張寶玲

【摘 要】按照國務(wù)院公立醫(yī)院改革的總體要求，在2012年，我國有300多個縣級公立醫(yī)院開始實(shí)行藥品零差價(jià)政策，截止2017年9月全國所有公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)政策，可以通過政府補(bǔ)償和調(diào)整服務(wù)費(fèi)用的方式，彌補(bǔ)造成的經(jīng)濟(jì)損失，但是由于補(bǔ)償與調(diào)整制度是不配套的，每個試點(diǎn)醫(yī)院的調(diào)整服務(wù)費(fèi)用方案是不統(tǒng)一的，補(bǔ)償機(jī)制也不能落實(shí)到位，所以公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式出現(xiàn)較大的改變。本文對藥品零差價(jià)政策對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響與對策進(jìn)行仔細(xì)的分析，促進(jìn)醫(yī)院健康，穩(wěn)定發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】藥品；零差價(jià)政策；公立醫(yī)院；經(jīng)濟(jì)運(yùn)行；對策

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，衛(wèi)生體制改革不斷深入。2009 年 3 月 17 日中共中央、國務(wù)院發(fā)布了關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列建議和方案。新醫(yī)改以公立醫(yī)院的運(yùn)行體制改革為重點(diǎn)，主張公立醫(yī)院發(fā)揚(yáng)其公立的特征，在以患者為中心的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)服務(wù)及護(hù)理環(huán)節(jié)，全方位、有重點(diǎn)地、多層次地落實(shí)對藥品價(jià)格的改革。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不但可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，更會取消公立醫(yī)院的藥品加成，從而公立醫(yī)院的收入將會呈現(xiàn)出大幅度的向下趨勢并成為無法彌補(bǔ)的缺口；新的醫(yī)藥機(jī)制將會提升醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感并有效減少他們對額外醫(yī)藥提成的依賴和依附感；新醫(yī)改還強(qiáng)調(diào)服務(wù)與技術(shù)雙向提升，如何做好成本、技術(shù)與服務(wù)、質(zhì)量三者有機(jī)統(tǒng)一，對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理提出了很大的挑戰(zhàn)。

一、藥品零差價(jià)政策對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

（一）增加經(jīng)濟(jì)壓力

在公立醫(yī)院中，實(shí)行藥品零差價(jià)政策后，其收入項(xiàng)目失去主要的經(jīng)濟(jì)來源，在很大程度上，加大資金的壓力。突出表現(xiàn)在資金流方面，作為公立醫(yī)院，需要購買許多藥品，確保庫存藥品的數(shù)量，保證臨床治療，所以需要大量的費(fèi)用。對于一些已經(jīng)占用的資金，也不能產(chǎn)生任何的收益。同時(shí)，公立醫(yī)院每天需要提供各個科室的運(yùn)行資金和醫(yī)務(wù)人員的工資，這樣對醫(yī)院現(xiàn)金流的穩(wěn)定運(yùn)作產(chǎn)生較大的壓力。

（二）增加其他方面的費(fèi)用

據(jù)了解，許多公立醫(yī)院在藥品方面實(shí)行零差價(jià)政策時(shí)，增設(shè)和提高其它項(xiàng)目的費(fèi)用，比如：手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)以及床位費(fèi)等等，在某種意義上，這些增加的費(fèi)用可以給公立醫(yī)院帶來一定的補(bǔ)償，從而有效緩解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力，但多數(shù)醫(yī)院補(bǔ)償是不到位的。

二、公立醫(yī)院對藥品零差價(jià)政策對經(jīng)濟(jì)運(yùn)行影響的對策

（一）不斷提高財(cái)務(wù)管理能力

在實(shí)行藥品零差價(jià)政策的背景下，醫(yī)院想要得到穩(wěn)定的發(fā)展，必須要積極開展各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理工作，提高財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)素質(zhì)，強(qiáng)化財(cái)務(wù)約束方式，完善預(yù)算管理體系，盡可能避免出現(xiàn)浪費(fèi)資源的情況。首先，作為醫(yī)院，必須要提高財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)對財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，可以從其它的醫(yī)院邀請優(yōu)秀的人才來醫(yī)院對財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以便于吸取別人的工作經(jīng)驗(yàn)；也可以安排本院的財(cái)務(wù)人員去專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)習(xí)，引導(dǎo)他們掌握基本的財(cái)務(wù)管理知識和技巧；其次，醫(yī)院需要提高財(cái)務(wù)成本的管理質(zhì)量，建立完善的財(cái)務(wù)管理內(nèi)部制度，為財(cái)務(wù)管理工作提供制度保障。

（二）利用傳播媒體建立正確的輿論，降低患者對醫(yī)院改革的期待值

我國醫(yī)療改革是一項(xiàng)相對復(fù)雜、系統(tǒng)的工程，不是一日可以完成的，而是經(jīng)過長期積累形成的。在醫(yī)療改革中，藥品零差價(jià)政策只是其中一部分，與人民群眾的切身利益是息息相關(guān)的，社會各行各業(yè)的人都在密切關(guān)注。相對于歐美國家的發(fā)展程度而言，我國是一個發(fā)展中國家，仍然處于社會發(fā)展初期。這種現(xiàn)狀決定在該階段，醫(yī)療改革的重點(diǎn)是解決最基本的醫(yī)療問題。但是有些傳播媒體宣傳公立醫(yī)院“公益性”的時(shí)候，并沒有準(zhǔn)確把握度，而是過度夸張的表揚(yáng)，導(dǎo)致許多人民群眾對醫(yī)療改革中藥品零差價(jià)政策有著較高的期待值，但是該期待值并不符合現(xiàn)實(shí)情況。從人民群眾的角度來看，每年只需要繳納極少的費(fèi)用，就可以得到與企業(yè)職工相同的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，這種想法是相當(dāng)超前的，和實(shí)際情況是不相符的。

