劉媛媛, 史凌云, 阿不都克尤木·麥麥提依明, 李 釗, 楊 益

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1消毒配送中心次供應(yīng)室一部, 2關(guān)節(jié)外科, 3泌尿中心, 4護(hù)理部, 烏魯木齊 830054)

低溫過氧化氫等離子滅菌技術(shù)作為常用的滅菌方式主要應(yīng)用于不耐熱不耐濕器械的滅菌，具有快速、低溫、無毒性殘留等優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于醫(yī)院微創(chuàng)、腔鏡醫(yī)療器械等手術(shù)器械的滅菌[1]。而壓力蒸汽滅菌法作為另一種可靠的滅菌方法，適用于耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械的滅菌，具有滅菌時(shí)間短和器械損傷小、滅菌蒸汽)安全等優(yōu)點(diǎn)，被各級(jí)醫(yī)院廣泛使用[2]。由于醫(yī)療器械的消毒質(zhì)量與醫(yī)院感染控制水平密切相關(guān)，金屬器械的滅菌質(zhì)量受暴露時(shí)間，消毒方式，保存時(shí)間等多個(gè)因素影響[3-5]，故本課題組擬通過低溫過氧化氫等離子滅菌器和脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌技術(shù)探索金屬器械清潔后最佳的暴露時(shí)間，以及不同消毒方式滅菌后器械最佳的有效存放時(shí)間，為不同條件下消毒供應(yīng)室選擇最佳的滅菌方式提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1金屬器械的預(yù)處理選4 000件金屬器械分別采用手工清洗和機(jī)械清洗。每組2 000件。手工清洗組：金屬器械經(jīng)初洗—酶洗—漂洗—終末漂洗，并將1∶15的特殊器械潤滑油配置正確比例,90℃ 5 min，干燥畢至檢查裝區(qū)。機(jī)械清洗組：所有金屬器械經(jīng)預(yù)洗、多效清洗酶洗+超聲清洗儀清洗、漂洗、終末漂洗、專用器械潤滑油保養(yǎng)、干燥,程序畢由檢查包裝區(qū)人員將清洗架拖出艙門外進(jìn)行檢查包裝。效果評(píng)價(jià)：(1)目測法：合格為無殘留物質(zhì)和明顯污漬，表面光潔；不合格為有殘留物質(zhì)和明顯污漬，表面不光潔。(2)蛋白清洗測試棒檢測：采用3M protect M檢測法進(jìn)行檢測，綠色為陰性，表示為無蛋白質(zhì)殘留，灰色或紫色為陽性，表示有蛋白質(zhì)殘留。(3)隱血試紙法:評(píng)估血液殘留情況,檢測區(qū)及控制區(qū)各出現(xiàn)一條色帶為陽性；僅控制區(qū)出現(xiàn)一條色帶為陰性。

1.2枯草桿菌黑色變種芽孢污染實(shí)驗(yàn)枯草桿菌黑色變種(ATCC 9372)芽孢(由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院消毒檢測中心提供)。將購買的干粉菌種采用1.0 mL胰蛋白胨肉湯培養(yǎng)基(TryptoneSoja Broth，TSB)配制，制成菌懸液；取該菌各200 μL分別接種在胰蛋白胨大豆?fàn)I養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上于37℃培養(yǎng)經(jīng)鑒定合格的菌株保存在芽孢懸液在-80℃冰箱長期保存。取0.02 mL 1×108～5×108cfu/mL枯草桿菌菌懸液分別在1、2、3、4 h各取100件滴染于檢測合格的金屬器械關(guān)節(jié)處及銳利面，用L型鉑金絲涂勻，晾干。

1.3金屬器械的消毒滅菌及其效果評(píng)價(jià)依據(jù)2008年版《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》[6]，采取低溫過氧化氫等離子滅菌器和脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌，過氧化氫等離子滅菌條件：溫度54℃，過氧化氫注射壓力5 000 Pa,滅菌時(shí)間24 min;壓力蒸汽滅菌條件：壓力0.22 MPa，溫度135℃，滅菌時(shí)間為8 min。將待消毒金屬器械每5把獨(dú)立成包，用無菌棉拭子擦拭器械關(guān)節(jié)處及銳利面，反復(fù)涂抹，將棉拭子置于2.0 mL無菌生理鹽水，經(jīng)振蕩器充分振蕩后，吸取1.0 mL混懸液接種于平皿，37℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)，培養(yǎng)7 d，且每次做陰、陽性對(duì)照試驗(yàn)，陰性對(duì)照為涂抹的無菌生理鹽水，陽性對(duì)照為枯草桿菌懸濁液，比較不同時(shí)間點(diǎn)污染的金屬器械經(jīng)不同滅菌方式滅菌的效果,以陽性對(duì)照有細(xì)菌生長，陰性對(duì)照及實(shí)驗(yàn)組均無細(xì)菌生長為滅菌合格。

