杜 穎，婁 丹

腦性癱瘓(crebral palsy,CP)簡(jiǎn)稱腦癱，是多種原因引起的運(yùn)動(dòng)障礙，常伴有感知、認(rèn)知、社會(huì)交流以及行為受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇及繼發(fā)性的肌肉、骨骼活動(dòng)受阻[1]。腦癱患兒的腦部病理改變主要體現(xiàn)在大腦的發(fā)育異常、腦白質(zhì)損壞，以及先天或后天各種原因所致的顱內(nèi)出血、腦部缺氧所引起的腦損傷等[2-8]。大多數(shù)學(xué)者將腦癱的危險(xiǎn)因素分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后這3個(gè)時(shí)期由于各種原因所導(dǎo)致，包括腦部先天性缺陷、早產(chǎn)、腦炎、腦膜炎、創(chuàng)傷等，其中以產(chǎn)前關(guān)系較大[9]，而腦癱中以痙攣型腦癱所占比例較大。為探討運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合電刺激對(duì)治療痙攣型腦癱患兒的有效性，本研究選取痙攣型腦癱患兒120例，分運(yùn)動(dòng)療法組、電刺激組和運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合組各40例，共有112例完成研究，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年5月兒科康復(fù)病區(qū)就診的小兒腦性癱瘓患者120例作為研究對(duì)象，均符合2015年版《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》[1]制定的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)的痙攣型腦癱患兒。將收集的120例腦癱患兒隨機(jī)分為3組，運(yùn)動(dòng)療法組40例，采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的方法進(jìn)行治療；電刺激組40例，釆用電刺激的方法進(jìn)行治療；運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合組40例，采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合電刺激進(jìn)行治療。3組患兒的年齡、性別、腦癱程度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2觀察指標(biāo)在研究開始前所有納入標(biāo)準(zhǔn)的腦癱患兒均進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(gross motor functional measure, GMFM)，改良Ashworth痙攣評(píng)定量表(modified Ashworth spasm rating scale,MAS)。日常生活能力低下兒童評(píng)定量表(pediatric evaluation of disability index,PEDI)[1]評(píng)定，依據(jù)量表進(jìn)行評(píng)估并采集數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析。

1.3治療方法

1.3.1運(yùn)動(dòng)療法組治療前根據(jù)GMFM 5個(gè)功能得分，1～3分之間最多的區(qū)作為主要目標(biāo)區(qū)，根據(jù)分析結(jié)果為患兒制定運(yùn)動(dòng)療法目標(biāo)和訓(xùn)練方案。運(yùn)動(dòng)的設(shè)計(jì)應(yīng)循序漸進(jìn)，由簡(jiǎn)單逐漸復(fù)雜，全程在家長(zhǎng)的配合下完成個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)治療采用神經(jīng)易化技術(shù)和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，促使建立正常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)模式，抑制異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)模式。在運(yùn)動(dòng)治療中以Bobath技術(shù)治療為主[1]，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持與改善訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練等綜合訓(xùn)練進(jìn)行治療，誘導(dǎo)軀干小的分節(jié)運(yùn)動(dòng)，誘導(dǎo)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收肌群和屈肌群進(jìn)行伸張運(yùn)動(dòng)，緩解骨盆周圍肌肉痙攣，緩解下肢肌肉痙攣。促進(jìn)全身伸展和四肢外展、外旋活動(dòng)，增強(qiáng)上半身的活動(dòng)性，促進(jìn)抗重力伸展活動(dòng)，促進(jìn)體軸內(nèi)回旋，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，促進(jìn)立位平衡，減輕四肢的痙攣，降低肌張力，增強(qiáng)肌力，在實(shí)際訓(xùn)練過程中應(yīng)根據(jù)患兒的實(shí)際輕重程度及肌力肌張力情況，擬定合理科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案。每次30～45 min，每天2次，每周5次，連續(xù)治療12周。

1.3.2電刺激組儀器選用XFT-2001型低頻電子脈沖刺激儀(江蘇南京)，由功能刺激器、神經(jīng)肌肉定位儀及步態(tài)分析采集器3部分組成。對(duì)患兒患側(cè)手的橈側(cè)腕伸肌、指伸肌以及下肢股四頭肌、內(nèi)收肌群、脛骨前肌、腓腸肌等肌群進(jìn)行電刺激。電刺激時(shí)患兒取舒適的坐位，主電極置于運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，副電極置于同組肌群的遠(yuǎn)端，主電極貼片以適應(yīng)患兒肌群的大小，便于刺激靶肌群，減少或消除電刺激的溢出。治療參數(shù)為：頻率50 Hz，每秒30個(gè)脈沖，電流強(qiáng)度0～100 mA，通電時(shí)間為12 s，斷電時(shí)間為12 s，緩慢調(diào)節(jié)電流輸出強(qiáng)度，避免引起患兒不適，電流強(qiáng)度以引起患兒肌肉明顯收縮為限。貼片位置隨康復(fù)評(píng)定、步態(tài)分析及治療需要更替，促使受損肌群得以糾正異常的肌力及肌張力，緩解腦癱患兒的肢體和軀干的肌肉痙攣，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)異常及姿勢(shì)異常。每日1次，每次30 min，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.3運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合組運(yùn)動(dòng)療法設(shè)計(jì)及電刺激組治療方案同時(shí)應(yīng)用于患兒，治療時(shí)間及療程為兩種治療方案同時(shí)進(jìn)行，且兩種治療之間間隔0.5 h進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較在研究的過程中，運(yùn)動(dòng)療法組、電刺激組各脫落3例，實(shí)際各完成37例；運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合組脫落2例，實(shí)際完成38例。共有112例研究對(duì)象完成研究。3組年齡、性別、腦癱程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組年齡、性別和腦癱程度比較

