苗雙麒 王闊 中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院

近年來，我國健康險步入了快速發(fā)展階段，2016年健康險原保費收入達4042.50億元，同比增幅高達67.71%，增速居所有險種首位。在健康險體量迅速擴大的同時，賠付率居高不下以及后續(xù)醫(yī)療成本難以控制成為各健康險經(jīng)營機構(gòu)亟需解決的問題。對發(fā)達國家健康產(chǎn)業(yè)成熟運作模式的研究表明，將健康管理和健康保險協(xié)同發(fā)展優(yōu)勢明顯，健康管理在降低健康保險賠付率、控制后續(xù)醫(yī)療成本及提升健康保險針對性展業(yè)成功率方面效果顯著，而健康保險又可以利用自己完善的銷售網(wǎng)絡(luò)和穩(wěn)定的市場為健康管理提供豐富的客戶資源。健康管理和健康保險協(xié)同發(fā)展可以幫助解決當(dāng)前健康保險和健康服務(wù)領(lǐng)域諸多難題，有利于構(gòu)建新的商業(yè)運營模式，打造涵蓋保險、健康管理與醫(yī)療服務(wù)的全產(chǎn)業(yè)鏈，幫助保險企業(yè)形成從保險銷售到健康管理的完整閉環(huán)。

一、“健康管理+保險業(yè)務(wù)”協(xié)同發(fā)展模式

出于成本控制和提高產(chǎn)品競爭力的需要，商業(yè)健康保險機構(gòu)有動機開展健康管理業(yè)務(wù)，總的來說，目前我國商業(yè)健康保險機構(gòu)開展健康管理主要有以下三種模式：外包模式、自建模式和共建模式。

(一)外包模式

這是目前我國保險公司采用最多的模式，在這種模式下，商業(yè)健康保險機構(gòu)通過與獨立的健康管理公司簽訂服務(wù)購買協(xié)議來向客戶提供所需的健康管理服務(wù)。對于剛處于業(yè)務(wù)擴張階段的保險公司而言，這種模式可以讓企業(yè)集中精力專注于健康保險的開發(fā)和銷售，而無須耗費精力來自營健康管理機構(gòu)。

(二)自建模式

由保險機構(gòu)直接投資設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)的模式稱為自建模式。保險公司通過“自建模式”可以延長企業(yè)經(jīng)營價值鏈，擴大企業(yè)業(yè)務(wù)范圍，同時可根據(jù)保險業(yè)務(wù)的需要針對性地提供健康管理等醫(yī)療服務(wù)，提升企業(yè)的運行效率和靈活性。但這種模式前期所需資金量較大，投資成本較高，投資回收期長，運營難度較大，適合于有充足資金支持和相關(guān)管理人才的大型保險機構(gòu)。

(三)共建模式

共建模式指的是商業(yè)健康保險機構(gòu)投資參股現(xiàn)有健康管理等醫(yī)療機構(gòu)，通過形成利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的利益共同體來開展合作。這種模式可以有效解決醫(yī)療過程中醫(yī)療成本過高的問題，緩解信息不對稱的問題，同時醫(yī)療機構(gòu)也可以獲得穩(wěn)定的客戶來源。

二、美國聯(lián)合健康業(yè)務(wù)協(xié)同模式分析

基于我國商業(yè)健康保險機構(gòu)開展健康管理的現(xiàn)狀，為探索更具優(yōu)勢的業(yè)務(wù)協(xié)同模式，本文在此引入美國聯(lián)合健康協(xié)同模式，以借鑒其自建模式下的成功經(jīng)驗。

美國聯(lián)合健康集團公司（以下簡稱“聯(lián)合健康”）成立于1974年，是一家多元化的醫(yī)療健康管理供應(yīng)商，在全美各州和超過50個國家及地區(qū)為不同領(lǐng)域的客戶提供全面的健康保護服務(wù)。經(jīng)過多年的發(fā)展，聯(lián)合健康已成為全美最大的健康管理公司，2017年，聯(lián)合健康位居世界五百強第13位，營業(yè)收入2011.59億美元，同比增長8.83%，實現(xiàn)盈利105.58億美元，同比增長50.46%。

