萬智 汪池潔 艾媛 吳劍蓉 高舉△

(1.四川大學華西第二醫(yī)院兒童血液腫瘤科；2. 四川大學華西公共衛(wèi)生學院，四川 成都 610041)

兒科學是高等醫(yī)學教育中的一門支柱學科，是臨床醫(yī)學教育和醫(yī)療實踐中一個非常重要的組成部分。兒科見習教學是將兒科學理論知識運用于臨床實踐的橋梁。理想的見習教學形式應該不僅能促進醫(yī)學生對理論知識的記憶和理解，還能激發(fā)學生對兒科學學習的興趣，更加主動地將理論靈活掌握、聯(lián)系實際。隨著二胎政策的開放，我國兒童人口數量增長迅速，兒童就醫(yī)需求增加；同時醫(yī)學生人數增加，承擔臨床實踐教學的醫(yī)學院校附屬醫(yī)院更加擁擠，兒科醫(yī)生、兒科帶教教師相對缺乏；社會對醫(yī)療服務水平要求不斷提高，患者自我保護意識增強，醫(yī)患關系日趨緊張；傳統(tǒng)的以患者為聯(lián)系對象的臨床實踐教學模式面臨巨大挑戰(zhàn)。本研究在本校非臨床專業(yè)的醫(yī)學生兒科臨床見習中采取了一系列改革措施，引入多種見習教學形式，力圖在目前醫(yī)療環(huán)境下，充分利用現(xiàn)有資源，提高學生學習積極性，促進理論聯(lián)系實際的能力，引導建立臨床思維，提高兒科見習教學質量?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調查對象為參與兒科學見習教學改革的2014級預防醫(yī)學、基礎醫(yī)學、法醫(yī)學和臨床藥理學五年制學生199名。其中男性50名，占25.1%；女性149名，占74.9%；男女比例1：2.98。

2 方法

2.1 兒科學見習教學改革

調整理論書面考試和見習實踐考核占總成績比例：由原來的大課理論考試成績占總成績的80%、見習實踐成績占總成績的20%，調整為大課理論考試成績占50%，見習實踐成績占50%；見習實踐考核由原來的僅對平時考勤及表現(xiàn)進行考核，調整為平時考勤及表現(xiàn)占10%，課堂教學互動能力占20%，隨堂測試成績占20%。見習教學在原有理論課補充講授、病房見習、觀看電教片基礎上，增設以問題為中心的小組討論教學法(Team based learning，簡稱TBL)、典型病例檢驗單解讀、答疑等。每次見習課程之前，提前2-3天告知學生本次見習的課程安排，布置相應的課前預習材料或臨床病案，預留相應的課前問題。見習課程結束時，留下幾道課堂延伸的問題。依照總課時和教學資源的安排，根據教學內容，共設置TBL課程6次，電教課程3次，臨床見習及檢驗報告解讀3次，講授并答疑2次。

2.2 問卷調查

采用自制調查問卷。先由調查者講解調查目的、填寫方法及注意事項，然后集中發(fā)放，當場填寫并回收。調查問卷包括姓名、性別、學號等基本信息，以及學習態(tài)度、教學形式和知識掌握情況三個板塊。每個板塊包含5個條目。學習態(tài)度的5個條目評價標準統(tǒng)一為從不、偶爾、有時、經常、總是5個等級；知識掌握情況的評價標準則為很差、較差、一般、良好、優(yōu)秀5個等級。評價內容按程度由低到高分別賦值1、2、3、4、5分進行統(tǒng)計分析。教學形式則包括小組討論學習(TBL)、臨床見習、電教、講授并答疑4個選項。

2.3 研究方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以X±S表示。多樣本均數比較采用方差分析。非參數統(tǒng)計方法采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。學習態(tài)度總分、知識掌握情況總分和成績間的關系用Spearman相關分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.4 統(tǒng)計分析結果

2.4.1 正態(tài)性檢驗和方差齊性分析

經正態(tài)性檢驗，平時成績、期末成績、總成績均呈正態(tài)性分布。以學生偏好(最能引起學習興趣)的教學形式分組，各組間平時成績、期末成績、總成績均呈方差齊性。

2.4.2 調查問卷結果

不同性別的學生調查結果的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。學生學習態(tài)度的自評結果見表1；學生知識掌握情況的自評結果見表2；關于教學形式的調查結果構成比例見表3。

表1 學生學習態(tài)度的自評結果(X±SD)

表2 學生知識掌握情況的自評結果(X±SD)

