梁豐，李厥寶，霍文璟，王尊，程瑞動，張大威，葉祥明

1.浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州市310014；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京市210029

腦卒中已成為我國民眾，尤其是老年人的致殘首要因素[1]，常引起不同程度運動功能障礙[2]。平衡和步行功能障礙是腦卒中患者最普遍的功能障礙，是阻礙患者回歸家庭和社會的關(guān)鍵問題。老年腦卒中患者在腦卒中群體中占比最大，加上肢體代償能力、康復的主觀愿望以及認知功能等較年輕人差，使老年腦卒中患者平衡和步行能力康復更難[3]。

普拉提運動強調(diào)核心控制以及運動與呼吸的配合，已被認為是理想的康復治療項目[4]。普拉提運動可以有效改善老年人下肢運動功能[5]。本研究觀察普拉提運動對老年腦卒中患者平衡功能、步行能力和下肢功能的康復作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月至2017年12月浙江省人民醫(yī)院老年腦卒中患者，符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的診斷標準[6]，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實。

納入標準：①年齡65～75歲；②首次發(fā)病，單側(cè)病灶；③病情及生命體征平穩(wěn)；④病程≥3個月；⑤認知功能基本正常，可以理解動作，配合指令；⑥運動功能滿足完成本試驗中普拉提訓練動作；⑦對研究知情同意，并簽署知情同意書，合作性強。

排除標準：①伴其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如震顫、不自主運動、帕金森病等，以及前庭或小腦功能障礙；②伴嚴重心、肝、腎功能不全；③伴其他影響平衡及步行的肌肉骨關(guān)節(jié)疾患，如骨折、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱外傷等；④嚴重的認知功能障礙、精神障礙等。

剔除標準：①依從性差、發(fā)生不良事件、發(fā)生并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受試驗；②采用其他治療方法，特別是用對試驗結(jié)果影響較大的治療方法；③自然脫落或死亡；④最終資料不全，無法判定療效。

共納入患者60例。將患者編號，在隨機數(shù)字表中任意行任意列順序抄寫60個隨機數(shù)字，與患者編號對應，將隨機數(shù)字按照大小編寫秩次，秩次1～30為對照組，秩次31～60為普拉提組。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

本研究已經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組均根據(jù)病情進行控制血壓、血糖、血脂及營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)藥物治療。采用常規(guī)偏癱康復訓練，包括運動療法、平衡訓練、步行訓練、作業(yè)療法以及相應神經(jīng)發(fā)育學療法。康復訓練每次40 min，每周6次，共10周。

普拉提組另加普拉提運動訓練。遴選難度適宜的普拉提運動方案。

1.2.1 墊上運動

1.2.1.1 抬膝

患者仰臥位，雙腿分開與髖部同寬，雙手掌交疊枕在腦后，腰部自然彎曲離地。呼氣，將患腿慢慢抬起，膝往胸口收，保持骨盆穩(wěn)定。待膝關(guān)節(jié)成90°，吸氣，保持姿勢5～10 s，呼氣還原。重復進行8～10次。

1.2.1.2 骨盆卷動

患者仰臥位，骨盆正中，雙腿彎曲，雙腳分開平行踏在墊上，雙手掌交疊枕在腦后。下頜稍內(nèi)收，后頸部伸展。吸氣，腹部用力收縮，雙腳下壓，使骨盆向上卷起，臀、腰、背部陸續(xù)離地。呼氣，慢慢還原。重復進行8～10次。

1.2.1.3 脊椎旋轉(zhuǎn)

患者仰臥位，雙腿屈膝并攏，雙臂伸展放于體側(cè)，掌心向下。先吸氣然后呼氣，同時頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，雙膝、雙腳并攏轉(zhuǎn)向另一側(cè)貼近地面，肩胛骨不要離開地面，保持脊椎正直；吸氣還原。左右各1次為1組，重復4～5組。