(一) 經(jīng)營模式分析

通過自建模式建設(shè)多元化的全產(chǎn)業(yè)鏈，聯(lián)合健康在數(shù)據(jù)收集、產(chǎn)品建設(shè)、專業(yè)水準、醫(yī)療資源等方面處于市場領(lǐng)先地位，并有能力滿足大健康產(chǎn)業(yè)下客戶的不同需求。聯(lián)合健康在市場中保持競爭力的關(guān)鍵在于其兩大分工不同但完美結(jié)合的業(yè)務(wù)模塊：UnitedHealthcare和Optum（見圖1、圖2）。

UnitedHealthcare專注于健康醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，2017年營業(yè)收入達1632.57億美元，營業(yè)利潤為84.98億美元。根據(jù)其服務(wù)對象的不同又可具體劃分為四個部門：雇主及個人健康醫(yī)療保險業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare Employer&Individual）為全國性大型雇主、公共領(lǐng)域雇主、中小型雇主及個人提供商業(yè)健康保險；老年、殘障及退休健康醫(yī)療保險業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare Medicare&Retirement）專注于服務(wù)50歲及以上的人群；社區(qū)及州立健康醫(yī)療保險業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare Community&State）主要向低收入、低保障的人群提供保險服務(wù)；全球健康醫(yī)療保險業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare Global）主要為僑民和外派人員提供健康保險服務(wù)，利用全球資源為客戶提供全球醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)及醫(yī)療轉(zhuǎn)運服務(wù)。

Optum作為健康醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的延伸及補充，主要由OptumHealth、OptumInsight及OptumRX三家子公司組成，2017年營業(yè)收入為911.85億美元，營業(yè)利潤為67.11億美元。其中，健康管理公司（OptumHealth）專注于醫(yī)療保健服務(wù)、健康管理及健康醫(yī)療金融服務(wù)，主要服務(wù)于團體客戶，通過自建的醫(yī)療團隊和簽約其他醫(yī)療機構(gòu)為客戶提供包括保健、藥物供給、疾病管理、住院治療及病后康復(fù)的完整醫(yī)療周期的服務(wù)。Optum還通過全資子公司Optum銀行為客戶提供金融服務(wù)，為客戶獲得健康醫(yī)療服務(wù)提供資金支持。健康信息科技公司（OptumInsight）專注于數(shù)據(jù)收集分析、健康信息技術(shù)支持和醫(yī)療行業(yè)信息系統(tǒng)開發(fā)，主要服務(wù)于醫(yī)療行業(yè)，通過為客戶提供系統(tǒng)支持、數(shù)據(jù)分析及咨詢服務(wù)來幫助客戶提升醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)效率，并實現(xiàn)關(guān)鍵信息系統(tǒng)的現(xiàn)代化以適應(yīng)市場發(fā)展。藥品服務(wù)公司（OptumRX）通過整合醫(yī)生診斷數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)、配藥數(shù)據(jù)等各方關(guān)鍵數(shù)據(jù)進行藥品管理服務(wù)。OptumRX擁有著超過67000家藥品零售商和兩條郵政系統(tǒng)的藥品配送體系，通過信息共享系統(tǒng)實現(xiàn)了客戶、醫(yī)院、藥房和保險公司的有效互聯(lián)，在對從醫(yī)院獲得的處方進行分析后剔除不合理用藥并搜尋具有價格優(yōu)勢的藥品，然后通過藥品配送系統(tǒng)將藥品送至客戶，提升客戶的購藥體驗，降低客戶購藥費用，進而幫助保險公司控制醫(yī)療賠付成本，實現(xiàn)多方共贏。

?圖1 美國聯(lián)合健康業(yè)務(wù)構(gòu)成

(二)聯(lián)合健康自建模式優(yōu)勢分析

1.真正打通產(chǎn)業(yè)鏈條，提升企業(yè)經(jīng)營效率

聯(lián)合健康積極介入個體生命健康全周期中的每一個環(huán)節(jié)，將健康保險、健康維護及醫(yī)療服務(wù)等多個價值鏈進行串聯(lián)，UnitedHealthcare經(jīng)營醫(yī)療健康保險業(yè)務(wù)，Optum提供醫(yī)療健康服務(wù)，兩者相輔相成，協(xié)同發(fā)展，形成了一個獨特而完整的健康產(chǎn)業(yè)閉環(huán)，有助于實現(xiàn)健康產(chǎn)業(yè)鏈條內(nèi)各環(huán)節(jié)部門利益的統(tǒng)一，各環(huán)節(jié)部門在同一集團控制下的協(xié)同效率更高。

