熊靜，陳明，吳東

（1.宜春市第三人民醫(yī)院老年精神科，江西 宜春 336000；2.宜春市第三人民醫(yī)院精神科，江西 宜春 336000）

精神分裂癥（schizophrenia，SZ）是臨床常見的重度精神疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，精神分裂癥在老年精神疾病發(fā)病率中居于第3位，發(fā)病率約為50%～70%[1]?；颊咧饕R床表現(xiàn)為幻聽和不同程度的認(rèn)知功能下降[2]，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全。目前，臨床治療精神分裂癥以利培酮等非典型抗精神病藥物為主，可在一定程度上改善患者病情，但是單純的藥物治療很難達(dá)到理想的治療效果，多數(shù)患者會出現(xiàn)依從性下降，加之老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation rTMS)技術(shù)于1985年由Barker等創(chuàng)立，其具有定位準(zhǔn)確、非侵入性、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)立之初，TMS主要用于治療抑郁癥，近年來也逐漸應(yīng)用于精神分裂癥的治療[4]。本研究對老年SZ患者在利培酮治療的基礎(chǔ)上給予低頻rTMS，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月～2017年6月收治的40例老年SZ患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各20例，研究組男13例，女7例，年齡58～65歲，平均年齡（61.00±2.15）歲，病程1～6年，平均病程（3.38±1.44）年，受教育年限1～15年，平均受教育年限（7.90±4.03）年；對照組男8例，女12例，年齡59～65歲，平均年齡（62.25±1.28）歲，病程8個(gè)月～5.5年，平均病程（3.27±1.72）年，受教育年限1～18年，平均受教育年限（9.65±4.42）年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較（n,±s）Table 1 The comparison of clinical data between the two groups(n,±s)

表1 兩組臨床資料比較（n,±s）Table 1 The comparison of clinical data between the two groups(n,±s)

變量男女平均年齡平均病程平均受教育年限研究組（n=20）13 7 61.00±2.15 3.38±1.44 7.90±4.03對照組（n=20）8 12 62.25±1.28 3.27±1.72 9.65±4.42 t/χ2值2.506-1.025 0.219-1.310 P值0.113 0.312 0.827 0.198

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合美國精神障礙診斷手冊第四版（DSM-IV）中關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥60歲；③患者均存在幻聽及認(rèn)知功能障礙；④研究對象均為右利手；⑤未接受過低頻rTMS治療且無治療的禁忌證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并視聽障礙、嚴(yán)重肢體功能障礙者；②安裝心臟起搏器或體內(nèi)有金屬植入物者；③伴精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病；④合并心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病患者；⑤具有癲癇病史或腦電圖檢查明顯異常者；⑥妊娠期或哺乳期女性。

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均自愿參與本研究并簽署了知情同意書。

1.3 方法 對照組患者口服利培酮（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052330），劑量維持在2～4 mg/d。研究組在對照組的基礎(chǔ)上，加用低頻rTMS（儀器：YRDCCY磁場刺激儀，型號：YRDCCY-I，武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新核技術(shù)有限公司）進(jìn)行治療，利用“8”字形刺激線圈，頻率為1 Hz、運(yùn)動閾值參數(shù)為80%，每串90 s，間歇期為30 s，10串/d，與顱骨平行放置，對患者的左背外側(cè)前額葉進(jìn)行刺激，5次/周，40次為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄治療前后研究組和對照組患者的AHRS、CGI、PANSS評分及認(rèn)知功能測評結(jié)果，記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者于治療前及治療后6周采用聽幻覺量表（AHRS）[6]和臨床療效總評量表（CGI）[7]對患者的幻聽癥狀進(jìn)行評定，AHRS評分量表從0級（無幻聽）到10級（最嚴(yán)重的），CGI量表采用0（無癥狀）～7（極重）8級評分。采用詞語流暢性（VFT）及連線試驗(yàn)（TMT）[8]對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行測評，其中VFT主要根據(jù)患者60 s內(nèi)說出的動物名稱，TMT的主要觀察指標(biāo)包括B提筆數(shù)、B連線時(shí)間、B錯誤數(shù)。采用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）[9]評定患者其它精神癥狀的變化，包括陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理，1（無癥狀）～7(極重)7級。采用不良反應(yīng)量表（TESS）評定不良反應(yīng)發(fā)生情況[7]。治療前及治療6周末進(jìn)行腦電圖、血常規(guī)、血生化和心電圖檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AHRS評分比較 治療前，研究組AHRS評分為（7.70±1.78）分，對照組為（7.30±1.63）分；治療后，研究組AHRS評分為（5.10±1.12）分，對照組為（6.15±1.60）分。治療前，兩組患者的AHRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.742，P=0.463＞0.05）。治療6周后，研究組和對照組的AHRS評分與治療前相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.409、2.132，P=0.000、0.046＜0.05）；研究組的AHRS評分與對照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.046，P=0.021＜0.05）。

