王 英 龔 珂

眼眶淋巴瘤是最常見的眼眶惡性腫瘤之一，多為原發(fā)性發(fā)病。眼眶淋巴瘤亦是一種非霍奇金淋巴瘤淋巴結(jié)外病變，好發(fā)于老年男性[1-2]。眼眶淋巴瘤的種類較多，其常見類型有黏膜相關(guān)性淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤、泡性淋巴瘤等，盡管其類型分類復(fù)雜，但病變位置多位于淚腺區(qū)。由于腫瘤組織呈浸潤增生，其病變多累及眼外肌，嚴(yán)重的患者眼結(jié)膜亦可受到影響，表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)受限、視力下降或模糊等異常。淋巴浸潤炎性假瘤、反應(yīng)性淋巴組織增生等良性增生亦能引起相似癥狀，從癥狀上往往無法與之鑒別，故臨床多借助影像學(xué)檢查[3-4]。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是最有效的影像學(xué)診斷方式之一，隨著核磁顯像技術(shù)的不斷成熟，在常規(guī)MRI平掃和增強(qiáng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)能更有效地掃查病灶信息[5-7]。但目前關(guān)于最新MRI診斷技術(shù)在眼眶原發(fā)性淋巴瘤中診斷價(jià)值的研究報(bào)道尚少，且需臨床數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。為此，本研究通過回顧性分析眼眶原發(fā)性淋巴瘤與良性增生患者的MRI影像學(xué)資料，分析MRI診斷眼眶原發(fā)性淋巴瘤的敏感度和特異度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安市第四醫(yī)院2015年1月至2017年7月期間收治的49例眼眶增生性疾病患者，按照臨床治療后隨訪或手術(shù)組織病理檢查診斷結(jié)果將其分為觀察組(27例)和對照組(22例)。觀察組為原發(fā)性淋巴瘤，其中男性17例，女性10例；年齡48～80歲，平均年齡(63.05±12.47)歲。對照組為良性增生，其中男性14例，女性8例；年齡28～76歲，平均年齡(51.19±8.38)歲。兩組患者在性別構(gòu)成比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者知情同意。

1.2 儀器設(shè)備

選用Signa HDxt 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀(美國GE)，選用8通道頭線圈，梯度場強(qiáng)45 mT/m，最大切換率200 mT/(m·s)。

1.3 掃描方法

采用FSE序列平掃:軸面T1加權(quán)成像(T1weighted imaging，T1WI)(TR/TE=600 ms/10 ms)，并通過周期旋轉(zhuǎn)重疊平行線伴增強(qiáng)重建快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)，結(jié)合脂肪抑制序列軸面T2WI(TR/TE=4700 ms/79 ms)、冠狀面T2WI(TR/TE=3500 ms/79 ms)。增強(qiáng)掃描選用靜注0.1 mmol/kg，4 ml/s的對比劑釓-二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)，以平掃相同參數(shù)再次掃描。

DWI選用軸位單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像(spin echo echo planar imaging，SE-EPI)序列，掃描參數(shù):TR/TE=4000 ms/85 ms，視野(field of vision，F(xiàn)OV)200 mm×200 mm，掃描矩陣384×384，激勵(lì)次數(shù)=6，層厚/層間距=4.0 mm/0 mm，層數(shù)=10，擴(kuò)散敏感系數(shù)b=0 s/mm2和800 s/mm2。以同側(cè)眼外肌為標(biāo)準(zhǔn)，判斷T1WI、T2WI及DWI信號強(qiáng)度，T2WI流空現(xiàn)象；對病灶定位，觀察其位置及邊界，并分為內(nèi)上、內(nèi)下、外上及外下4個(gè)象限，對病灶累及象限計(jì)數(shù)。所有圖像均使用FUNCTOOL工具作為測量工具，并由2名副主任醫(yī)師職稱以上影像科醫(yī)師共同對圖像進(jìn)行處理，并測算表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值、對比信號強(qiáng)度比值(contrast enhancement ratio，CER)值，以及確定腫塊性質(zhì)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)MRI影像下兩組患者病變部位增生位置、邊界情況以及累及范圍情況。