2.各環(huán)節(jié)主動管理，有效提升費控水平

通過自建模式打造全產(chǎn)業(yè)鏈對于保險公司控制成本、提升經(jīng)濟效益意義重大。通過集團內(nèi)的健康管理機構(gòu)，保險公司可以通過干涉客戶的健康保健方式來降低保險事故的發(fā)生概率；通過自營醫(yī)療機構(gòu)，保險公司可以介入客戶的醫(yī)療診斷過程，剔除不必要的醫(yī)療支出；通過集團內(nèi)的藥品管理服務(wù)公司，保險公司可以進一步介入客戶的醫(yī)療診療過程，提升費控水平。

3.布局逆周期行業(yè)，平抑經(jīng)濟波動影響

?圖2 美國聯(lián)合健康業(yè)務(wù)協(xié)同模式

在經(jīng)濟周期的波動過程中，金融行業(yè)的走勢表現(xiàn)出明顯的順周期性，因此，當(dāng)經(jīng)濟下行時，作為金融行業(yè)中重要的一環(huán)，保險業(yè)的發(fā)展也往往受到較大壓力。由于醫(yī)療衛(wèi)生市場上有著穩(wěn)定的需求，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不易受經(jīng)濟周期波動的影響，因此通過多元化布局可以有效抵御經(jīng)濟波動給企業(yè)帶來的不利影響。聯(lián)合健康通過多領(lǐng)域廣泛布局，形成了集健康保險、醫(yī)療健康服務(wù)、健康信息科技和藥品服務(wù)于一體的多元化經(jīng)營格局，在經(jīng)濟周期的波動中獲得穩(wěn)定的利潤增長點，平抑經(jīng)濟波動的影響。在2008年經(jīng)濟危機中，聯(lián)合健康營業(yè)收入仍增長7.63%，可見多元化綜合發(fā)展提升了聯(lián)合健康的抗風(fēng)險能力和整體競爭能力。聯(lián)合健康模式成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，本文引入PEST模型分析這一模式在我國市場的可行性。

三、美國聯(lián)合健康自建模式在我國市場的可行性分析

PEST模型通常應(yīng)用于企業(yè)集團戰(zhàn)略分析，通過對企業(yè)集團的四大類外部宏觀環(huán)境因素進行綜合分析，研究企業(yè)集團所面臨的狀況，預(yù)測未來的市場及行業(yè)變化趨勢，以此為企業(yè)集團做出戰(zhàn)略規(guī)劃。其中P代表政治（Politics），E代表經(jīng)濟（Economy），S代表社會（Society），T代表技術(shù)（Technology）。在介紹

(一)政治環(huán)境：監(jiān)管政策導(dǎo)向鼓勵健康險與健康管理相結(jié)合

1995年《保險法》規(guī)定，“保險公司不得兼營保險法及其他法律、行政法規(guī)規(guī)定以外的業(yè)務(wù)”，而2009年修訂后的《保險法》將這一條更改為“保險公司應(yīng)當(dāng)在國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)依法批準的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)從事保險經(jīng)營活動”，實質(zhì)上放寬了對保險公司業(yè)務(wù)經(jīng)營的限制，為保險公司設(shè)立保險業(yè)以外的企業(yè)預(yù)留了空間。近幾年來有關(guān)部門相繼出臺《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》《健康中國2030規(guī)劃綱要》《健康保險管理辦法》等政策，明確鼓勵健康保險與健康管理相結(jié)合。這一切都為保險公司通過自建模式實現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同發(fā)展奠定了法律基礎(chǔ)。

(二)經(jīng)濟環(huán)境：保險公司客戶資源穩(wěn)定，健康管理市場前景好

國內(nèi)大中型保險公司大多通過開展保險業(yè)務(wù)積累了龐大而穩(wěn)定的客戶資源，這將為其拓展健康管理市場提供穩(wěn)定的客戶基礎(chǔ)。近年來我國健康產(chǎn)業(yè)一直保持高速增長態(tài)勢，增速始終超過19%（見圖3），目前境內(nèi)各類健康管理企業(yè)已超過一萬家，行業(yè)競爭激烈。同時，我國國民健康意識不斷增強，醫(yī)療衛(wèi)生支出高速增長（見圖4），從與發(fā)達國家的對比來看未來仍有很大增長空間（見圖5）。在我國GDP保持高速增長的同時，居民人均可支配收入的快速增長、居民消費水平的提升將帶動健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。總的來看，我國健康管理產(chǎn)業(yè)未來發(fā)展態(tài)勢良好，市場潛力極大。

