李永瑞，李 艷

鼠傷寒沙門(mén)氏菌是許多國(guó)家人類(lèi)胃腸炎和菌血癥的重要病原體。在全世界范圍內(nèi)每年大約有9 380萬(wàn)食源性疾病暴發(fā)和15.5萬(wàn)人死于沙門(mén)氏菌的感染[1]。沙門(mén)菌表面抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血清型種類(lèi)繁多，世界衛(wèi)生組織已報(bào)道的沙門(mén)氏菌大概有2 700多種血清型，其中鼠傷寒沙門(mén)氏菌屬于最常見(jiàn)的血清型之一[2]。此外，鼠傷寒沙門(mén)氏菌是中國(guó)第二大流行的血清型[3]。本研究通過(guò)對(duì)河南省147株臨床分離鼠傷寒沙門(mén)菌進(jìn)行藥物敏感測(cè)試從而了解當(dāng)?shù)厥髠抽T(mén)氏菌的耐藥情況，為指導(dǎo)臨床合理用藥和腸道傳染病的防控提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)菌株收集河南地區(qū)2006年至2015年的147株鼠傷寒沙門(mén)氏菌臨床腹瀉患者分離株。

1.2主要試劑與儀器沙門(mén)菌科瑪嘉鑒定培養(yǎng)基(CHROMAgar，法國(guó))；沙門(mén)菌診斷血清(SSI公司，丹麥)；APl20E腸桿菌科細(xì)菌鑒定板條(bioM6rieux，法國(guó))；Sensititre 肉湯、Sensititre CMV3GNF藥敏板(Thermo Scientific，美國(guó))；氯化鈉(國(guó)藥集團(tuán))。Sensititre微生物藥敏鑒定儀及分析系統(tǒng)、 Sensititre Nephelometer濁度儀、 Sensititre 0.5 McFarland比濁管、 標(biāo)準(zhǔn)玻璃管(Thermo Scientific,美國(guó))；電熱恒溫培養(yǎng)箱(上海一恒儀器有限公司) ；純水儀(Milli-Q，美國(guó)) 。

1.3方法

1.3.1菌株的生化鑒定與血清分型從沙門(mén)菌科瑪嘉平板上挑取淡紫色圓形菌落接種至腦心浸液平板，37 ℃電熱恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)16～18 h，使用0.85%生理鹽水制備0.5麥?zhǔn)蠞岫染海缓笥肁Pl20E腸桿菌科系統(tǒng)生化鑒定，確定為沙門(mén)菌，然后用沙門(mén)菌診斷血清進(jìn)行O相玻片凝集分型，再利用0.4%營(yíng)養(yǎng)軟瓊脂(參見(jiàn)WHO沙門(mén)菌鑒定手冊(cè))進(jìn)行H相(1/2相)鞭毛誘導(dǎo)與血清凝集，生理鹽水為對(duì)照品。根據(jù)K-W血清分型表確定血清型別。

1.3.2藥物敏感性實(shí)驗(yàn)通過(guò)使用Sensititre CMV3GNF藥敏板(Thermo Scientific,美國(guó))的肉湯微量稀釋測(cè)定最小抑菌濃度(Minimum inhibitory concentration,MIC)，實(shí)驗(yàn)方法和判定 標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵守CLSI 2016版規(guī)定進(jìn)行執(zhí)行[4]?？咕幬餅轭^孢曲松(ceftriaxone,AXO)，頭孢噻呋(ceftiofur, XNL)，頭孢西丁(cefoxitin,FOX)，氨芐西林(ampicillin,AMP)，阿莫西林/克拉維酸( amoxicillin/clavulanic acid,2∶1 ratio,AUG2)，環(huán)丙沙星(ciprofloxacin,CIP)，萘啶酸(nalidixic acid,NAL)，阿奇霉素(azithromycin,AZI)，四環(huán)素(tetracycline,TET)，氯霉素(chloramphenicol,CHL)，甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑(trimethoprim/sulfamethoxazole,SXT)，磺胺異惡唑(sulfisoxazole,FIS)，慶大霉素(gentamicin,GEN)和鏈霉素(streptomycin,STR)。對(duì)3種或更多種抗生素有抗性的菌株被定義為作為多重耐藥菌株(multidrug resistant,MDR)。ACSSuT定義為同時(shí)對(duì)氨芐西林，氯霉素，鏈霉素，甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑和四環(huán)素有耐藥性。根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)的規(guī)定，大腸桿菌ATCC25922用于藥敏試驗(yàn)，作為質(zhì)量控制菌株。