2.2 兩組患者CGI評分比較 治療前，研究組CGI評分為（5.20±1.32）分，對照組為（5.05±1.40）分；治療后，研究組CGI評分為（3.10±1.41）分，對照組為（5.00±1.65）分。治療前，兩組患者的CGI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.349，P=0.729＞0.05）。治療6周后，研究組患者的CGI評分較治療前降低，治療后研究組的CGI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.526、-3.908，P=0.000、0.000＜0.05）；對照組CGI評分較治療前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.095，P=0.925＞0.05）。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能比較 治療前，兩組患者的認(rèn)知功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6周后，研究組詞語流暢性及B連線時(shí)間較治療前明顯改善，且優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組與對照組B提筆、B錯誤各指標(biāo)較治療前無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.4 兩組患者PANSS評分比較 治療前，兩組患者的PANSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6周后，研究組各評價(jià)指標(biāo)評分均較治療前下降，對照組的陽性癥狀、一般精神病理以及總分較治療前下降，研究組的各指標(biāo)評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組陰性癥狀較治療前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.5 兩組TESS量表評定結(jié)果及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較TESS量表結(jié)果顯示，研究組4例（20%）患者出現(xiàn)頭痛，對照組2例（10%）患者出現(xiàn)頭痛，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.784，P=0.376）。兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)癲癇、循環(huán)系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

3 討論

精神分裂癥是常見精神性疾病之一，老年SZ患者病情嚴(yán)重、病程長，50%～70%的老年患者伴有幻聽癥狀[2]，85%左右的患者會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，且隨年齡增長持續(xù)惡化，嚴(yán)重影響患者治療效果及預(yù)后[10]。目前主要應(yīng)用以利培酮為代表的非典型抗精神病藥物進(jìn)行治療。但研究發(fā)現(xiàn)[3]，在應(yīng)用利培酮治療過程中，藥物可導(dǎo)致血清催乳素升高而引發(fā)毒不良反應(yīng)、錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率較高，所以患者用藥依從性較差。故探尋更加有效且安全的治療方法，對提高療效及改善預(yù)后具有重要臨床意義。

表2 兩組認(rèn)知功能比較（±s）Table 2 The comparison of cognitive functions between the two groups(±s)

表2 兩組認(rèn)知功能比較（±s）Table 2 The comparison of cognitive functions between the two groups(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與治療后對照組比較，bP＜0.05

組別研究組對照組t值P值詞語流暢性（分）治療前19.40±3.27 20.05±3.40-0.569 0.572治療后25.40±3.50ab 21.10±3.84 3.702 0.001 B提筆（次）治療前3.30±1.34 3.50±1.05-0.525 0.603治療后2.95±1.32 3.40±1.50-1.008 0.320 B連線時(shí)間（min）治療前73.40±8.04 78.75±9.50-1.905 0.064治療后59.70±9.09ab 75.55±9.36-5.436 0.000 B錯誤（次）治療前1.30±0.66 1.45±0.76-0.668 0.508治療后1.00±0.80 1.15±0.81-0.590 0.559

表3 兩組患者PANSS評分比較（±s，分）Table 3 The comparison of the PANSS score between the two groups(±s，scores)

表3 兩組患者PANSS評分比較（±s，分）Table 3 The comparison of the PANSS score between the two groups(±s，scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與治療后對照組比較，bP＜0.05

組別研究組對照組t值P值陽性癥狀治療前19.40±2.78 20.80±3.07-1.512 0.139治療后14.95±3.02ab 17.65±3.84a-2.472 0.018陰性癥狀治療前16.65±3.00 17.85±2.96-1.274 0.210治療后14.40±3.42ab 17.15±1.46-3.303 0.002一般精神病理治療前31.85±3.50 30.95±2.93 0.882 0.383治療后22.70±3.18ab 26.50±3.15a-3.794 0.001總分治療前74.60±3.60 75.20±2.80-0.588 0.560治療后56.80±3.21a 66.10±2.51a-10.215 0.000

經(jīng)顱磁刺激是以電磁感應(yīng)為理論基礎(chǔ)而創(chuàng)立的非侵入性電生理治療技術(shù)，主要原理是流經(jīng)安放在頭皮部位上的絕緣線圈的電流產(chǎn)生通電磁場，在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流，對皮質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，引起細(xì)胞膜去極化，進(jìn)而影響精神活動而發(fā)揮治療作用[11]。臨床研究表明，應(yīng)用≤1 Hz的rTMS刺激治療，可有效改善精神分裂癥患者的幻聽癥狀[12]，幻聽是老年SZ患者常見的臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后AHRS評分、CGI評分較治療前明顯降低，且治療后的評分均低于對照組（P＜0.05）。Vercammen等[13]對伴有幻聽的SZ患者采用低頻rTMS治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的幻聽癥狀得到明顯緩解。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果一致，提示rTMS可明顯改善患者的幻聽癥狀。

老年精神分裂癥患者常伴有各種認(rèn)知功能損害[14]。研究顯示[15]，前額葉背外側(cè)區(qū)與認(rèn)知障礙的關(guān)系最為密切。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)rTMS治療后，患者的詞語流暢性以及B連線時(shí)間均有明顯改善，研究組治療后詞語流暢性和B連線時(shí)間明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。袁海等[16]研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS可明顯改善老年SZ患者的詞語流暢性，與本研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還顯示，治療后研究組陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀均顯著改善，且優(yōu)于對照組（P＜0.05）。鄧良華等[17]報(bào)道基本一致。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激最常見的不良反應(yīng)為癲癇[18]，但是在本研究治療過程中，研究組中未出現(xiàn)因治療導(dǎo)致的癲癇癥狀。研究組中有4例患者出現(xiàn)頭痛，與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低頻重復(fù)經(jīng)顱磁rTMS治療SZ的安全性好。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合利培酮可有效改善老年SZ患者的幻聽及精神病性癥狀，提高臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床中推廣應(yīng)用。