(三)社會環(huán)境：人口老齡化與慢性病高發(fā)態(tài)勢促進國民健康意識提升

我國人口老齡化趨勢明顯（見圖6），2017年，65歲及以上人口占總?cè)丝诒戎剡_11.4%，預(yù)計到2030年我國老齡人口將首次超過少年人口。同時，隨著國民生活環(huán)境和生活方式的不斷變化，國民疾病發(fā)病模式也發(fā)生了變化，慢性病呈高發(fā)態(tài)勢，成為威脅國民健康的主要疾病，2016年我國近三億人被診斷為慢性病。人口老齡化趨勢與慢性病高發(fā)態(tài)勢使得我國國民更注重健康保健。與此同時，我國國民的保險意識也在不斷增強，年保費收入高速增長，健康險保費收入增速尤為顯著（見圖7）。國民對所接觸到的健康相關(guān)產(chǎn)品的品質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量都提出了更高的要求，健康險公司的客戶開始不滿足于僅提供醫(yī)療費用補償?shù)膫鹘y(tǒng)健康保險服務(wù)，而希望通過購買健康保險來利用保險機構(gòu)搭建的健康服務(wù)平臺獲得更多更好的諸如預(yù)防保健、健康維護等增值服務(wù)。

(四)技術(shù)環(huán)境：醫(yī)療、健康險數(shù)據(jù)已成規(guī)模，保險行業(yè)不斷融入新科技

國內(nèi)一些大中型保險公司通過長期以來開展健康險業(yè)務(wù)，已經(jīng)積累了足夠規(guī)模的健康險承保和賠付數(shù)據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)方面可以提供與健康相關(guān)的大數(shù)據(jù)支持。針對不同患病風(fēng)險的客戶，通過分析其健康數(shù)據(jù)進行差異化定價在技術(shù)上已經(jīng)成為可能。

此外，近年來保險行業(yè)不斷融入新科技。當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)巨頭紛紛涉足保險行業(yè)，通過自己所擅長的大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能、機器學(xué)習(xí)等各種技術(shù)手段深入分析客戶數(shù)據(jù)，通過對客戶的保險需求進行精準分析，從而實現(xiàn)精準營銷和產(chǎn)品的精準投放。保險公司可以將這種先進技術(shù)應(yīng)用于“健康管理+保險業(yè)務(wù)”協(xié)同模式中，通過新科技實現(xiàn)醫(yī)療、承保、理賠數(shù)據(jù)的積累、共享和綜合分析，利用區(qū)塊鏈等新科技組建一個數(shù)據(jù)高度共享的全產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)。

綜上，通過運用PEST分析方法對政治、經(jīng)濟、社會、技術(shù)四個外部宏觀環(huán)境因素進行分析，得出聯(lián)合健康自建模式在我國市場具有可行性。

四、我國保險公司采取自建模式所面臨的問題及建議

我國商業(yè)健康保險經(jīng)營機構(gòu)大多采用外包模式為客戶提供健康管理服務(wù)，但通過對聯(lián)合健康自建協(xié)同模式進行分析可得，其在控制醫(yī)療風(fēng)險、緩解客戶就醫(yī)過程中的信息不對稱問題、有效降低醫(yī)療成本等方面更具優(yōu)勢。本文在分析我國保險公司采用自建模式實現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同的主要困難的基礎(chǔ)上，提出幾點可行性建議：

(一)國家對采用自建模式的保險企業(yè)提供政策支持

保險公司通過自建模式開展業(yè)務(wù)協(xié)同不僅對企業(yè)發(fā)展有著積極的作用，同時保險公司形成完整健康產(chǎn)業(yè)鏈可提高企業(yè)服務(wù)水平，提升國民健康產(chǎn)品消費體驗，其社會經(jīng)濟效益明顯。但從目前我國健康保險公司經(jīng)營情況來看，其盈利能力明顯不足，雖然國家法律放開了對保險企業(yè)經(jīng)營其他業(yè)務(wù)的限制，但大多數(shù)保險企業(yè)尚無充足資本通過自建模式實現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同發(fā)展。基于自建模式對社會經(jīng)濟效應(yīng)的積極影響，政府可以提供諸如稅收減免、鼓勵商業(yè)銀行為開展自建模式的企業(yè)提供資金等政策支持。同時政府可以開放途徑，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與到政府公共社會保障項目當(dāng)中。