1.2.2 波速球訓練

進行難度逐漸增加的波速球訓練。先行波速球上站立訓練，再進行波速球上弓步訓練，最后進行波速球上踩踏和球面踏步訓練，4組動作每組12 min，組間休息2～3 min。根據(jù)患者運動能力，站立、踩踏等動作可選擇在平衡杠內(nèi)完成。

以上普拉提訓練每周6次，共10周。

普拉提訓練過程中，治療師位于患者偏癱側(cè)，確保安全并提供訓練指導，必要時予以輔助，并糾正異常運動模式，確?；颊呔馨踩?、正確地完成訓練。

1.3 評定方法

訓練前、訓練5周后和訓練10周后，由同一康復醫(yī)師在對分組情況不知情下，分別采用以下方法進行評定。

1.3.1 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)

包括站起、坐下、獨立站立等14個評分項目，總分56分，評分越高平衡功能越好。

1.3.2 10米最大步行速度(10-metre Maximum Walking Speed,MWS)

測定患者徒步或借助手杖走完10 m長步道的最大速度，測3次，取最快一次數(shù)值。

1.3.3 計時起立-行走測試(Timed'Up and Go'Test,TUGT)

記錄患者由坐位獨立站起，行走3 m，轉(zhuǎn)身返回，再轉(zhuǎn)身坐下的時間。從脊柱離開椅子靠背開始秒表計時，到返回同一位置坐下結(jié)束。測3次，兩次間休息1～2 min，取平均值。

1.3.4 Fugl-Meyer評定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity,FMA-LE)

參照Fugl-Meyer評定臨床實踐及研究的標準化訓練程序進行[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用M(QL,QU)表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

訓練前，兩組間BBS評分、MWS、TUGT時間和FMA-LE評分均無顯著性差異(P＞0.05)。訓練5周后，兩組BBS評分、MWS、TUGT時間和FMA-LE評分與治療前比略有改善，但無顯著性差異(P＞0.05)，普拉提組各指標略優(yōu)于對照組，但無顯著性差異(P＞0.05)。

訓練10周后，兩組BBS評分、MWS、TUGT時間和FMA-LE評分均較治療前改善(P＜0.05)，且普拉提組各指標改善均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

見表2～表5。

表2 治療前和治療5周后兩組BBS評分比較

表3 治療前和治療5周后兩組MWS比較(m/min)

表4 治療前和治療5周后兩組TUGT時間比較(s)

表5 治療前和治療5周后兩組FMA-LE評分比較

3 討論

老年腦卒中患者平衡與步行功能障礙是康復難點，本研究將普拉提運動應用于老年腦卒中患者康復?？紤]到年齡對運動安全性及配合度的影響，本研究選取75歲以下的老年患者。研究發(fā)現(xiàn)，10周普拉提訓練后，老年腦卒中患者的平衡、步行及下肢功能就得到提高，療效優(yōu)于常規(guī)康復訓練；但訓練5周時效果還不明顯。這說明普拉提訓練要達到一定時間才可收效。

約75%腦卒中患者會遺留平衡功能障礙[8]，是阻礙老年腦卒中患者康復的重要問題。腦卒中患者平衡功能障礙主要由運動或感覺通路受損，導致肌張力和肌力異常及運動控制障礙[9]等引起。平衡功能受損會顯著增加老年腦卒中患者的跌倒風險，并直接影響患者的移動能力[10-12]，導致患者生活依賴，嚴重影響患者生活質(zhì)量。本研究顯示，普拉提運動可明顯改善老年腦卒中患者的平衡功能，與Shea等[13]的結(jié)果一致。

