李 臻， 李 鑫， 詹鵬超， 紀(jì) 坤， 王彩鴻， 任克偉， 任建莊， 韓新巍

膽道出血屬少見的消化道出血，可見于肝內(nèi)外膽管。膽道內(nèi)血凝塊有自溶性，具有止血-出血交替出現(xiàn)的特點且難以控制，嚴(yán)重時可引起出血性休克，病死率高。膽道出血致病因素較多，隨著微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用和普及，尤其是隨著內(nèi)鏡、腔鏡、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）等技術(shù)廣泛開展，醫(yī)源性因素已成為首要病因，其中以肝動脈假性動脈瘤破入膽道出血最為常見。然而有關(guān)肝動脈假性動脈瘤相關(guān)膽道出血（pseudoaneurysm relevant hemobilia，PARH）治療的臨床研究報道較少。為此，本研究回顧性分析28例經(jīng)介入治療的肝動脈PARH患者臨床資料，探討介入治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

28例肝動脈PARH患者中男16例，女12例，年齡15～86歲；膽囊結(jié)石外科術(shù)后13例，膽總管結(jié)石外科術(shù)后9例，膽管癌PTCD術(shù)后3例，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并阻塞性黃疸PTCD術(shù)后2例，腹部外傷1例。血管造影顯示假性動脈瘤位于肝右動脈20例，肝左動脈8例，均為單發(fā)?；颊吲R床表現(xiàn)為慢性貧血、柏油樣便、嘔血、上腹部疼痛（間歇性）、黃疸等，部分患者伴有血壓進行性下降、面色蒼白、呼吸及心率加快等休克癥狀。

介入治療適應(yīng)證：膽道出血診斷明確，內(nèi)科治療效果差或無效，無法耐受膽道再次手術(shù)，無嚴(yán)重臟器功能障礙等。

1.2 介入治療方法

術(shù)前均完善常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，給予部分急癥患者止血、輸血、補液、擴容抗休克等基礎(chǔ)治療，維持生命體征平穩(wěn)。局部麻醉后穿刺股動脈，置入5 F鞘管，引入5 F RH導(dǎo)管及0.035英寸親水膜導(dǎo)絲，兩者配合分別行腹腔干和腸系膜上動脈造影，了解假性動脈瘤大小、形態(tài)、位置及與載瘤動脈關(guān)系；超選擇插管至靶血管（必要時配合微導(dǎo)管）進行栓塞（栓塞劑一般選擇適當(dāng)規(guī)格的彈簧圈/微彈簧圈），復(fù)查動脈造影評價療效。術(shù)中栓塞原則為“騎跨栓塞或跨瘤頸栓塞”，即先栓塞瘤體遠端載瘤動脈，防止側(cè)支循環(huán)形成繼發(fā)出血，再栓塞瘤體近端載瘤動脈。

1.3 圍手術(shù)期處理及隨訪

術(shù)后心電監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等；建立靜脈通道，維持內(nèi)環(huán)境平衡，酌情輸血。對癥處理，予以保肝、退黃疸藥物。必要時抗休克治療，防治感染；觀察T管或膽道引流管引流液性狀、數(shù)量、顏色等。引流不通暢時，予以0.9%氯化鈉溶液沖洗，反復(fù)交換出膽道內(nèi)血凝塊。

門診或電話隨訪，了解是否有再出血并記錄。膽道拔管前復(fù)查膽道造影，了解膽道情況。

2 結(jié)果

28例患者介入術(shù)后膽道出血均即時止血。肝動脈造影可見圓形或卵圓形囊狀對比劑充填影，部分破入膽道內(nèi)，有大量充盈缺損，為血凝塊；載瘤動脈可受壓移位或局限性狹窄。超選擇栓塞后復(fù)查造影顯示栓塞滿意，無對比劑外溢及膽道顯影（圖1、2）。術(shù)中共應(yīng)用彈簧圈110枚，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～36個月，1例肝門部膽管癌患者于介入術(shù)后4周死于感染及肝衰竭，2例膽總管癌患者分別于術(shù)后11.5個月、14.2個月死于腫瘤進展，2例胃癌患者分別于術(shù)后4個月、6.5個月死于腫瘤進展，1例膽總管結(jié)石腹腔鏡術(shù)后患者于術(shù)后5個月死于并發(fā)冠心病，其他患者恢復(fù)良好。