(2)T1WI、T2WI以及DWI信號強(qiáng)度及流空效應(yīng)發(fā)生情況。

(3)兩組患者的ADC值及CER值比較。

(4)不同診斷模式診斷眼眶原發(fā)性淋巴瘤的敏感度、特異度及ROC曲線分析。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將0.74×10-3mm2/s定為眼眶淋巴瘤ADC值診斷閾值，小于閾值診斷為淋巴瘤，大于閾值診斷為良性增生；將1.62定為眼眶淋巴瘤CER值診斷閾值，小于閾值診斷為淋巴瘤，大于閾值診斷為良性增生。

ADC值測算方法:選取b=800 s/mm2的病灶的ADC圖像，并選取病灶最大值所在層面，描繪感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)并避開壞死及囊性區(qū)域，每個(gè)區(qū)域測量3次并取均值。CER為病灶與顳肌的信號強(qiáng)度比值，分別檢測病灶最大徑層面與同層面同側(cè)顳肌的信號強(qiáng)度，CER=(病灶信號強(qiáng)度)÷(顳肌信號強(qiáng)度)[8-10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM公司SPSS 23.0軟件對所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析:以n(%)表示研究中計(jì)數(shù)資料，并進(jìn)行x2檢驗(yàn)；以(x-±s)表示研究中計(jì)量資料，并進(jìn)行t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；診斷價(jià)值分析采用ROC曲線分析，曲線下面積Az＞0.500表示具有診斷價(jià)值，Az值越大表示診斷價(jià)值越大。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病變部位影像學(xué)表現(xiàn)

兩組患者眼眶單側(cè)及雙側(cè)增生，增生組織邊界清晰、不清晰以及病變組織累及≥2象限的發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.19，x2=1.63，x2=0.21；P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者掃描信號強(qiáng)度及流空效應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組中10例(占37.04%)發(fā)生流空效應(yīng)，對照組中20例(占90.91%)發(fā)生流空效應(yīng)，觀察組流空效應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=14.82，P＜0.05)；兩組患者T1WI、T2WI及DWI信號值分段比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者T1WI、T2WI及DWI信號強(qiáng)度及流空效應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

表4 不同診斷模式診斷眼眶原發(fā)性淋巴瘤的靈敏度、特異度及ROC曲線分析(%)

表1 兩組患者病變部位影像學(xué)表現(xiàn)比較[例(%)]

2.3 兩組患者ADC值及CER值比較

觀察組患者ADC值[(0.75±0.11)×10-3mm2/s]明顯小于對照組[(1.32±0.27)×10-3mm2/s]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.29，P＜0.05)；觀察組患者CER值(1.37±0.13)明顯低于對照組患者(1.78±0.25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.96，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者ADC值及CER值比較±s)

表3 兩組患者ADC值及CER值比較±s)

注：表中ADC為表觀彌散系數(shù)；CER為信號強(qiáng)度比值。

組別 例數(shù)(n) ADC值(×10-3 mm2/s) CER值觀察組 27 0.75±0.11 1.37±0.13對照組 22 1.32±0.27 1.78±0.25 t值 9.29 6.96 P值 0.00 0.00

2.4 不同診斷模式診斷效能比較

不同診斷模式診斷眼眶原發(fā)性淋巴瘤的敏感度、特異度及ROC曲線分析，ADC值診斷敏感度最高(88.89%)，“ADC值+CER值”、“ADC值+CER值+流空效應(yīng)”診斷的特異度均高達(dá)100%；ROC曲線分析顯示，ADC值、CER值、“ADC值+CER值”以及“ADC值+CER值+流空效應(yīng)”的曲線下面積均＞0.8，具有較高的診斷價(jià)值，其中ADC值診斷的曲線下面積(95%CI)最高[0.944(0.649～0.840)]，診斷價(jià)值亦最高，見表4、如圖1所示。

