羅日順 戴 鵬 張 平 周巧敏 金 健 蔡林波*

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，腫瘤的放射治療已經(jīng)進入“精確定位、精確計劃、精確照射”的三精時代[1-2]。體位固定貫穿放射治療始末， 也是最基本的環(huán)節(jié)，治療期間需要多次擺位，其準(zhǔn)確性和重復(fù)性直接影響到治療的擺位誤差，以及治療效果的優(yōu)劣[3-4]。

由于頭部結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，腫瘤往往臨近重要的正常器官(如腦干、視神經(jīng)、視交叉等)，如何保證給予腫瘤區(qū)域足夠且精確的治療劑量，并降低周圍正常組織和器官的受照劑量成為治療成功的關(guān)鍵。臨床研究發(fā)現(xiàn)，3%～5%的劑量誤差就有可能使原發(fā)灶失控或并發(fā)癥增加，因此體位固定技術(shù)對于保證擺位精度尤顯重要[5-6]。本研究將對顱內(nèi)腫瘤放射治療的固定效果進行回顧性分析，比較3種固定技術(shù)的精確性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

隨機抽取2015年5月至2017年5月廣東三九腦科醫(yī)院94例經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)證實的行放射治療的顱內(nèi)腫瘤患者，其中男性51例，女性43例，年齡3～80歲，中位年齡為35.5歲。94例患者按照體位固定技術(shù)的不同將其分為三組:采用頭頸肩板+真空袋+頭頸肩熱塑膜固定的患者為頭頸肩組(34例)[7-9]；采用Brainlab頭架+熱塑頭膜固定的患者為無鼻托組(30例)；采用Brainlab頭架+鼻托+熱塑頭膜固定的患者為鼻托組(30例)。三組患者在年齡、性別等方面相比無差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器設(shè)備

大孔徑模擬定位CT(德國西門子公司)，Eclipse TPS 11.0、Varian Unique直線加速器(美國瓦里安公司)，一體式頭架、頭枕(德國博醫(yī)來公司)，頭頸肩板、頭頸肩熱塑膜及熱塑頭模(廣州科萊瑞迪公司)，真空袋，LAP激光系統(tǒng)，數(shù)字電熱恒溫水箱(如圖1所示)。

圖1 體位固定裝置示圖

1.3 定位方法

制膜前對患者進行宣教，囑自然放松，保持固定體位。

(1)頭頸肩組。①將真空墊放氣均勻平抹，對齊置于頭頸肩定位板上；②患者脫掉上衣仰臥正躺于真空墊，雙手自然置于體側(cè)，塑形真空墊；③將頭頸肩膜放置水溫為65～70 ℃的數(shù)字電熱恒溫水箱中2～3 min，待透明軟化后取出，迅速將膜覆于患者頭頸部，均勻拉伸并固定于定位板上，輕微按壓面膜表面，塑形患者額、鼻、外耳孔等體表標(biāo)記，等待30 min冷卻成型；④貼標(biāo)簽并注明患者姓名和定位日期。

(2)無鼻托組。①患者平躺，頭部置于Brainlab頭架專用枕上，調(diào)整位置使其舒適并保持身體在一條線上；②囑患者坐起并不再挪動位置，取出提前浸泡熱水浴的底膜，對齊兩側(cè)板孔并覆蓋在頭枕上，在膜上放置一層塑料薄膜后讓患者平躺，將其頭部擺正后覆蓋中間膜，兩邊卡孔對齊固定，取出第三塊膜均勻拉伸一定寬度后放置患者頭面部，將三層膜的邊條用卡扣固定，按壓面膜表面， 塑形患者額、鼻、外耳孔等體表標(biāo)記，待30 min后自然冷卻成型[10]。

(3)鼻托組。制作方法同無鼻托組，唯一不同的是在中間膜放置好后，將透明軟化的顆粒塑成倒“T”字型放置于鼻翼端至兩側(cè)眉弓連線中間區(qū)域，使其與鼻部適型。

