趙玉璽， 馮家烜， 周 建， 馮 睿， 景在平

主動(dòng)脈弓部病變通常累及分支血管，傳統(tǒng)開胸手術(shù)或腔內(nèi)隔絕術(shù)治療均極具挑戰(zhàn)。腔內(nèi)移植物植入過程可能阻礙弓上分支血管血流，但煙囪腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可確保不慎被腔內(nèi)移植物覆蓋的分支動(dòng)脈血流灌注。煙囪技術(shù)指主動(dòng)脈移植物植入過程中因錨定區(qū)不足需有意覆蓋或不慎封閉重要分支開口時(shí)，于被覆蓋分支血管與主動(dòng)脈之間并排釋放覆膜支架或裸支架，以達(dá)到保全或挽救被覆蓋分支血管血供的目的。分支血管內(nèi)支架釋放形態(tài)類似煙囪，故稱作煙囪支架技術(shù)［1］。煙囪入口一般朝向主動(dòng)脈弓近端或升主動(dòng)脈，也可位于主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端或降主動(dòng)脈，故又稱作倒煙囪、潛望鏡或三明治技術(shù)。主動(dòng)脈弓煙囪技術(shù)最早見于2002年Criado等［2］報(bào)道采用裸支架修復(fù)1支無意中覆蓋的左鎖骨下動(dòng)脈。Ohrlander等［3］2008年將這種平行于主支架的分支動(dòng)脈支架技術(shù)稱作煙囪技術(shù)。Feng等［4］2011年首次報(bào)道主動(dòng)脈弓多煙囪修復(fù)術(shù)。煙囪支架技術(shù)不需個(gè)體化定制，現(xiàn)有腔內(nèi)支架移植物多樣化組合即能達(dá)到既治療病變又保留弓上分支動(dòng)脈目標(biāo)，已成為腔內(nèi)治療圍主動(dòng)脈弓部疾病最常用方法之一?，F(xiàn)就煙囪支架技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用中面臨問題作一綜述。

1 煙囪腔內(nèi)修復(fù)術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

煙囪支架技術(shù)在一些臨床中心最早應(yīng)用于急癥患者，且取得了較好療效。研究者們主要關(guān)注點(diǎn)仍為術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率、支架通暢率及腦卒中發(fā)生率等。近年隨著技術(shù)及器材發(fā)展，除了緊急手術(shù)，煙囪支架技術(shù)也更多地用于主動(dòng)脈弓復(fù)雜病變擇期手術(shù)治療（表1）。

表1 胸主動(dòng)脈煙囪腔內(nèi)修復(fù)術(shù)近年研究結(jié)果

2 面臨問題

根據(jù)患者主動(dòng)脈解剖定制開窗支架或分支支架，可達(dá)到完全腔內(nèi)修復(fù)、有效保證分支動(dòng)脈血供目的，但定制時(shí)間至少需要4～6周，且操作復(fù)雜性可能會(huì)增加血栓發(fā)生概率，因此不適用于急癥患者。復(fù)合手術(shù)包括不同類型弓上分支血管搭配策略，近端錨定區(qū)靠近主動(dòng)脈瓣時(shí)手術(shù)復(fù)雜性和創(chuàng)傷性也相應(yīng)增加。有研究報(bào)道煙囪支架技術(shù)有著滿意的成功率（89%～98%）［18］。該技術(shù)不需要個(gè)體化定制支架移植物，采用現(xiàn)有腔內(nèi)支架多樣化組合，即能達(dá)到既良好隔絕主動(dòng)脈病變區(qū)域又保留弓上分支動(dòng)脈目標(biāo)。然而也存在一些臨床問題，如內(nèi)漏、支架閉塞、腦血管意外、逆撕性A型夾層等。

2.1 內(nèi)漏

煙囪技術(shù)面臨的主要問題是主動(dòng)脈支架和煙囪支架之間的縫隙形成ⅠA型內(nèi)漏，其發(fā)生率為11%～18%［19-20］。劉家祎等［21］回顧分析胸主動(dòng)脈覆膜支架結(jié)合左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)治療15例支架近端錨定區(qū)不足的胸主動(dòng)脈病變患者，結(jié)果煙囪支架均成功植入左鎖骨下動(dòng)脈，未發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏。內(nèi)漏發(fā)生的影響因素主要有：①弓部病變限制了錨定區(qū)長(zhǎng)度，即使覆蓋部分弓上分支，其延長(zhǎng)的錨定區(qū)長(zhǎng)度仍有限；②煙囪支架和主動(dòng)脈支架之間的縫隙增加了內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)；③高齡患者主動(dòng)脈鈣化彈性差，影響支架與主動(dòng)脈壁貼合，也會(huì)造成內(nèi)漏發(fā)生。Lindblad等［22］研究報(bào)道316例患者364處主動(dòng)脈弓上煙囪支架治療，術(shù)后ⅠA型內(nèi)漏發(fā)生率為0%～44%，內(nèi)漏原因與煙囪支架尺寸及枚數(shù)有關(guān)，三煙囪技術(shù)相比雙煙囪技術(shù)具有更高內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)。馮睿等［23］報(bào)道認(rèn)為與單煙囪技術(shù)相比，雙煙囪技術(shù)能同時(shí)保留左頸總動(dòng)脈或無名干血流灌注，并為支架-人工血管復(fù)合體（SG）提供更長(zhǎng)的近端錨定區(qū)，使SG內(nèi)構(gòu)型更加貼合主動(dòng)脈弓形態(tài)，從而保證血管腔內(nèi)隔絕術(shù)療效，消除內(nèi)漏。Bin等［12］認(rèn)為無名干動(dòng)脈因口徑較大通常需用≥12 mm口徑煙囪支架，會(huì)導(dǎo)致較高內(nèi)漏發(fā)生率。一項(xiàng)meta分析也發(fā)現(xiàn)，無名干動(dòng)脈術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率高于左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈術(shù)后（37.5%對(duì) 0%、16.1%）［18］。