學生的學習態(tài)度自評5個條目的總分和知識掌握情況自評5個條目的總分呈正相關(r=0.537，P<0.000)(圖1A)。

表3 關于見習教學形式的調查結果構成比例

以學生偏好(最能引起學習興趣)的教學形式分組，比較各組學生學習態(tài)度和知識掌握情況。結果表明，在學習態(tài)度方面，學生對不同教學形式的偏好會影響學生的獨立思考意識(H=8.915，P<0.05)、課外自主學習意識(H=10.547，P<0.05)、課上回答問題的積極性(H=11.797，P<0.01)和復習總結的意識(H=12.784，P<0.01)。其中，喜歡TBL教學形式的學生，其獨立思考意識、課外自主學習意識和課上回答問題的積極性最強；而喜好老師講授和答疑的，復習總結能力最強。在知識掌握情況方面，學生對不同教學形式的偏好會影響學生的小組合作和貢獻能力(H=12.165，P<0.01)，其中喜好TBL教學形式的學生，小組合作與貢獻能力最強。

2.4.3 成績比較及相關性

以學生偏好(最能引起學習興趣)的教學形式分組，比較不同組別學生的成績有無差異。結果見表4。不同教學形式的偏好對總成績的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但對實踐成績和理論成績均有影響(F=5.588，P<0.000；F=3.182，P<0.05)。對實踐成績和理論成績再進行組間兩兩比較。結果顯示，喜歡TBL課程的學生實踐成績明顯高于臨床實習、電教、老師講解與答疑三種教學形式(I-J=2.907，P<0.01；I-J=3.846，P<0.01；I-J=3.405，P<0.05)；喜歡臨床見習的學生理論成績明顯高于喜歡TBL課程的同學(I-J=5.926，P<0.05)。其余組間差異不明顯(P>0.05)。

用學生學習態(tài)度的自評情況和知識掌握自評情況與成績作相關分析。結果顯示，學習態(tài)度與成績無明確的相關關系。而知識掌握情況與理論成績和總成績均呈正相關(r=0.154，P<0.05；r=0.150，P<0.05)(圖1B，圖1C)，但與實踐成績無明確相關關系(P>0.05)。

表4 以不同偏好的教學形式分組的成績比較(X±SD，分)

3 討論

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020年)》明確提出：加強素質教育、提高教育質量應作為我國高等教育改革和發(fā)展的戰(zhàn)略主題[1]。兒科學作為高等醫(yī)學教育中的一門重要學科，其教學方法需要不斷改進和探索以適應新時代、新社會環(huán)境的要求。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，兒童生長發(fā)育和保健、疾病防治和合理用藥在兒科學臨床工作中占據了不分伯仲的重要地位。讓非臨床專業(yè)的醫(yī)學生能熟練掌握兒科學內容，并能對兒科臨床案例進行合理的分析，不僅是適應現(xiàn)代醫(yī)學教育的要求，而且也蘊育著對未來兒科學發(fā)展不可小覷的潛在影響。

本研究通過對非臨床專業(yè)醫(yī)學生在兒科學見習教學中的學習態(tài)度、知識掌握情況的自我評價，和對不同見習教學形式的認可程度的調查，初步探討了不同見習教學形式對學習積極性、知識鞏固情況和教學效果(成績)的影響，為兒科學教學改革提供數據參考。

本研究中，學生的學習態(tài)度和知識掌握情況自評總分呈正相關(P<0.000)，也就是說學習態(tài)度較好的學生認為自己的知識掌握情況也較好。雖然學習態(tài)度與成績無明確的相關關系，但知識掌握情況自評分與理論成績和總成績呈正相關，即自評知識掌握較好的學生的理論成績和總成績均較高(均為P<0.05)。這兩個相關關系用成績證明了學生對自己的學習態(tài)度和知識掌握情況做出了實事求是的評價，也說明此次調查結果可信度較高。

學習態(tài)度自評調查顯示，學生課前預習、課堂互動和復習總結的情況較好，而課外自主學習的情況較差。；知識掌握情況調查顯示，學生對自己的小組合作與貢獻能力的評價較高，認為自己運用理論實踐和兒科臨床思維水平較差。這一情況說明在有教師引導的情況下，學生的學習積極性較高；但真正自主學習的動力仍不足。在進入臨床實踐學習之前，醫(yī)學生接觸的幾乎都是傳統(tǒng)的以教師、教材為中心的教學模式，機械、固化地接受知識，自學能力較差。在學習醫(yī)學基礎課程和臨床各學科的知識時，均為相對獨立的縱向學習。而對實際臨床案例的分析需要縝密的邏輯思維，利用所學的所有醫(yī)學知識進行篩選、鑒別，最終得到合理的推斷和正確的結論，體現(xiàn)的是各學科知識間的橫向聯(lián)系。要幫助學生建立臨床思維，就要真正落實教師為主導、學生為主體的教學模式，讓學生通過自學教材、查閱相關文獻、討論和協(xié)作，激發(fā)學生獨立思考、分析問題、解決問題的能力[2-3]。