1.4保存不同時(shí)間的金屬器械的滅菌效果評(píng)價(jià)分別在3、6、8、10、12月隨機(jī)抽樣，每次每種消毒方式抽取100件金屬器械進(jìn)行枯草桿菌黑色變種芽孢的培養(yǎng)及三磷酸腺苷(ATP)檢測?？莶輻U菌黑色變種芽孢的培養(yǎng)同“1.2項(xiàng)”描述。ATP熒光檢測法：經(jīng)Clean-Trace型ATP熒光檢測儀(美國3M公司)測量后得到熒光強(qiáng)度，以相對(duì)熒光強(qiáng)度(relative light units,RLU)表示，以測試值≤500 RLU/件視為合格。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理3種方法檢測清洗合格結(jié)果及金屬器械在1、2、3、4 h后干預(yù)的滅菌效果屬于計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1機(jī)械清洗和人工清洗方法效果的比較目測法結(jié)果顯示，機(jī)械清洗組的合格率(98.1%)高于人工清洗組(88.6%)(P<0.05)。蛋白清洗測試棒法檢測結(jié)果亦顯示，機(jī)械清洗組的合格率(97.3%)高于人工清洗組(85.7%)(P<0.05)。隱血試紙法檢測結(jié)果亦顯示，機(jī)械清洗組的合格率(97.1%)高于人工清洗組(86.7%)(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 機(jī)械清洗和人工清洗方法效果的比較

2.2金屬器械在1、2、3、4h后干預(yù)的滅菌效果潔凈金屬器械在1～2 h內(nèi)采取低溫過氧化氫等離子滅菌器和脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌均達(dá)到合格，3 h后壓力蒸汽滅菌器滅菌效果達(dá)到94%，高于等離子滅菌器的91%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.649，P=0.421)，而4 h后壓力蒸汽滅菌器的滅菌效果(88%)顯著高于等離子滅菌器(75%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.604，P=0.018)，結(jié)果見表2。

表2 金屬器械在1、2、3、4 h后干預(yù)的滅菌效果比較/%

注: 與等離子滅菌比較，*P<0.05。

2.3不同滅菌方式的枯草桿菌滅菌效果評(píng)價(jià)經(jīng)低溫過氧化氫等離子滅菌器消毒的金屬器械放置3個(gè)月及6個(gè)月后，均未見枯草桿菌黑色變種芽孢污染，有效期達(dá)到6個(gè)月。經(jīng)脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌的器械放置3個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月后均未見枯草桿菌黑色變種芽孢污染，有效期為8個(gè)月，結(jié)果見表3。

2.4不同滅菌方式的ATP熒光檢測合格率比較經(jīng)等離子滅菌器和壓力蒸汽滅菌器滅菌消毒的金屬器械放置3個(gè)月及6個(gè)月后，均未見RLU值超標(biāo)，但壓力蒸汽滅菌器滅菌消毒的金屬器械消毒放置8個(gè)月后，ATP熒光檢測的合格率為97%，ATP熒光檢測顯示等離子滅菌器和壓力蒸汽滅菌器滅菌消毒的金屬器械有效期均為6個(gè)月，結(jié)果見表4。