?圖3 我國健康管理產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值及增速

?圖4 我國醫(yī)療衛(wèi)生支出變動情況

?圖5 主要國家醫(yī)療衛(wèi)生支出情況對比圖

?圖6 我國人口老齡化情況

?圖7 我國健康保險保費收入及增速

(二)吸收國內(nèi)外先進建設(shè)經(jīng)驗，更新發(fā)展理念

我國2001年才成立了第一家健康管理公司，相比最先提出健康管理概念的美國晚了近四十年，而健康保險與健康管理協(xié)同發(fā)展的模式起步則更晚，目前發(fā)展尤為滯后。放眼全國健康管理和健康保險領(lǐng)域，健康管理大多僅涉及健康體檢，沒有充分體現(xiàn)出貫穿個人生命健康全周期的健康管理理念，真正打通健康保險和健康管理形成完整全產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)并實現(xiàn)盈利的企業(yè)寥寥無幾。因此，國內(nèi)保險行業(yè)在跨行業(yè)業(yè)務(wù)協(xié)同、產(chǎn)品設(shè)計、服務(wù)水平等方面發(fā)展空間巨大，應(yīng)積極借鑒國外先進企業(yè)的成熟運作模式，吸引領(lǐng)先企業(yè)中的人才，通過模式借鑒、人才引進等措施來獲取先進發(fā)展理念和管理經(jīng)驗，幫助行業(yè)少走彎路、迅速成長。

(三)政府主導(dǎo)加強健康管理人才培養(yǎng)

我國職業(yè)健康管理師供給市場存在巨大缺口，人才的匱乏制約著整個大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。從健康保險公司內(nèi)部來看，相關(guān)從業(yè)人員對健康管理的了解程度不夠，缺乏有效的培訓(xùn)機制，無法實現(xiàn)健康保險與健康管理的有機結(jié)合。基于此問題，政府應(yīng)明確專業(yè)人才級別劃分，可以考慮在健康管理領(lǐng)域引入職稱制，通過級別劃分來體現(xiàn)專業(yè)水平，從而給企業(yè)聘用、客戶選擇服務(wù)人員提供依據(jù)，也可以提升從業(yè)人員自身的積極性；此外，當(dāng)前健康管理行業(yè)專業(yè)人員培訓(xùn)質(zhì)量良莠不齊，本文建議在政府主導(dǎo)下建立一套統(tǒng)一的人才培養(yǎng)方案，以實現(xiàn)系統(tǒng)培養(yǎng)人才的需要，同時保證培訓(xùn)的質(zhì)量。

(四)推動健康產(chǎn)品差異化，滿足大眾健康管理需求

目前我國健康管理產(chǎn)品的品種單一、差異化程度低，無法滿足不同客戶的不同需求，可以實現(xiàn)個性化定制的好的產(chǎn)品由于成本等問題其價格往往超出了普通民眾的承受能力。據(jù)瑞士再保險預(yù)測，到2020年，我國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的市場缺口將超過700億美元。基于我國健康管理產(chǎn)品的供求失衡狀況，健康保險公司應(yīng)該積極尋求健康管理產(chǎn)品創(chuàng)新，追求產(chǎn)品差異化的同時，創(chuàng)造適合普通民眾消費的健康管理產(chǎn)品，真正做到打通健康保險和健康管理的壁壘，從而形成完整的全產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)，為國民提供貫穿個人生命健康全周期的健康管理全套服務(wù)。

(五)政府推動實現(xiàn)醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)統(tǒng)一化

自建模式下實行業(yè)務(wù)協(xié)同的一大挑戰(zhàn)就是行業(yè)間數(shù)據(jù)共享問題。但目前國內(nèi)各個醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)療數(shù)據(jù)記錄無統(tǒng)一標(biāo)準，醫(yī)療機構(gòu)間的信息化系統(tǒng)呈現(xiàn)區(qū)域割裂、散點化的局面，存在著“信息孤島”的問題，醫(yī)療健康體系內(nèi)尚未形成一個完整的健康數(shù)據(jù)信息庫，使得健康管理過程未能充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢。此外，從長遠來看，為了保證健康管理市場的公平有效競爭和健康服務(wù)水平的標(biāo)準化，更需要在國內(nèi)形成統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)記錄。因此本文建議，由政府部門出面，推動在醫(yī)療機構(gòu)間建立統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)記錄。