2 結(jié)果

2.1背景資料分析2006年至2015年河南省11個(gè)城市從腹瀉患者糞便中共分離到147株鼠傷寒沙門(mén)氏菌菌株。從6歲以下患者中分離出103株(70.07%)，其中91株(61.90%)分離自<2 歲嬰兒；從7～18歲的患者中分離出9株(6.12%)；19～59歲的患者中分離出21株(14.29%)；59歲以上的患者中分離出14株(9.52%)。 男女比例為1.7∶1，見(jiàn)表1。

表1 鼠傷寒沙門(mén)氏菌的人群分布情況 株(%)

2.2藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果147株鼠傷寒沙門(mén)氏菌臨床分離株對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素氨芐西林的耐藥率為89.8%，阿莫西林/克拉維酸的耐藥率為66.00%，對(duì)頭孢曲松的耐藥率為16.33%，對(duì)頭孢噻呋的耐藥率為17.00%，對(duì)頭孢西丁的耐藥率為6.12%；對(duì)一代喹諾酮類(lèi)抗生素萘啶酸的耐藥率為78.23%，對(duì)三代氟喹諾酮類(lèi)抗生素環(huán)丙沙星的耐藥率為29.25%，其中有13株同時(shí)對(duì)頭孢菌素類(lèi)有耐藥性；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素阿奇霉素的耐藥率為10.20%，其中有3株同時(shí)對(duì)環(huán)丙沙星和頭孢菌素共同耐藥；對(duì)四環(huán)素的耐藥率為89.80%；對(duì)氯霉素類(lèi)抗生素的耐藥率為76.87%；對(duì)磺胺類(lèi)增效抗生素甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑耐藥率為77.55%，對(duì)磺胺異惡唑的耐藥率均為89.80%；對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素慶大霉素的耐藥率為69.39%，對(duì)鏈霉素的耐藥率為68.71%。147株鼠傷寒沙門(mén)氏菌中耐3類(lèi)抗菌劑的共有134株(91.15%)屬于多重耐藥菌。其中，對(duì)至少4類(lèi)抗菌劑、5類(lèi)抗菌劑、6類(lèi)抗菌劑和所有抗菌劑耐藥的分別為133株(90.48%)、117株(79.59%)、97株(65.99%)和6株(4.08%)。70株(47.61%)多重耐藥菌株表現(xiàn)出ACSSuT耐藥模式，其中31株對(duì)環(huán)丙沙星共耐藥，18株對(duì)頭孢類(lèi)抗生素(cephalosporins,CEP)共耐藥，7株對(duì)阿奇霉素共耐藥。值得注意的是，兩株(1.36%)ACSSuT型分離株對(duì)這3種抗生素同時(shí)耐藥。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2-3。

表2 臨床患者鼠傷寒沙門(mén)氏菌抗生素耐藥性結(jié)果

表3 147株鼠傷寒沙門(mén)氏菌的多重耐藥結(jié)果

注：ACSSuT:多重耐藥方式；AII：阿奇霉素；CIP:環(huán)丙沙星；CEP：頭孢類(lèi)抗生素。

3 討論

鼠傷寒沙門(mén)氏菌是世界范圍內(nèi)食源性腹瀉最常見(jiàn)的病原菌之一，嚴(yán)重威脅著全球的公共衛(wèi)生健康問(wèn)題，抗生素的使用是治療鼠傷寒沙門(mén)氏菌感染的有效辦法，但隨著抗生素的不合理使用，其耐藥問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重。尤其是在20世紀(jì)90年代首次出現(xiàn)鼠傷寒沙門(mén)氏菌多重耐藥菌株104型(DT104)[5]，使鼠傷寒沙門(mén)氏菌對(duì)抗生素的耐藥性成為這是全球關(guān)注的問(wèn)題。