1.4 定位圖像采集

面膜制作好后，安排患者至模擬定位CT室掃描。設(shè)置各項掃描參數(shù)，掃描和重建層厚為2 mm，掃描方式為平掃，掃描范圍為顱頂至第二頸椎；CT掃描圖像傳輸至Varian Eclipse TPS 11.0計劃系統(tǒng)，由醫(yī)生勾畫靶區(qū)和危及器官，物理師制做放射治療計劃，最后將患者治療計劃及數(shù)字重建圖像(digitally reconstructed radiograph，DRR)傳輸至Varian Unique直線加速器。

1.5 治療驗證

(1)治療擺位。核對患者資料，按照患者定位時所用的底板和面膜固定患者于治療床上，按CT定位時確定的“十”字線擺位，依據(jù)計劃給出的移床值正確復(fù)位至治療中心。標(biāo)記好新的治療“十”字中心，供每次治療擺位時使用。

(2)拍片驗證。采用直線加速器自帶的電子射野影像系統(tǒng)(electronic portal imaging device，EPID)拍攝0°野和90°野驗證片，范圍匹配為整個頭顱到第二頸椎，通過骨性匹配方式和2D/2D模式自動獲取驗證片與DRR圖的誤差，得到腹背方向(VRT)、頭腳方向(LNG)及左右方向(LAT)的誤差值，由醫(yī)生確認(rèn)匹配結(jié)果，主要以顱骨、硬腭、鼻中隔、眼眶等骨性解剖結(jié)構(gòu)為參照，誤差在允許范圍內(nèi)(≤2 mm)方可給予治療。

表1 三組各方向誤差分布情況[%(例)]

1.6 數(shù)據(jù)收集

從Eclipse11.0(VARIAN 美國)計劃系統(tǒng)中調(diào)取患者的首次治療驗證片，通過骨性配準(zhǔn)自動匹配獲取驗證片與DRR圖的誤差值，得到VRT、LNG及LAT的誤差值共94例282個。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析；數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布時，采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各方向誤差分布情況

每組在各方向誤差分布情況顯示，無鼻托組在LAT方向上誤差均≤1 mm，優(yōu)于其他兩組；三組所有的誤差中95%的誤差值≤2 mm和5%的誤差≥3 mm，見表1，如圖2所示。

表2 三組各方向誤差比較(±s，cm)

表2 三組各方向誤差比較(±s，cm)

注：表中VRT為腹背方向、LNG為頭腳方向、LAT為左右方向；a為頭頸肩組與無鼻托組比較P=0.000；b為鼻托組與無鼻托組比較P=0.033；c為鼻托組與頭頸肩組比較P=0.140。

組別 例數(shù) VRT LNG LAT無鼻托組 30 0.06±0.08 0.08±0.10 0.03±0.05頭頸肩組 34 0.07±0.09 0.11±0.12 0.10±0.09a鼻托組 30 0.07±0.08 0.12±0.10 0.07±0.07bc F值 0.267 0.966 6.968 P值 0.477 0.329 0.002

圖2 三組誤差程度分布情況餅狀圖

2.2 組間比較結(jié)果

結(jié)果顯示，3組間在VRT和LNG方向上的誤差無明顯差異(F=0.267，F(xiàn)=0.966；P＞0.05)；在LAT方向上無鼻托組誤差小于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.968，P＜0.05)，其中鼻托組誤差相較頭頸肩組有減小的趨勢，但尚無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

3 討論

擺位誤差由多種因素造成，包括系統(tǒng)誤差和隨機誤差。體位固定方式是其中重要的影響因素之一，本研究采用EPID對患者放射治療前擺位誤差進行校正。

EPID是一種二維放射治療影像引導(dǎo)技術(shù)，可以獲得射野圖像，空間和組織分辨力均較好，可在線矯正、驗證射野的大小、形狀、位置和患者的擺位，有效減少因擺位對放射治療帶來的誤差，提高放射治療的精確度[11]；同時具有操作簡便、快速及經(jīng)濟的優(yōu)勢。唯一不足是精度只能達到毫米級。

