陳磊磊

冠心病的治療已經(jīng)得到了飛速發(fā)展，從一開(kāi)始的球囊成形術(shù)到支架植入術(shù)（支架的種類從金屬支架發(fā)展至藥物洗脫支架），再到如今被廣泛應(yīng)用的球囊放置術(shù)。而部分嚴(yán)重的冠心病患者，如冠狀動(dòng)脈三個(gè)分支嚴(yán)重狹窄（超過(guò)75%）伴左心室射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低或嚴(yán)重室性心律失常，可行冠脈搭橋術(shù)解決心肌缺血問(wèn)題。但患者后續(xù)藥物治療的依從性較差及不良生活習(xí)慣均會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成＼再狹窄或其他非犯罪血管及橋血管的新發(fā)狹窄，因此支架植入術(shù)或搭橋術(shù)后的治療對(duì)于預(yù)后十分重要。

冠心病術(shù)后再狹窄或新發(fā)狹窄的高風(fēng)險(xiǎn)因素

1.年齡、性別：多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，尤其49歲以后發(fā)生率較高，但在一些青壯年人中也可發(fā)生，近年來(lái)臨床發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。女性發(fā)病率較低，可能與雌激素能舒張血管、抗動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，但絕經(jīng)后因?yàn)榇萍に氐臏p少，女性發(fā)病率又迅速增加。

2.血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是發(fā)生再狹窄或新發(fā)狹窄的最重要的危險(xiǎn)因素?？偰懝檀迹═C）、甘油三醋（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的增高，相應(yīng)的載脂蛋白B（apoB）增高；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的減低，相應(yīng)的載脂蛋白A（apoA）降低。都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素，目前TC及LDL-C的增高最受關(guān)注，尤其要求LDL-C控制在小于1.8毫摩爾/升水平，達(dá)標(biāo)后也不能盲目停藥或減少劑量。

3.高血壓：60%～70%的復(fù)發(fā)狹窄患者均有高血壓，收縮壓和舒張壓的增高都與本病密切相關(guān)。血壓控制應(yīng)該個(gè)體化，不宜過(guò)高或過(guò)低，血壓一般小于130/80毫米柔柱。如果合并慢性腎病或糖尿病，可放寬至小于140/90毫米柔柱。

4.糖尿病和糖耐量異常：糖尿病患者的再狹窄或新發(fā)狹窄發(fā)生率高于非糖尿病患者，且病變進(jìn)展迅速。糖尿病患者多伴有高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥，如再伴有高血壓，發(fā)病率則明顯增高。糖尿病患者還常有凝血因子VIII增高及血小板功能增強(qiáng)，加速血栓形成和動(dòng)脈管腔的閉塞。胰島素抵抗與血栓形成也有密切關(guān)系，2型糖尿病患者常有胰島素抵抗及高胰島素血癥伴心梗。

5.吸煙、飲酒、肥胖：吸煙及飲酒可導(dǎo)致血中碳氧血紅蛋白濃度增加，動(dòng)脈壁內(nèi)氧合不足，內(nèi)膜下層脂肪酸合成增多，血小板更易聚集。此外吸煙、飲酒還可以使HDL-C降低，更易導(dǎo)致粥樣硬化。酒精和煙草所含的尼古丁可直接作用于冠狀動(dòng)脈和心肌，引起動(dòng)脈痙攣和心肌受損。肥胖也是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致血脂升高同時(shí)合并高血壓或糖尿病。

冠心病術(shù)后防止再狹窄或新發(fā)血管狹窄的治療方案

抗血小板、抗心絞痛治療和ACEI

1.抗血小板：（1）除非有禁忌癥，所有的支架植入術(shù)或冠脈搭橋術(shù)后患者均應(yīng)終生服用阿司匹林，劑量為75～100毫克，每日一次。（2）ADP受體拮抗劑，即通過(guò)阻斷血小板的P2Y12受體抑制ADP誘導(dǎo)的血小板活化，常用有氯吡格雷（波立維，75毫克，每日一次）、替格瑞洛（倍林達(dá)，90毫克，每日兩次）。與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用可以提高抗血小板療效。支架植入術(shù)后患者要求聯(lián)合應(yīng)用1～1.5年，之后若無(wú)禁忌癥可單獨(dú)服用阿司匹林。

2.抗心膠痛：急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧會(huì)引起心絞痛。故應(yīng)用硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加血流量，緩解心肌缺血。常用的有欣康（20毫克，每日兩次）、依姆多（60毫克，每日一次）。

3.ACEI：ACEI抑制劑能減輕心室重構(gòu)，阻止心室擴(kuò)大與充血性心力衰竭的形成。已證實(shí)能降低病死率，尤其是大面積心梗、前壁心梗及左心室功能受損的心?；颊攉@益最大。所有有明顯左心功能不全的（LVEF<40%）的心?；颊咭坏┎∏榉€(wěn)定后就應(yīng)該予以ACEI。從小劑量開(kāi)始至最大耐受劑量，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、水腫的副作用時(shí)可換為ARB類。