圖1 介入治療肝動脈PARH患者影像

3 討論

圖2 介入治療PTCD術(shù)后肝動脈PARH患者影像

膽道出血是膽道疾病和膽道手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，最早由Glisson在肝臟解剖中首先描述。患者多伴有結(jié)石、感染、肝外傷手術(shù)史、腫瘤、血管畸形、凝血異常等病史，占上消化道出血1.3%～5%。膽道出血可以是靜脈出血、肝動脈分支出血或動靜脈同時出血。反復(fù)周期性出血可能與血管破口形成的血栓反復(fù)被膽汁溶解后再出血有關(guān)，亦可能與腫瘤反復(fù)侵犯血管有關(guān)［1］。隨著肝膽微創(chuàng)技術(shù)普及應(yīng)用，醫(yī)源性膽道出血呈增多趨勢，約占膽道出血原因的65%［2］，其中約10%又與術(shù)后假性動脈瘤形成有關(guān)［3］。

假性動脈瘤形成的始動因素即動脈血管損傷，損傷后血液自破口外溢形成血腫；血凝塊逐步封閉破口，暫時止血；血腫周邊機化形成纖維組織包膜；動脈血流不斷沖擊血腫，使破口與血腫相通而具有搏動性［4］。肝動脈假性動脈瘤主要繼發(fā)于肝移植、胰十二指腸切除、創(chuàng)傷等情況，其破裂出血平均發(fā)生于外科術(shù)后35.4 d［5］。一般可分為肝內(nèi)型和肝外型，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，一旦破裂出血，病死率可高達86%［6］。肝內(nèi)型破裂表現(xiàn)為膽道大出血，同時可伴肝內(nèi)血腫，若伴發(fā)感染可形成肝膿腫。感染腐蝕鄰近肝動脈、門靜脈或肝靜脈，形成血管-膽管瘺，加劇出血［7］。肝外型破裂表現(xiàn)為周期性膽道出血或腹腔內(nèi)出血。膽道出血可進一步加劇膽道內(nèi)壓力，致膽汁排泌障礙，繼發(fā)梗阻性黃疸。但臨床上均具備出血、腹痛、黃疸癥狀的患者不足40%，周期性出血更多見，間歇期5～14 d［8］。膽道出血臨床漏診、誤診率較高，與以下因素有關(guān)：①臨床認(rèn)識不足，多以為出血來自潰瘍及反復(fù)胃鏡、鋇餐檢查；②伴發(fā)感染時中毒癥狀嚴(yán)重，誤認(rèn)為應(yīng)激性潰瘍出血；③忽視了既往肝膽病史或手術(shù)史等醫(yī)源性因素［9］。

肝動脈假性動脈瘤臨床診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史和影像學(xué)。無創(chuàng)性影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)血腫或膽道內(nèi)充盈缺損或假性動脈瘤。若出血量達1.5 mL/min，血管造影可顯示對比劑外溢征象，對隱匿性消化道大出血既有定性、定位的診斷價值，又有后續(xù)介入治療意義，常同步進行。注意在動脈造影陰性時，考慮有無門靜脈因素所致出血［10］。肝動脈PARH發(fā)病兇猛，需緊急治療。傳統(tǒng)內(nèi)科補液、輸血、止血等基礎(chǔ)治療，可為后續(xù)治療贏得時間。外科手術(shù)方法包括肝內(nèi)血腫清除、肝動脈結(jié)扎、肝葉切除術(shù)等，但均創(chuàng)傷大、風(fēng)險高［11］。動脈結(jié)扎術(shù)患者病死率比血管重建術(shù)患者高［12］。肝部分切除術(shù)雖療效確切，但患者多因體質(zhì)差無法耐受二次手術(shù)［9］。對于結(jié)石、腫瘤或損傷所致肝內(nèi)膽管出血，外科方案有肝動脈或分支結(jié)扎術(shù)、局部膽管氣囊壓迫或縫扎止血術(shù)、肝葉或肝段切除術(shù)、膽道鏡電凝止血術(shù)等［13］，亦存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險高等情況。