術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)評(píng)估及測(cè)量、合理選擇支架、充分拓展近端錨定區(qū)、支架精確定位等，均利于預(yù)防內(nèi)漏發(fā)生。對(duì)內(nèi)漏量少者可不予處理。Zhu等［7］報(bào)道術(shù)后隨訪期患者內(nèi)漏可自行消失。對(duì)近端主體支架因未充分包裹煙囪支架形成較大縫隙者，可用對(duì)吻球囊同時(shí)擴(kuò)張主動(dòng)脈、分支動(dòng)脈，以減小縫隙。主體支架放大率也可確定縫隙大小，甚至壓閉煙囪支架。目前對(duì)放大率大小仍有爭(zhēng)議，尚需大樣本量作遠(yuǎn)期隨訪研究。此外，可通過瘤腔內(nèi)預(yù)置導(dǎo)鞘，或假腔導(dǎo)管栓塞支架內(nèi)間隙使內(nèi)漏減少或消失。栓塞劑可選用彈簧圈、乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）膠等。若內(nèi)漏持續(xù)存在且瘤體繼續(xù)增大，可予再次胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）或傳統(tǒng)開放手術(shù)處理。

煙囪支架長(zhǎng)度和與主動(dòng)脈支架重疊長(zhǎng)度對(duì)于減少縫隙產(chǎn)生，也起著重要作用。有研究觀察到，隨著錨定面積增加，支架間縫隙所致內(nèi)漏較容易自行消失；縫隙內(nèi)血流形成渦流，且血液流速緩慢，均有助于血栓化，使縫隙逐漸堵塞；縫隙越長(zhǎng)，血流凝固概率越高［19］。 Lachat［24］研究認(rèn)為，主動(dòng)脈支架與煙囪支架間重疊區(qū)以2～3 cm較為合適。Gehringhoff等［1］認(rèn)為煙囪支架與主體支架重疊區(qū)至少2 cm以上，既能滿足目標(biāo)分支動(dòng)脈需要，也能避免縫隙內(nèi)血流灌注。 Mangialardi等［19］在研究中采用 4～8 cm 重疊區(qū)，這一不同重疊區(qū)能適于主動(dòng)脈弓部各型病變，同樣適于潛望鏡技術(shù)。目前對(duì)支架重疊長(zhǎng)度尚無定論，本中心認(rèn)為至少應(yīng)重疊3 cm以上。除了上述臨床應(yīng)用技術(shù)外，一些可減少縫隙面積的新技術(shù)已在體外模型實(shí)驗(yàn)中得到肯定。

Niepoth等［25］在一項(xiàng)近腎動(dòng)脈瘤模型體外實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證了EndoAnchors系統(tǒng)能減少煙囪技術(shù)中內(nèi)漏發(fā)生。這是一種新型小的螺旋金屬移植物，其尖端可發(fā)生＞90°彎曲，使其能較好地錨定于主動(dòng)脈內(nèi)壁，底端則固定在相對(duì)的主動(dòng)脈主體支架上，使主動(dòng)脈內(nèi)壁與主體支架間結(jié)合更為緊密，進(jìn)而減少主體支架與煙囪支架、煙囪支架與主動(dòng)脈內(nèi)壁間形成的間隙，降低Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生。Niepoth等［26］在另一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證了內(nèi)囊包裹假體（sac-sealing endoprosthesis）可降低內(nèi)漏發(fā)生。該技術(shù)主體支架由聚氨基甲酸乙酯材料作為內(nèi)囊包裹，主體支架和煙囪支架均植入后，球囊擴(kuò)張狀態(tài)下通過導(dǎo)管向內(nèi)囊內(nèi)注入配制的生物聚合物（主要成分為聚乙二醇丙烯酸，黏度與水相似，具生物穩(wěn)定性）填充瘤體與主體支架、主體支架與煙囪支架之間間隙，可降低Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率。