普拉提改善老年腦卒中患者平衡功能的機制可能主要有兩點：普拉提運動可以加強軀干深層及腰腹臀部肌肉力量，改善機體核心穩(wěn)定性和控制能力；普拉提運動能提高患者柔韌性和協(xié)調(diào)能力。核心肌群對平衡的維持至關(guān)重要[14]，而腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，患側(cè)肌力，尤其是軀體前屈肌力下降明顯，核心肌群功能下降，導致平衡障礙。普拉提運動的中心是通過增加核心部位(腰椎-骨盆-髖系統(tǒng)和軀干)訓練，強化核心肌群力量[15]，從而增加患者核心肌力和核心穩(wěn)定性，提高平衡功能。另外，普拉提是一種舒緩全身肌肉，提高人體整體控制能力的運動，既注重人體運動能力的恢復和鍛煉，又關(guān)注呼吸與動作協(xié)調(diào)，強調(diào)身心和諧統(tǒng)一[16]。因此普拉提可以顯著改善老年腦卒中患者運動控制力和協(xié)調(diào)柔韌性[17]，使其平衡能力得到改善。

步行功能是決定腦卒中患者生活自理和重返社會的重要因素。腦卒中患者步行功能除與平衡功能有關(guān)外，還與心肺功能和偏癱側(cè)下肢力量相關(guān)[18]。MWS是評價步行速度的敏感指標。本研究顯示，普拉提運動可明顯提高老年腦卒中患者的步行速度。但有研究顯示，普拉提運動并不能改善腦癱患者的步行速度[19]，與本試驗結(jié)論不同，可能與試驗的對象和普拉提運動的介入時間及運動方式不同有關(guān)。步速可客觀反映腦卒中患者的步行能力，步速的提高主要與患者下肢肌力及負重能力改善相關(guān)[20]。普拉提運動改善腦卒中患者步行速度的機制，可能是強化患者健側(cè)及患側(cè)下肢的肌力及負重能力[13]，從而改善患者的步行功能。

本研究選擇的普拉提運動均是規(guī)律、長時間、涉及全身大肌群的運動，可提高患者心肺耐力[21]，從而增加患者的步行距離和轉(zhuǎn)移距離，提高其步行功能。波速球上訓練能增加下肢肌力和負重能力，改善本體感覺輸入，降低肌張力，抑制異常伸展模式，促進伸肌與屈肌協(xié)調(diào)[13]，從而促進下肢步行功能的恢復。

本研究還發(fā)現(xiàn)，普拉提訓練可以明顯改善老年腦卒中患者下肢功能。FMA可以有效評定腦卒中患者運動功能[22-23]。核心肌群穩(wěn)定性、下肢肌力以整體協(xié)調(diào)能力的改善，可能是普拉提運動改善老年腦卒中患者下肢運動功能的機制之一。腦卒中患者運動分離程度越高，F(xiàn)MA評分也越高[24]。普拉提運動，尤其是墊上運動針對膝和骨盆分別訓練，以及普拉提運動對異常運動模式的抑制作用[13]，可能促進老年腦卒中患者下肢分離運動，從而改善下肢功能。Bian等[25]研究發(fā)現(xiàn)，普拉提運動可以引起整個腦區(qū)α波顯著增加，影響特定腦區(qū)功能，促進腦功能重塑和重組。而腦功能重塑和重組是腦卒中患者肢體功能恢復的基礎(chǔ)，普拉提運動改善老年腦卒中患者下肢功能的機制可能還與其促進患者腦神經(jīng)功能重塑有關(guān)。

綜上所述，普拉提運動可以明顯改善老年腦卒中患者平衡功能、步行能力及下肢功能，為老年腦卒中患者平衡功能及步行能力康復提供了一種新方法。但本研究樣本量少，評估方法簡單。今后將擴大樣本量，增加不同年齡段患者對比。評定方面，可加入平衡儀、肌電圖等更現(xiàn)代化的評估方法，并增加評定次數(shù)，進一步明確普拉提運動對腦卒中偏癱患者平衡功能、步行能力及下肢功能的影響機制。另外，今后還應在試驗組和對照組總訓練時間相同的情況下，進一步研究普拉提運動對老年腦卒中患者的康復特點，以便制定更個體化的康復方案。