表3 不同滅菌方式的枯草桿菌滅菌效果評(píng)價(jià)/%

表4 不同滅菌方式的ATP熒光檢測合格率比較/%

3 討論

醫(yī)療器械的污染是當(dāng)前公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一個(gè)重要問題。它直接影響著手術(shù)質(zhì)量和患者的生命安危[7]。作為污染后醫(yī)療器械的最初環(huán)節(jié)，器械預(yù)洗過程的徹底與否是有效滅菌的前提與基礎(chǔ)。研究表明，由器械清洗不徹底導(dǎo)致的污染物凝固、滋生細(xì)菌并形成的頑固性生物膜是導(dǎo)致滅菌失敗進(jìn)而發(fā)生醫(yī)源性感染的主要原因[8-9]。隨著手術(shù)器械的多樣化、精細(xì)化以及結(jié)構(gòu)復(fù)雜化，傳統(tǒng)人工清洗方法可能很難對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行完全、徹底的清洗。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)機(jī)械清洗后的手術(shù)器械無論是通過目測法、蛋白棒法測定法、隱血試紙法的合格率均明顯高于人工清洗組。超聲波清洗機(jī)原理由超聲波發(fā)生器發(fā)出的高頻振蕩信號(hào)，通過超聲的“空化效應(yīng)”、超聲波在液體中沿聲的傳播產(chǎn)生的“直進(jìn)流”以及液體粒子推動(dòng)產(chǎn)生的加速度，從而達(dá)到剝離、溶解被清洗物表面污垢的目的[10]。另外，超聲清洗機(jī)還具有各批次間清洗參數(shù)設(shè)置統(tǒng)一的優(yōu)勢，可最大程地保證各批次間的清洗不存在差異。超聲清洗機(jī)可以將手工清洗中難以清洗的部位清洗的更徹底，不僅清洗效率及質(zhì)量高，而且還能節(jié)省人力，尤其在精細(xì)器械的清洗中更顯優(yōu)勢。

在進(jìn)行金屬器械的清潔工作時(shí)，應(yīng)該考慮醫(yī)療器械的污染時(shí)間，選擇合理的清潔方式。器械清洗烘干后長時(shí)間暴露于空氣中或未按時(shí)滅菌,可再次造成細(xì)菌污染[11]，本研究結(jié)果顯示潔凈金屬器械在1～2 h內(nèi)及時(shí)滅菌可達(dá)到100%合格的標(biāo)準(zhǔn)，而且無論采用等離子滅菌器還是壓力蒸汽滅菌器，滅菌效果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。潔凈金屬器械在3 h內(nèi)采取上述2種消毒方式時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的污染情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但潔凈金屬器械在4 h后再進(jìn)行消毒時(shí)，壓力蒸汽滅菌器滅菌效果顯著優(yōu)于等離子滅菌器。因此，為保證金屬器械滅菌的有效性，應(yīng)盡量在2 h內(nèi)進(jìn)行滅菌，若超出2 h建議金屬器械重新進(jìn)行清洗。

雖然采取不同的滅菌方式2 h內(nèi)可達(dá)到滅菌的效果，但金屬器械在使用的過程中，滅菌后器械存放時(shí)間也是影響滅菌有效性的因素，崔海麗等[12]研究顯示無菌物品的有效期與時(shí)間因素有關(guān)，存放于消毒供應(yīng)中心的無菌物品6個(gè)月仍然無菌生長。ATP作為細(xì)胞內(nèi)的能量物質(zhì)，普遍存在于微生物等細(xì)胞內(nèi)，它在鎂離子和氧氣存在的條件下催化熒光素酶氧化脫羧，產(chǎn)生氧化熒光素并釋放出光子，產(chǎn)生560 nm的熒光[13-14]，因此可用ATP熒光強(qiáng)度的方法檢測滅菌合格率，本研究結(jié)果顯示，枯草桿菌污染后經(jīng)等離子滅菌器及壓力蒸汽滅菌器消毒的金屬器械可分別放置6個(gè)月及8個(gè)月，但壓力蒸汽滅菌器滅菌消毒的金屬器械消毒放置8個(gè)月后，ATP熒光檢測的合格率為97%，提示壓力蒸汽滅菌器滅菌消毒8個(gè)月后可能存在枯草桿菌以外的其它細(xì)菌污染。

通過本研究結(jié)果提示清潔后的金屬器械采用不同的滅菌方式2 h內(nèi)均可達(dá)到滅菌的效果，但超過4 h再進(jìn)行消毒時(shí)，壓力蒸汽滅菌器滅菌效果顯著優(yōu)于等離子滅菌器滅菌。雖然滅菌方式不同，但滅菌合格后6個(gè)月為2種滅菌方式有效期，超過該時(shí)間后建議重新滅菌處理。