衛(wèi) 榮, 史紅霞, 王 莉, 孟慶才

(1新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院風濕免疫科， 烏魯木齊 830000; 2蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院風濕免疫科， 江蘇 蘇州 215000； 3新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院骨科， 烏魯木齊 830000)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(PMOP)是由于絕經(jīng)后婦女的卵巢功能衰退，導致雌激素水平迅速下降，特點是骨量減少,骨的微構(gòu)造破壞,發(fā)生骨斷裂的風險上升，嚴重時可并發(fā)關(guān)節(jié)活動受限以及骨折[1]。OP診斷的金標準是雙光能X線骨密度吸收儀(dual energy X-ray absorptionmetry,DXA)檢測骨密度(bone mineral density，BMD)。但BMD測量值改變過程緩慢，所需時間較長，不能反映疾病早期的骨質(zhì)差異。最近研究證明，骨代謝指標不僅具有很好的反映性，而且該指標還具有靈敏、快速的特征，在檢測藥物療效、評估骨折風險程度和檢測骨丟失率都具有很好的適用性和很高的臨床應(yīng)用價值[2]。相關(guān)文獻為中醫(yī)藥辯證分型治療骨質(zhì)疏松癥奠定了一定基礎(chǔ)[3-4]，本研究擬通過對100例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女中醫(yī)證型與骨鈣素、雌二醇、尿Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基端肽(NTx)之間的關(guān)系，探究骨代謝指標在絕經(jīng)后骨松癥中醫(yī)分型上是否存在差異，為骨松癥的診斷和辨證提供一定的依據(jù)。

1 研究內(nèi)容與方法

1.1研究對象選擇在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2015年1月-2016年2月診斷患有骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)婦女100例患者(包括骨量減少者)。20例停經(jīng)后非骨松癥患者，對照組選擇20例育齡期BMD正常的健康女性。

1.2西醫(yī)診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會在2011年頒布的骨質(zhì)疏松癥(OP)診斷標準[1]。檢測設(shè)備選用雙光能X線骨密度(DXA)儀，以年輕、健康女性的髖部和腰椎布骨密度的平均含量少于2.5個標準差(T值≤-2.5為OP，低1～2.5個標準差(T值介于-1～-2.5之間)的認為骨量偏少。

1.3中醫(yī)證型診斷標準根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語癥候部分》，以及國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)文獻為基礎(chǔ)，參照諸學者見解，結(jié)合臨床實踐制定骨質(zhì)疏松癥臨床調(diào)查表格[3-4]，采用中醫(yī)基本證候獨立診斷的方法，納入病例中醫(yī)辨證分為：腎虛血瘀型、肝腎陰虛型、脾腎兩虛型、腎精虧虛型，共4型，見表1 。

表1 中醫(yī)證型診斷標準

本組病例納入標準：(1)絕經(jīng)后骨松組，符合骨質(zhì)疏松癥西醫(yī)診斷標準，并且患者年齡要求>45歲，≤70歲，自然絕經(jīng)時間>1 a以上。(2) 除外腰椎解剖構(gòu)造異常的女性(如嚴重的脊柱側(cè)彎)；(3)自愿簽署知情同意書。排除標準： (1)排除可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)內(nèi)分泌疾患(如糖尿病、甲亢、甲減、甲狀腺囊腫等)；(2)子宮或卵巢摘除手術(shù)；(3)影響骨代謝動態(tài)均衡的疾??；(4)最近3個月內(nèi)服用過能夠干擾骨代謝藥物(如糖皮質(zhì)激素、降鈣素、雌激素等)；(5)有嚴重基礎(chǔ)疾病及精神疾病患者；(6)藥物或酒精濫用。

1.4主要儀器及試劑HHS型電子恒溫水浴箱(上海博訊實業(yè)),-20℃冰箱(新飛)，-80℃冰箱(青島海爾)，離心機(德國sigma)，全自動酶標儀(MC318,上海三科儀器)，CL-7300 全自動生化分析儀(日本島津)，微量加樣器(Eppendorf)，Lexxos型雙光能X線骨密度儀(法國DMS)，人骨鈣素/骨氨酸蛋白酶聯(lián)免疫試劑盒(武漢華美醫(yī)學生物工程)，人I型膠原N末端肽酶聯(lián)免疫試劑盒(武漢華美醫(yī)學生物工程)，人雌二醇試劑盒(武漢華美醫(yī)學生物工程)。

2 結(jié)果

2.13組一般情況比較3組身高、年齡、生養(yǎng)數(shù)、停經(jīng)年限差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組體質(zhì)指數(shù)(BMI)、初潮年齡經(jīng)單因素方差分析有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步運用LSD法對3組間BMI、初潮年齡進行比較，結(jié)果顯示,非骨松組和骨松癥組BMI明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，骨松組和非骨松組BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但骨松組BMI低于非骨松組；骨松組初潮年齡大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組和非骨松組初潮年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，骨松組和非骨松組初潮年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.23組骨代謝標志物水平的變化采用單因素方差分析，對尿NTx、骨鈣素、骨密度T值、雌二醇水平統(tǒng)計分析，3組間骨代謝標志物水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步運用LSD法對3組骨鈣素、雌二醇、尿NTx、骨密度T值差異進行比較，結(jié)果顯示，骨鈣素：骨松組>非骨松組>對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；雌二醇：骨松組<非骨松組<對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；尿NTx：骨松組>非骨松組>對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；骨密度T值：骨松組<非骨松組<對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.34種不同中醫(yī)辨證分型與骨代謝標志物的比較4種證型之間一般情況如BMI、年齡、初潮年齡、停經(jīng)年限、生養(yǎng)數(shù)經(jīng)單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，基線一致具有可比性。4組尿NTx、骨鈣素、骨密度T值進行分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4組雌二醇經(jīng)單因素方差分析，4組間總體差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步運用LSD法對組間雌二醇水平兩兩比較，脾腎兩虛型雌二醇水平高于腎虛血瘀型，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；余各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表2 3組骨代謝標志物水平的比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與骨松組比較，△P<0.05。