2.2各組粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較經(jīng)t檢驗(yàn)：3組腦癱患兒治療前后的粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的組內(nèi)的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明3組治療方法都能改善腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能。3組患者治療后的粗大運(yùn)動(dòng)功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=126.085,P=0.000)。兩兩對(duì)比顯示：運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合組與運(yùn)動(dòng)療法組比較，P<0.05；運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合組與電刺激組比較，P<0.05；運(yùn)動(dòng)療法組與電刺激組比較，P>0.05，見表2。

表2 各組粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 分

2.3各組改良Ashworth痙攣評(píng)分比較經(jīng)t檢驗(yàn)：3組腦癱患兒治療前后的MAS積分組內(nèi)的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明3組治療方法都能改善腦癱患兒的肌張力。3組患者治療后的MAS積分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(F=6.583,P=0.003)。兩兩對(duì)比顯示：運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合組與運(yùn)動(dòng)療法組比較，P<0.05；運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合組與電刺激組比較，P<0.05；運(yùn)動(dòng)療法組與電刺激組比較，P>0.05，見表3。

表3 3組在治療前后MAS積分比較 分

2.4各組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較3組腦癱患兒治療前后的PEDI評(píng)分組內(nèi)的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說明3組治療方法都能改善腦癱患兒的日常生活活動(dòng)能力。3組患者治療后的PEDI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=98.69,P=0.000)。兩兩對(duì)比顯示：運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合組與運(yùn)動(dòng)療法組比較，P<0.05；運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合組與電刺激組比較，P<0.05；運(yùn)動(dòng)療法組與電刺激組比較，P>0.05，見表4。

表4 3組在治療前后日常生活活動(dòng)能力比較 分

3 討論

腦癱是由于大腦運(yùn)動(dòng)中樞損傷所致的非進(jìn)行性中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙，因其病變的范圍較廣泛，且伴發(fā)的癥狀多，不同患兒會(huì)因大腦損傷部位的不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。腦癱患兒的機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力、智力、認(rèn)知能力等常低于同年齡的正常兒童，運(yùn)動(dòng)的自我控制能力也較差，出現(xiàn)異常的姿勢(shì)反射和異常的運(yùn)動(dòng)模式。我國的腦癱康復(fù)始于二十世紀(jì)80年代，以往對(duì)痙攣型腦癱的治療方法較多，如中醫(yī)針刺、神經(jīng)肌支切斷、功能鍛煉等，在對(duì)小兒腦癱康復(fù)治療的過程中，醫(yī)療上常運(yùn)用到醫(yī)教結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合等模式來指導(dǎo)腦癱康復(fù)治療的理念進(jìn)行治療[10]。盡管有近幾十年的迅速發(fā)展，但其改善肢體功能障礙的效果并不是十分肯定[11-12]。

隨著康復(fù)技術(shù)的日益發(fā)展，運(yùn)動(dòng)療法、電刺激治療已經(jīng)廣泛用于臨床，并取得明顯效果，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法是治療小兒腦癱最重要的手段之一，臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，也是目前最常用的康復(fù)技術(shù)[13-14]。運(yùn)動(dòng)療法是在物理治療過程中使用器械、徒手手法操作或患者自身力量，通過某些方式(主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等)的運(yùn)動(dòng)，使病人恢復(fù)全身或局部的運(yùn)動(dòng)、感覺功能的訓(xùn)練方法[15]。它是根據(jù)運(yùn)動(dòng)學(xué)、神經(jīng)發(fā)育學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)的理論對(duì)腦癱患兒采取主動(dòng)、被動(dòng)或牽張運(yùn)動(dòng)，按照正常小兒的神經(jīng)發(fā)育順序，從抬頭、翻身，到坐、爬、立、行的規(guī)律靈活運(yùn)用Bobath法、Vojta法、上田法等運(yùn)動(dòng)療法采取功能訓(xùn)練，以改善患兒的活動(dòng)障礙、姿勢(shì)異常等狀況，促進(jìn)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善肌張力[16]。電刺激又稱功能性電刺激，能達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)再生以及傳導(dǎo)功能恢復(fù)的效果[17]。電刺激是指通過低頻電流來刺激患兒機(jī)體特定部位的肌肉、肌群、腦神經(jīng)核團(tuán)等，從而使肌肉開始節(jié)律性收縮，改善痙攣肢體的肌張力，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善大腦功能，延緩肌肉萎縮[18]。經(jīng)大量的研究證實(shí)，目前較為理想的常用方法包括神經(jīng)發(fā)育治療、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法以及電刺激肌力強(qiáng)化等，取得了較理想的效果[19]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者M(jìn)AS積分、PEDI得分在治療3個(gè)月后得到了明顯的改善，通過3組患者間兩兩比較，說明運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合組在腦癱患兒肌張力、日常生活活動(dòng)能力改善方面，與運(yùn)動(dòng)療法組、電刺激組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)而說明運(yùn)動(dòng)電刺激結(jié)合能明顯改善患兒肌張力、日常生活活動(dòng)能力，而運(yùn)動(dòng)療法組、電刺激組在改善肌張力、日常生活活動(dòng)能力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，肌肉在電刺激下，促使緊張的肌肉有效收縮，使其肌張力降低，同時(shí)糾正改善關(guān)節(jié)的功能性運(yùn)動(dòng)，使得患兒肌痙攣程度緩解，關(guān)節(jié)的活動(dòng)度改善，穩(wěn)定性提高。在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上加用電刺激治療，有效地提高了腦癱患兒的康復(fù)率。