在對兒科見習教學形式的認可度調查中，臨床見習是學生普遍認為最有助于知識擴展延伸、最能引起學習興趣和最希望增設的課堂形式(50.3%、66.3%、71.4%)。調查結果也顯示，喜歡臨床見習的學生的成績較高(見表4)。臨床見習是最傳統(tǒng)的見習教學形式。在教師的指導下與患兒或患兒家屬直接對話，體會詢問病史和查體的技巧，掌握第一手臨床資料，有助于鞏固診斷學基礎，鍛煉臨床思維，是從書本到臨床實習的過渡。但是由于醫(yī)學院校學生數量的增加，醫(yī)院建設相對滯后，醫(yī)患關系緊張等多方面因素，非臨床專業(yè)學生的臨床見習機會相對較少。教師通過篩選合作度較高的患兒及家長作為臨床教學案例，指導學生在采集病史并查體后完成初步的臨床分析，然后對該病案臨床檢驗結果做詳細的解讀，對其轉歸進一步追蹤，讓學生能完整掌握疾病的全過程。學生可以在與書本知識不完全一致的實際病案中去體會同一疾病的不同表現(xiàn)及其病理生理學基礎，了解疾病對機體整體的影響和各器官系統(tǒng)的相互影響，使以往學習的基礎知識和臨床有機地結合在一起，激發(fā)學習的興趣，幫助知識的擴展延伸。

本研究中，有67名學生(33.7%)認為TBL而是最有助于學習理論知識的教學形式。結合對學習態(tài)度和知識掌握情況的調查發(fā)現(xiàn)，喜歡TBL課程的學生對自己的獨立思考意識、課外自主學習意識和課上回答問題的積極性評價最高，認為自己的小組合作與貢獻能力最強。而這部分學生的實踐成績確實最高。他們是課堂上最活躍的學生，能有效地跟教師互動，積極參與組間辯論；能結合病案查閱文獻，解決兒科書中沒有涉及或沒有詳細說明的問題，把自己的資料分享給大家。通過對病案的深度學習，綜合醫(yī)學基礎知識與專業(yè)知識，獲得完整的知識體系，進一步理解、復習鞏固相關知識點。本研究結果提示TBL這種安排課前預習、課后思考題，課堂以小組討論形式解決臨床病案相關問題的教學形式有助于知識的理解、記憶和應用[3]，并且可以調動學生學習主動性和積極性，促進獨立思考，鍛煉學生的自學能力和團隊精神，讓學生在學習過程中充滿自信，充分展示自己?，F(xiàn)代醫(yī)學模式已從生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯鐣?心理-生物醫(yī)學模式，更加強調與人溝通、協(xié)作的能力。TBL課堂形式以臨床實際病案為基礎，增強了教學中學生的參與度，培養(yǎng)了學生的溝通交流能力[4]，又減小了醫(yī)院空間有限的壓力，可以視作臨床見習教學的有效補充形式。

在本研究中，學生對電教媒體教學形式的滿意度最低。有76名學生(38.2%)認為電教是最需要改善的見習教學形式。兒科學總課時較少，而且部分兒童疾病的發(fā)病有明顯的季節(jié)性。為讓學生對兒科學內容有更全面的了解和直觀感受，兒科教研室把一些標準的測量和操作方法、典型病例的臨床表現(xiàn)和體征錄制下來，可供隨時觀看。例如兒童保健時的體格測量，新生兒喂養(yǎng)的方式，新生兒黃疸換血療法，進行性肌營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)(Gower征)，地中海貧血、21-三體的特殊面容，先天性心臟病慢性缺氧后的杵狀指等。但觀看錄像時間短，信息量大，大多內容只能走馬觀花，沒有系統(tǒng)性學習，學生很難及時發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，也不能很好地刺激學生的發(fā)散性思維。并且錄像制作過程較繁瑣，大多錄像片錄制時間較久遠，而現(xiàn)在的操作和治療已有更新，在錄像中不能體現(xiàn)。所以此教學形式有待改善。

教師講授和答疑主要講解兒科學總論、系統(tǒng)性介紹和梳理兒科學需要掌握的知識點和各知識點間存在的內在聯(lián)系，對學習過程中尚存在的疑惑、難點有針對性地解答。這種傳統(tǒng)的教學形式利于學生在考試前以課堂筆記和教科書為藍本，復習總結、強化記憶。本研究的調查結果也顯示，喜好老師講授和答疑課程形式的學生對自己復習總結的能力評價最高。

由本研究結果可見，臨床見習和TBL兩種以學生為主體的問題導向學習模式受到學生的普遍認可，并且在理論學習和實踐的過程中收到較滿意的效果。當然，教學形式應根據教學內容和教學目的進行合理選擇。不斷改進和探索更加適合兒科學教學的方法，因地制宜，因材施教，持續(xù)提高教學質量[5]。