有關(guān)文獻報道，在頭頸部腫瘤平移擺位誤差研究中，自動配準(zhǔn)(骨性配準(zhǔn)和灰度值配準(zhǔn))與手動配準(zhǔn)3種配準(zhǔn)方式下差異無統(tǒng)計學(xué)意義，旋轉(zhuǎn)對靶區(qū)劑量改變很小，可以忽略，由此造成的影響也很小[12-13]。因此，本研究未討論旋轉(zhuǎn)誤差，只比較三種固定技術(shù)在3個方向上的平移誤差，所有匹配誤差值均在0度床角下自動匹配所得，其結(jié)果顯示，所有方向中有95%的誤差值≤2 mm，這與一些關(guān)于頭頸部腫瘤的放療擺位誤差研究的文獻報道基本吻合，表明本研究中3種固定技術(shù)都起到了良好的固定效果[14-15]。然而，仍有5%的誤差值達到3～4 mm，分析原因可能為:①制模時均通過肉眼判斷患者體位是否在一直線上，由此可能個別患者是在被動體位下完成的；②膜的冷卻塑形時間為30 min，而有報道稱個別熱朔膜在24 h內(nèi)還會有一定程度收縮，若情況允許，建議CT定位在面膜制作24 h后進行[16]；③不同技術(shù)員在標(biāo)記“+”線時粗細、筆直程度與激光“+”線重合的判斷存在個體差異，因此可能引起個別方向出現(xiàn)較大誤差；④本科室所用的標(biāo)準(zhǔn)頭枕只有一個規(guī)格，但不同患者之間存在體格差異，因而造成舒適性有所降低，增加患者不自主移動的機率；⑤患者自身心理因素，部分患者制模和擺位時過度緊張引起肌肉收縮僵硬等造成身體不協(xié)調(diào)；⑥部分女性患者留有長發(fā)，這可能會引起頭發(fā)盤起時不均勻造成重復(fù)性不好的原因[17]。

本研究組間比較分析顯示，無鼻托組在LAT上固定效果優(yōu)于頭頸肩組，可能原因為:①頭頸肩組所使用的真空墊存在漏氣的風(fēng)險[18]；②個別真空墊在塑形過程中抽氣不夠，導(dǎo)致患者再次躺下變形；③頭頸肩組所用的頭頸肩膜為單層，而無鼻托組所用的頭膜為三層，固定更穩(wěn)固；④無鼻托組所用底板為Brainlab頭架，該定位架為一體式長板，中間無需加真空墊，固定患者體位成一直線更具優(yōu)勢[19]。鼻托組同樣運用Brainlab板固定，然而增加鼻托并未比無鼻托組具有更好的固定效果，分析原因，可能制作的鼻托厚度較大，30 min不足以使其完全冷卻成型，存在變形可能，造成擺位時舒適性和重復(fù)性下降。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)擺位誤差超出允許范圍時，一定要查找并分析原因，如在治療過程發(fā)現(xiàn)膜體變形，患者體重明顯變化時，經(jīng)影像驗證誤差超出臨床可接受范圍，需重新制膜、定位及設(shè)計計劃，以保證治療的精確性。

4 結(jié)語

隨著“三精”時代的到來和放射治療技術(shù)不斷發(fā)展，應(yīng)不斷地提高體位固定技術(shù)，將擺位誤差的影響降至最低。本研究顯示，3種體位固定技術(shù)均可達到臨床要求的固定效果，其中Brainlab頭架+熱塑頭膜固定技術(shù)效果最佳，臨床上對治療精度有嚴(yán)格要求的推薦使用。本研究將進一步探討鼻托的不同厚度及冷卻時間對擺位誤差的影響，探索更佳的固定技術(shù)。