2.2 支架閉塞

煙囪支架與主動(dòng)脈移植物互相擠壓，易導(dǎo)致支架疲勞，從而發(fā)生斷裂、塌陷等。主動(dòng)脈移植物受到的影響相對(duì)較小。中遠(yuǎn)期問題主要集中在煙囪支架狹窄閉塞上。目前關(guān)于煙囪支架遠(yuǎn)期通暢率尚無足夠的大樣本研究報(bào)道。周靜文等［27］回顧分析35例Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層患者，主動(dòng)脈夾層第1破口距左鎖骨下動(dòng)脈開口＜15 mm，術(shù)中均接受煙囪支架植入治療，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月35例左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架通暢率為100%。有學(xué)者報(bào)道植入1、2、3枚煙囪支架術(shù)后閉塞率分別為4.5%、10%、33%［28］。Wang 等［17］研究發(fā)現(xiàn)無名干動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈相比，應(yīng)用煙囪技術(shù)時(shí)往往需較大口徑支架，更易發(fā)生支架閉塞（3/22，13.6%）；Fluency支架口徑＞11 mm時(shí)，閉塞發(fā)生率升高。少數(shù)煙囪支架即使發(fā)生閉塞，也極少引起明顯腦缺血癥狀，這與其多為慢性閉塞和側(cè)支血管代償有關(guān)。一項(xiàng)VORTEC臨床試驗(yàn)研究納入100例接受煙囪支架（Viabahn支架因靈活性且有肝素涂層成為首選）植入患者，其中16例在4年隨訪期內(nèi)通暢率為93%；術(shù)后僅發(fā)現(xiàn)5.8%分支血管內(nèi)煙囪支架閉塞，主要原因?yàn)闊焽柚Ъ苓^短和粥樣硬化靶血管口徑＜5 mm，不同煙囪支架遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪［29］。

2.3 腦血管意外

主動(dòng)脈弓部手術(shù)過程中有發(fā)生腦血管意外可能，主要與操作過程及技術(shù)有關(guān)。煙囪支架技術(shù)術(shù)后腦血管意外發(fā)生率為2.6%，復(fù)合手術(shù)后為7.6%，開放修復(fù)術(shù)后為6.2%［30］。相比于煙囪技術(shù)，其它技術(shù)術(shù)后腦卒中發(fā)生率相對(duì)較高。Preventza等［31］近期報(bào)道45例接受復(fù)合手術(shù)患者永久性腦卒中發(fā)生率為8.9%。另一多中心研究報(bào)道TEVAR術(shù)后（未采用煙囪技術(shù)）30 d 腦卒中發(fā)生率為 11%［32］。Mangialardi等［9］研究報(bào)道28例接受煙囪技術(shù)患者術(shù)后發(fā)生腦卒中3例，分析原因主要與主動(dòng)脈弓部分支血管開口處操作及復(fù)合手術(shù)有關(guān)。

2.4 逆撕性A型夾層

主動(dòng)脈弓部病變煙囪腔內(nèi)修復(fù)術(shù)另一重要并發(fā)癥是醫(yī)源性逆撕性A型夾層，尤其是在B型主動(dòng)脈夾層患者。移植物刺激主動(dòng)脈管壁、管壁脆性、自然疾病進(jìn)展以及結(jié)合球囊擴(kuò)張、支架植入等操作，均可能引起逆撕性A型夾層。煙囪技術(shù)也可導(dǎo)致逆撕性A型夾層。Bosiers等［14］報(bào)道1例接受煙囪技術(shù)治療的急性主動(dòng)脈B型夾層患者術(shù)后發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏，3.5個(gè)月后發(fā)生逆撕性A型夾層，遂轉(zhuǎn)入外科行全主動(dòng)脈弓置換術(shù)聯(lián)合象鼻支架植入術(shù)。正如Higashigawa 等［33］報(bào)道所述，目前 meta 分析中對(duì)逆撕性A型夾層發(fā)生率尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。煙囪技術(shù)引起逆撕性A型夾層可能更多地與支架和主動(dòng)脈壁間相互作用有關(guān)。

3 結(jié)語

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道已肯定煙囪腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈弓病變的價(jià)值，但仍應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地策劃處理手術(shù)計(jì)劃、術(shù)中操作、術(shù)后隨訪等各環(huán)節(jié)，同時(shí)綜合考慮病變性質(zhì)、形態(tài)及患者年齡、經(jīng)濟(jì)情況等，從而選擇最適合修復(fù)方式。對(duì)部分主動(dòng)脈弓病變，還可通過復(fù)合去分支、開窗等其它術(shù)式減少煙囪支架數(shù)目，獲取更好的隔絕效果及分支通暢性。仍然需要較大樣本、更長(zhǎng)后續(xù)研究，評(píng)估煙囪腔內(nèi)修復(fù)術(shù)耐用性和有效性。煙囪腔內(nèi)修復(fù)術(shù)所用器材有待進(jìn)一步改進(jìn)，發(fā)展出一套更適合手術(shù)的主動(dòng)脈移植物和煙囪支架，不斷提高主動(dòng)脈弓部病變治療水平。