表3 不同證型組間相關(guān)指標比較

注：與腎虛血瘀組比較，*P<0.05。

3 討論

3.1骨代謝標志物與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥已躍居常見病、多發(fā)病的前列，誘發(fā)的折骨發(fā)生率也在逐年上升。如早診斷、早治療，可提高PMOP婦女的生活品質(zhì)，減輕醫(yī)療負擔。

研究證實,雌二醇水平影響骨密度[5-6]。女性在絕經(jīng)后，卵巢的各項機能衰退，孕酮和雌二醇程度明顯下降。而本研究顯示,骨松組血清中雌二醇水平低于非骨松組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。停經(jīng)后骨松組的骨密度值低于絕經(jīng)后非骨松組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義；已停經(jīng)無骨質(zhì)疏松癥的婦女，其骨密度值大致正常或接近正常值，與育齡期女性相比，仍存在差異，反映停經(jīng)后的女性，骨代謝的均衡受到各方因素的干擾，成骨細胞及破骨細胞的活性均增強，致使骨轉(zhuǎn)換率應(yīng)激性加快，當破骨大于成骨時，則會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。此時人體骨形成也是處于一個高水平狀態(tài)，其原因可能是自身機體功能代償?shù)谋憩F(xiàn)。這一結(jié)論也有力的論證了絕經(jīng)后卵巢機能衰退，體內(nèi)骨密度、雌激素明顯下降。

骨鈣素(BGP)又稱骨Gla蛋白，是由成骨細胞分泌的一種小分子非膠原蛋白，是骨形成的重要指標之一。在骨鈣素轉(zhuǎn)化為成熟骨鈣素過程中，將前肽移走，經(jīng)羧基化成熟的骨鈣素分泌產(chǎn)生成骨細胞，這些成骨細胞有很少的部分進入人體血液系統(tǒng)，而絕大多數(shù)在骨基質(zhì)中沉淀。絕經(jīng)后，體內(nèi)雌激素水平驟降，骨代謝中成骨活動及破骨活動均增強，骨轉(zhuǎn)換的速率也相應(yīng)的增快。本研究中，骨松組骨鈣素水平高于非骨松組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，骨松組較其他組高，與PMOP骨轉(zhuǎn)換率升高相符[7]。

目前，由于尿NTx作為具有敏感性、特異性的骨吸收指標，早已作為骨吸收特異性指標應(yīng)用于臨床[8-9]。本次研究中，3組尿NTx水平相比，骨松組明顯高于非骨松組及對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示停經(jīng)后骨重建動態(tài)失衡，骨形成速率低于骨吸收率。張瑾等[10]在檢測PINP含量實驗中，通過聯(lián)合檢測BMD和BGP、I型膠原交聯(lián)氨基端肽NTX，可反映出降解狀態(tài)和骨膠原的合成，這對指導藥物的使用意義非凡。

雖然雙光能X線檢測早已作為判斷骨量及骨疏松的金標準，但其對早期骨質(zhì)疏松癥的診斷特異性低。骨代謝生化指標可以在疾病早期反映人體狀況，如骨量、骨轉(zhuǎn)換率。在臨床診療工作中，把骨代謝指標和BMD有機的相結(jié)合，進一步全面系統(tǒng)的評價骨轉(zhuǎn)換的速率，便于制定有效個體化的治療方案。

3.2中醫(yī)辨證分型和骨代謝標志物關(guān)系的探討本研究通過單因素方差分析對100例患有骨松癥的絕經(jīng)后婦女的研究分析，得出結(jié)論：骨鈣素、尿NTx、骨密度T值在不同證型上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對4組不同證型的雌二醇水平比較：脾腎兩虛型雌二醇水平高于腎虛血瘀型，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)；余證型各組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。文獻檢索未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報道，考慮到本研究樣本量少，結(jié)果可能具有一定的偏倚。希望在本次研究的基礎(chǔ)上，開展大樣本，多中心的研究，以增強研究結(jié)果的客觀性及外推性。

3.3PMOP的預防骨質(zhì)疏松癥其病程較長，起病隱匿，通常到晚期或病人發(fā)生骨折時才得以確診。而骨小梁斷裂后, 任何先進的治療都無法恢復其有續(xù)性。OP的發(fā)生與體質(zhì)指數(shù)、身高、年齡、停經(jīng)年限、文化水平高低都存在一定的聯(lián)系，Logistic回歸顯示：良好的營養(yǎng)條件、適量而有效的室外鍛煉與骨松的發(fā)生呈負相關(guān)[11]。因此，減少和預防絕經(jīng)后骨松癥的發(fā)生是我們的首要目標。