應(yīng)用β-R阻滯劑和控制血壓、身高體重指數(shù)（BMI）

1.β受體拮抗劑：主要作用于心肌的β1受體而降低心肌耗氧量，減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，同時(shí)可降低左心室壁張力。對(duì)改善預(yù)后有積極作用。急性心梗患者如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，均應(yīng)在起病24小時(shí)內(nèi)給予β受體阻滯劑，并持續(xù)治療；中度的左心功能不全并非禁忌癥。常用的為無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體拮抗劑，如美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾。緩慢性心律失常、重度哮喘、重度慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重心力衰竭均應(yīng)謹(jǐn)慎使用。糖尿病患者若有嚴(yán)重低血糖發(fā)作也應(yīng)停藥。

2.控制血壓：控制血壓達(dá)標(biāo)，收縮壓主要反映腦的灌注，舒張壓主要反映冠脈的灌注，所以冠心病患者的舒張壓最好維持在70?80毫米汞柱；老年性動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的脈壓差增大，舒張壓越低，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)越大。SBP高于180毫米汞柱給予緊急降壓，采用靜脈硝普鈉、烏拉地爾或含服卡托普利。

3.控制BMI：即減肥或減重，使BMI保持在18.5?24.9公斤體重/米2。

降低膽固醇和戒煙

1.降低膽固醇：（1）冠心病調(diào)脂治療中最重要的措施是降低LDL-C，所有的支架植入術(shù)后或冠脈搭橋術(shù)后患者均應(yīng)采用A-HAII級(jí)飲食方案，及飽和脂肪酸小于總熱量的7%、膽固醇<200毫克/日。如果LDL-C水平仍然>3.2毫摩爾/升，應(yīng)給予降脂藥物治療，以使LDL-C水平降至1.8毫摩爾/升。降脂藥物中最核心的為他汀類藥物，它能顯著降低TC、LDL-C，輕度降低甘油三酯水平，還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調(diào)脂以外的作用。所有冠心病患者，無(wú)論其血脂水平如何，均應(yīng)給予他汀類藥物，如阿托伐他汀、辛伐他汀，并根據(jù)LDL-C水平調(diào)整劑量。如果控制不理想，可加用依折麥布。（2）對(duì)于心梗術(shù)后的患者。血脂檢查中HDL-C水平低下是獨(dú)立的危險(xiǎn)因子?？煽紤]通過(guò)運(yùn)動(dòng)、口服煙酸或雌激素（對(duì)女性）來(lái)提高HDL-C水平。（3）單獨(dú)的高甘油三酯血癥不是獨(dú)立危險(xiǎn)因子，但是高甘油三酯往往伴有HDL-C降低或糖尿病。煙酸和阿托伐他汀能降低增高的高甘油三酯水平。

2.戒煙：吸煙已經(jīng)明確是冠心病主要危險(xiǎn)之一，尤其促進(jìn)中青年男性再狹窄或新發(fā)狹窄的發(fā)生。有研究證明，戒煙15年能使心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降至正常人水平。

預(yù)防控制糖尿病、控制飲食和補(bǔ)充復(fù)合維生素

1.預(yù)防控制糠尿?。褐匾曁悄虿∏捌谔钦{(diào)節(jié)異常，包括空腹血糖異常（IFG，5.6?6.9毫摩爾/升）和糖耐量降低（IGT，餐后2小時(shí)血糖7.8?11毫摩爾/升）。合并糖尿病的患者應(yīng)五大措施并重，即糖尿病教育、病情檢測(cè)、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、口服降糖藥和胰島素的應(yīng)用。

2.控制飲食和補(bǔ)充復(fù)合維生素：控制飲食是控制體重的重要內(nèi)容之一。合理膳食建議早晨吃好，中午吃飽，晚上吃少；粗細(xì)糧搭配，每頓八分飽，蔬菜餐餐有。復(fù)合維生素主要包括B類維生素。研究證實(shí)，高同型半胱氨酸血癥易造成動(dòng)脈粥樣硬化，而補(bǔ)充維生素B6、B12、葉酸等維生素，可通過(guò)不同途徑調(diào)節(jié)半胱氨酸血癥的代謝，有效預(yù)防冠心病。

健康教育和體育鍛煉

1.健康教育包括注意氣候變化，建立良好的生活方式，堅(jiān)持按時(shí)規(guī)律服用藥物，警惕不明原因的疼痛，等。

2.代謝綜合征的核心是胰島素抵抗，通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。正規(guī)的康復(fù)計(jì)劃利用運(yùn)動(dòng)和耐心的教育幫助患者改變生活方式，有利于提高患者對(duì)治療的依從性，提高心臟功能，減少患者因心肌缺血復(fù)發(fā)而再次發(fā)作的可能。需要注意的是：冠心病術(shù)后患者每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間建議20?30分鐘，最高心率不應(yīng)該超過(guò)130次/分（高齡逐減），每周運(yùn)動(dòng)不少于3次。推薦中低強(qiáng)度非對(duì)抗性項(xiàng)目。