（三）準(zhǔn)確抓住醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用的平衡點(diǎn)

相關(guān)部門制定《全面醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范2012版》，修改后的服務(wù)目錄數(shù)量在原有的基礎(chǔ)上增加一類。之所以進(jìn)行改革，主要原因在于可以充分體現(xiàn)醫(yī)療人員的勞務(wù)價(jià)值，比如：手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、以及護(hù)理費(fèi)等等，使得醫(yī)療人員可以獲得應(yīng)有的勞動回報(bào)。當(dāng)前，許多公立醫(yī)院的診療費(fèi)用是普遍不高的，并沒有體現(xiàn)醫(yī)療人員的勞動力成本，甚至少數(shù)醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)虧本的局面。因此，作為公立醫(yī)院，必須要積極尋找到服務(wù)費(fèi)用的平衡點(diǎn)，不僅不會因增加費(fèi)用影響患者就診，而且不能增加政府控制物價(jià)指數(shù)的難度，確保所有醫(yī)療人員的勞動價(jià)值可以得到提高，促進(jìn)公立醫(yī)院能夠得到可持續(xù)發(fā)展。

1、強(qiáng)化醫(yī)院管理制度

引導(dǎo)醫(yī)生在服務(wù)、技術(shù)和質(zhì)量方面獲得回報(bào)，改變傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)模式，逐漸將以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)替代以藥養(yǎng)醫(yī)。進(jìn)一步規(guī)范診療行為，加強(qiáng)臨床路徑、藥品、耗材應(yīng)用管理，治理整頓不合理用藥、不合理檢查，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，強(qiáng)化質(zhì)量安全管理。加快床位周轉(zhuǎn)，持續(xù)縮短平均住院日，不斷提高醫(yī)療服務(wù)效率。

2、嚴(yán)格績效考核制度

根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，及時(shí)將績效考核的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，突出崗位合理工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度，建立獎懲制度，以平均住院日、藥占比（藥品收入占業(yè)務(wù)收入之比）、材占比（百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料）、臨床路徑入徑率、患者的滿意度作為重要的考核指標(biāo)，考核結(jié)果每月進(jìn)行通報(bào)排名，對完成好的科室給予獎勵，完成不好的給予批評，并由科主任寫出書面分析報(bào)告，與當(dāng)月績效工資掛鉤，與年度評先評優(yōu)資格掛鉤，與個人職稱晉升掛鉤。

嚴(yán)格成本控制制度，降低藥品耗材費(fèi)用。

公立醫(yī)院所有藥品在省級藥品集中采購平臺上采購。開展直接掛網(wǎng)采購藥品議價(jià)工作，落實(shí)帶量采購、量價(jià)掛鉤，成交價(jià)格不得高于全省平均價(jià)格。逐步推行“兩票”制（生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票），醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。

（五）不斷強(qiáng)化財(cái)務(wù)成本預(yù)算管理

醫(yī)院財(cái)務(wù)成本預(yù)算的主要原則是經(jīng)濟(jì)適用。與其他的行業(yè)相比，醫(yī)院是一個較為復(fù)雜的系統(tǒng)，涉及不同的方面。在不同的崗位和科室之間，工作人員之間的聯(lián)系是相當(dāng)密切的。醫(yī)院需要健全財(cái)務(wù)成本預(yù)算體系，沉著冷靜面對藥品零差價(jià)政策的影響。首先，編制科室成本預(yù)算。醫(yī)院各科室根據(jù)自身特性和當(dāng)年業(yè)務(wù)開展情況，進(jìn)行認(rèn)真的分析，科學(xué)合理的制定出科室成本預(yù)算，只要這份預(yù)算得到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門的批準(zhǔn)，就可以按照該預(yù)算開展各項(xiàng)工作。其次，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門在批準(zhǔn)的科室成本預(yù)算的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，制定出醫(yī)院的整體成本預(yù)算，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究，批準(zhǔn)執(zhí)行。在當(dāng)年的業(yè)務(wù)活動中嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，做到有預(yù)算可開支，無預(yù)算不開支，并且定期安排專業(yè)的財(cái)務(wù)管理人員對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析評價(jià)，強(qiáng)化成本預(yù)算管理。

（六）不斷完善績效分配獎勵制度

公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)政策之后，醫(yī)院現(xiàn)有的發(fā)展模式出現(xiàn)變化。對于醫(yī)院而言，原有的分配體制已經(jīng)不能適應(yīng)新政策的實(shí)際需求。因此，醫(yī)院必須進(jìn)行績效分配體制改革，改變以往以收支為基礎(chǔ)以收入為導(dǎo)向的績效激勵分配機(jī)制，建立以工作效率、工作數(shù)量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、服務(wù)質(zhì)量為前提的績效分配體制，引入R BR VS評價(jià)方式，鼓勵多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，高效低耗，積極引導(dǎo)醫(yī)生用全面優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引更多的患者，不斷提升醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

三、結(jié)語

全面推行藥品零差價(jià)政策后，對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作產(chǎn)生重大的影響，不僅醫(yī)院財(cái)務(wù)收入大幅度減少，而且增加其它項(xiàng)目的費(fèi)用，面對這種情況，公立醫(yī)院必須要積極采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對。提高財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)素質(zhì)，不斷完善財(cái)務(wù)管理預(yù)算體制，強(qiáng)化醫(yī)院各項(xiàng)管理制度，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

（許昌市中心醫(yī)院，河南 許昌 461000）

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