圖1 不同診斷模式診斷眼眶原發(fā)性淋巴瘤的ROC曲線示圖

3 討論

眼眶增生性疾病種類多樣，眼眶原發(fā)性淋巴瘤的臨床癥狀亦不具特異性，因此對炎性假瘤、淚腺腫瘤等任何轉(zhuǎn)移性病變及炎性反應(yīng)引起的增生團(tuán)塊都需要與眼眶原發(fā)性淋巴瘤鑒別，進(jìn)而為患者制定相應(yīng)的治療方案，而誤診和漏診都將對患者生命健康造成嚴(yán)重影響[11-12]。影像學(xué)檢查是眼眶淋巴瘤臨床診斷的重要手段，常見的檢查主要有眼眶CT、彩色多普勒超聲以及MRI。眼眶CT對眼眶淋巴瘤病灶位置以及范圍確定具有較高價(jià)值，彩色多普勒超聲則用于對病灶部位血流情況及其與周圍組織關(guān)系的判斷，二者對良惡性增生的診斷效果均不顯著。MRI用于眼眶原發(fā)性淋巴瘤的診斷，不僅能對病灶位置和周圍組織受累情況有效判斷，還能對病變組織的病變類型進(jìn)行診斷，具有較高的診斷價(jià)值[13-14]。

在MRI檢查中，臨床一般通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和(或)DWI分析增生組織信號值，并通過定性分析診斷其良惡性。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像中腫瘤信號發(fā)生顯著增強(qiáng)，且勾勒出腫瘤靶區(qū)域效果較好，對診斷后放化療的實(shí)施具有較高價(jià)值。而DWI是無創(chuàng)檢查人體內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)的唯一途徑，其主要原理是人為在某個(gè)方向設(shè)立不均勻擴(kuò)散的梯度磁場，再反方向設(shè)立一個(gè)強(qiáng)度與時(shí)間完全相同的磁場，使體內(nèi)移動(dòng)的質(zhì)子出現(xiàn)體素信號衰減。由于水分子在體內(nèi)做無規(guī)律擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，因此當(dāng)水分子擴(kuò)散自由度越高時(shí)，其擴(kuò)散距離亦越高，信號衰竭越快。DWI通過施加場強(qiáng)前后體內(nèi)水分子的擴(kuò)散程度來檢查水分子擴(kuò)散能力及狀態(tài)，從而反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特征[15-17]。由于人體中水的彌散系數(shù)受較多因素影響，無法準(zhǔn)確判定，故通常以ADC值來評價(jià)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，ADC值越高，表明腦組織中水分子彌散運(yùn)動(dòng)越活躍。由于DWI對水分子的高度敏感性，因此被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)病變以及組織惡性病變的早期檢查當(dāng)中。眼眶原發(fā)性淋巴瘤為惡性病變，其病變組織細(xì)胞增殖活躍，細(xì)胞內(nèi)水容量上升顯著，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)水的速度加快，水分子的擴(kuò)散自由度明顯下降，在DWI中即表現(xiàn)為ADC值下降明顯。通過ADC值診斷的原理在于淋巴瘤細(xì)胞密度高，細(xì)胞間隙小，擴(kuò)散受限更加明顯，同時(shí)良性增生組織常伴有間質(zhì)水腫，可導(dǎo)致ADC升高[18-20]。

眼眶原發(fā)性淋巴瘤組織的信號值和血流情況與良性組織亦有明顯區(qū)別:眼眶淋巴瘤組織信號值可出現(xiàn)下降，更接近于同側(cè)顳肌而表現(xiàn)為CER值降低；其組織內(nèi)血流更豐富，因而更容易發(fā)生流空效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，眼眶原發(fā)性淋巴瘤組織與良性增生組織在增生位置、邊界、病灶累及范圍情況，以及T1WI、T2WI和DWI信號值分段比較均無顯著性差異，但眼眶原發(fā)性淋巴瘤組織的血管流空效應(yīng)發(fā)生率更高，ADC值以及CER值均顯著低于良性增生組織。通過以ADC值、CER值、“ADC值+CER值”、“ADC值+CER值+流空效應(yīng)”診斷的靈敏度和特異度分析顯示，通過ADC值診斷的靈敏度較高，“ADC值+CER值”、“ADC值+CER值+流空效應(yīng)”雖能提高眼眶原發(fā)性淋巴瘤的診斷特異度，但其靈敏度更低；對4種診斷模式進(jìn)行ROC曲線分析可知，以ADC值診斷的曲線下面積最大，診斷價(jià)值最高。

MRI用于眼眶原發(fā)性淋巴瘤的臨床診斷具有可行性，通過DWI聯(lián)合檢測組織ADC值具有較高的診斷價(jià)值，值得在臨床推廣使用。