隨著介入技術(shù)臨床應(yīng)用與創(chuàng)新，血管栓塞術(shù)為肝動脈PARH提供了一有效治療方法。1976年Walter首次報道采用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）成功治療膽道大出血，此后臨床上開始廣泛應(yīng)用，但血栓或癌栓阻塞門靜脈時須謹(jǐn)慎把握肝動脈栓塞程度。覆膜支架植入雖能有效封閉瘤體并保持載瘤動脈通暢［14］，但其順應(yīng)性差，血管過度迂曲時難以成功植入靶血管。血管內(nèi)栓塞術(shù)相對操作簡單、可行，旨在栓塞病變血管，閉塞瘤腔，控制或預(yù)防出血。常用栓塞劑有自體血塊、球囊、彈簧圈、明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（PVA）顆粒等。為防止復(fù)發(fā)出血，栓塞劑選擇一般以永久性栓塞劑為主，彈簧圈應(yīng)用較多，中遠期療效確切，無明顯并發(fā)癥發(fā)生［15］。但要預(yù)防異位栓塞，操作不慎可導(dǎo)致膽囊、膽管壞死。

Hagiwara等［11］報道認(rèn)為不銹鋼彈簧圈永久性栓塞肝外傷所致動脈出血，可預(yù)防繼發(fā)性假性動脈瘤形成，而可吸收性栓塞劑明膠海綿顆粒栓塞后出現(xiàn)假性動脈瘤的概率高于不銹鋼圈栓塞。Won等［16］報道采用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠栓塞13例內(nèi)臟假性動脈瘤獲得成功，也為選擇介入術(shù)式提供了思路。本研究認(rèn)為栓塞時單純填塞假性動脈瘤瘤體，可能會有術(shù)后感染、破裂再出血風(fēng)險，畢竟其并非真性動脈瘤，因此推薦栓塞載瘤動脈。應(yīng)強調(diào)對瘤體遠端、近端血管栓塞，以預(yù)防術(shù)后側(cè)支循環(huán)形成而再出血［17］。本研究提出“騎跨栓塞”原則：先以彈簧圈栓塞破口遠端載瘤動脈，防止側(cè)支循環(huán)逆行向瘤體供血，再栓塞破口近端載瘤動脈。也有報道以PVA顆粒栓塞瘤體及遠端血管末梢，取得了滿意療效［18］。對于末梢血管假性動脈瘤，可直接栓塞瘤體及載瘤動脈。

針對不同患者個體化合理選擇栓塞劑，可取得滿意療效。首選固態(tài)栓塞劑，避免液態(tài)栓塞劑栓塞正常組織微循環(huán)而產(chǎn)生并發(fā)癥。PVA、明膠海綿顆?？伤ㄈ?xì)小動脈，（微）彈簧圈則用于栓塞直徑相對較大血管。本研究均根據(jù)該原則采用（微）彈簧圈進行栓塞，出血控制滿意，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪無一例復(fù)發(fā)出血。特別是對1例腹部外傷致肝動脈PARH患兒，介入栓塞及時挽救了生命，是介入放射學(xué)在小兒急救中的很好體現(xiàn)。

對于肝動脈PARH診治，早期診斷可獲得較好療效，并減少患者痛苦和住院負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后。從這個角度看，其意義遠勝于治療。血管內(nèi)栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、安全、可行、療效確切等優(yōu)勢，已成為肝動脈PARH首選治療方案。同時需注意，為預(yù)防醫(yī)源性膽道出血，應(yīng)熟練技術(shù)操作，減少相關(guān)損傷；膽道引流需通暢，防治感染［6］。