本研究通過(guò)對(duì)河南省2006年至2015年147株臨床分離的鼠傷寒沙門(mén)氏菌的抗生素耐藥性分析結(jié)果顯示，菌株對(duì)傳統(tǒng)的抗生素如氨芐西林，四環(huán)素，磺胺異惡唑，萘啶酸L表現(xiàn)出較高的耐藥性。目前，氟喹諾酮類(lèi)藥物和頭孢類(lèi)藥物作為臨床治療沙門(mén)氏菌感染的一線(xiàn)治療藥物，阿奇霉素最近也被美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用作另外的治療方法[6-7]。但是在一些國(guó)家均已報(bào)道了對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物敏感性降低的沙門(mén)氏菌分離株的出現(xiàn)[8-9]。同時(shí)Hohmann EL報(bào)道過(guò)對(duì)三代頭孢類(lèi)耐藥菌株的出現(xiàn)[10]。在作者的研究中河南省鼠傷寒沙門(mén)氏菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)，環(huán)丙沙星的耐藥率高達(dá)21.77%和29.25%，而這些數(shù)值也遠(yuǎn)高于美國(guó)NARMS監(jiān)測(cè)結(jié)果[11]。同時(shí)在本研究中收集的鼠傷寒沙門(mén)氏菌株91.15%的菌株為多重耐藥菌株，明顯高于我國(guó)廣東以及上海的報(bào)道[12-13]。

另外有13株鼠傷寒沙門(mén)氏菌分離株同時(shí)對(duì)環(huán)丙沙星和頭孢菌素類(lèi)共同耐藥，并且這些菌株均對(duì)至少5類(lèi)抗生素產(chǎn)生耐藥性，表明對(duì)一線(xiàn)臨床用藥環(huán)丙沙星和頭孢菌素類(lèi)產(chǎn)生耐藥性的鼠傷寒沙門(mén)氏菌分離株已經(jīng)在河南社區(qū)傳播。更應(yīng)引起足夠關(guān)注的是，13株分離株中有3株同時(shí)對(duì)阿奇霉素也表現(xiàn)出抗性。同時(shí)對(duì)三代頭孢菌素、環(huán)丙沙星和阿奇霉素耐藥的菌株在2014年被報(bào)道[14]。上述分析顯示近年來(lái)鼠傷寒沙門(mén)氏菌耐藥模式可能已經(jīng)發(fā)生了變化，臨床治療以及耐藥檢測(cè)應(yīng)該與這些變化保持同步。同時(shí)河南省位于中國(guó)中部，約占中國(guó)人口的7.00%，是人口流動(dòng)性很大的主要交通樞紐。如果河南省的這些多重耐藥菌株與DT104型細(xì)菌一樣流行的話(huà)，將會(huì)對(duì)國(guó)家和國(guó)際公共衛(wèi)生構(gòu)成更嚴(yán)重的威脅。因此，必須監(jiān)測(cè)抗生素耐藥性并選擇合適的藥物用于鼠傷寒沙門(mén)氏菌感染。

綜上所述，本研究主要分析了河南省鼠傷寒沙門(mén)氏菌對(duì)14種抗生素的耐藥性。研究發(fā)現(xiàn)這些菌株不僅對(duì)傳統(tǒng)抗菌藥物表現(xiàn)出高耐藥性，而且對(duì)沙門(mén)氏菌感染的一線(xiàn)治療也表現(xiàn)出高耐藥性。同時(shí)作者發(fā)現(xiàn)，對(duì)頭孢菌素、環(huán)丙沙星和阿奇霉素共同耐藥菌株的出現(xiàn)，將使沙門(mén)氏菌感染治療的選擇變得越來(lái)越困難，所以應(yīng)做好鼠傷寒沙門(mén)氏菌感染的檢測(cè)，臨床也應(yīng)該合理選擇治療藥物。