馬麗婭， 李震， 沈亞琪， 胡道予

圖1 患者篩選流程圖。

血管內(nèi)應(yīng)用碘對比劑所致急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是醫(yī)院相關(guān)性腎功能不全的第三大原因[1]，發(fā)生率達(dá)11%，其病死率高達(dá)19.4%[2]。2007年美國急性腎損傷專家組(AKIN)提出，AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清肌酐(serum creatinine，SCr)值升高0.3mg/dL或50%以上[3]。而2011年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(ESUR)將對比劑相關(guān)腎病命名對比劑腎病(contrast induced nephropathy,CIN)，進(jìn)一步定義為排除其它明顯原因后在血管內(nèi)注射碘對比劑后3天內(nèi)造成的腎功能損傷，SCr值升高25%或44 μmol/L(0.5 mg/dL)以上[4]。有文獻(xiàn)表明動(dòng)脈內(nèi)給藥相關(guān)的對比劑后對比劑相關(guān)急性腎損傷(post-contrast acute kidney injury，PC-AKI)發(fā)生率高于靜脈內(nèi)給藥[4]，而其他相關(guān)危險(xiǎn)因素仍在進(jìn)一步研究。本研究擬采用上述兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)(AKI及CIN)，回顧性分析臨床真實(shí)數(shù)據(jù)，探討增強(qiáng)CT靜脈內(nèi)注射碘對比劑后PC-AKI的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

材料與方法

1.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

從影像信息系統(tǒng)、電子檢驗(yàn)系統(tǒng)及電子病歷中檢索出患者的影像和血液檢查信息，并進(jìn)行篩選。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①2015年5月1日-2016年4月30日在本院住院的成年患者(年齡≥18歲)，進(jìn)行了增強(qiáng)CT檢查，掃描部位包括腹部、盆腔、胸部、頭頸或任一肢體；②在行增強(qiáng)CT檢查前5 d內(nèi)至少進(jìn)行了一次SCr值檢驗(yàn)[記為檢查前SCr值(before-CT SCr，BC-SCr)][5,6]；③在增強(qiáng)CT檢查后3天內(nèi)(24～72 h)至少進(jìn)行了一次SCr檢驗(yàn)[記為檢查后SCr值(post-CT SCr，PC-SCr)]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具備完整的上述SCr數(shù)據(jù)；②檢查前已存在腎功能不全(臨床診斷為急、慢性腎功能衰竭或腎功能不全)；③住院期間在有效CT掃描與SCr檢驗(yàn)之間接受了腎移植或進(jìn)行了透析；④同一患者在14 d內(nèi)進(jìn)行了多次不同的CT掃描(包括平掃CT和增強(qiáng)CT檢查)或進(jìn)行了介入操作，此項(xiàng)是為了避免其它有X線暴露的檢查對本研究結(jié)果的影響[7]。

CIN定義為排除其它明顯原因后，在血管內(nèi)注射對比劑后3天內(nèi)SCr值升高25%或44 μmol/L(0.5 mg/dL)以上(相對于患者自身基準(zhǔn)水平)[4]；而AKI定義為SCr升高50%或0.3 mg/dL以上[3]。

2.對比劑種類及濃度

本研究中對比劑的種類及濃度包括：碘克沙醇270(270 mg I/mL)、碘克沙醇320(320 mg I/mL)、碘普羅胺370(370 mg I/mL)、碘海醇350(350 mg I/mL)及碘美普爾400(400 mg I/mL)。對比劑劑量為0.7～1.2 mL/kg(總劑量為40～100 mL)，對比劑注射后常規(guī)注射20～35 mL生理鹽水。

3.危險(xiǎn)因素的篩選

本研究參照相關(guān)文獻(xiàn)及指南選擇了與其關(guān)聯(lián)緊密的因素[4,8]，包括年齡、性別、糖尿病(DM)、高血壓、心臟疾病(包括充血性心力衰竭、心衰、心功能Ⅲ-Ⅳ級)、腎臟腫瘤、泌尿系結(jié)石和/或梗阻性腎、輸尿管積水(簡稱為泌尿系結(jié)石)、先天性腎疾病(包括孤獨(dú)腎、馬蹄腎、先天性多囊腎)、腎臟疾病(包含急性腎炎、急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、慢性腎炎/腎病、腎萎縮、腎動(dòng)脈狹窄、高血壓腎病、糖尿病腎病或腎損傷、膜性腎病、腎病綜合征、痛風(fēng)性腎病、肝腎綜合征、IgG4相關(guān)性腎病、腎小球酸中毒、慢性移植性腎病、IgA腎病、血管炎性腎損傷、狼瘡性腎病、其它類型腎炎、腎膿腫、腎損傷或挫裂傷)、PC-SCr檢驗(yàn)前行腎臟手術(shù)(簡稱為腎臟手術(shù))、升主動(dòng)脈或心臟手術(shù)(簡稱為心臟手術(shù))、化療、放療等。

表1 未發(fā)生CIN/AKI與發(fā)生CIN/AKI的患者之間各危險(xiǎn)因素及檢驗(yàn)值比較

注：所有二分類變量表示為例數(shù)(百分比)；*連續(xù)型變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；#P<0.05；§為t值。

表2 CIN與非CIN患者兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果

注：所有二分類變量表示為例數(shù)(百分比)。

表3 AKI與非AKI患者兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果

注：所有二分類變量表示為例數(shù)(百分比)；*連續(xù)型變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二分類變量以例數(shù)(百分比)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較。連續(xù)型變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(M±SD)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較。有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的危險(xiǎn)因素間采用二元logistic回歸評估各危險(xiǎn)因素對PC-AKI的相對影響程度。

結(jié) 果

本研究共搜索到306140例SCr檢驗(yàn)值和32035例增強(qiáng)CT檢查結(jié)果，按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)從中篩選出3021例患者(圖1)。其中排除了80例腎移植、透析、急慢性腎功能不全或衰竭患者。CIN發(fā)生率為7.4%(224/3021)，AKI發(fā)生率為4.3%(130/3021)?；寄I腫瘤(P<0.001)、需要進(jìn)行腎臟手術(shù)(P<0.001)、升主動(dòng)脈或心臟手術(shù)(P=0.020)的患者，CIN發(fā)生率更高，而進(jìn)行化療的患者CIN發(fā)生率稍低(P=0.027)。AKI的分布情況類似，但AKI患者中男性比例更高(P<0.001)，平均年齡稍高(P=0.031)。CIN與非CIN患者兩組間的BC-SCr差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但AKI患者的BC-SCr值較非AKI患者高(P<0.001，表1)。

1.危險(xiǎn)因素與PC-AKI

CIN與非CIN患者兩組間進(jìn)行比較，患腎腫瘤[優(yōu)勢比(odds ratio，OR)=4.06,95%CI:1.66，9.95]、需要進(jìn)行腎臟手術(shù)(OR=2.79,95%CI:1.21,6.41)、升主動(dòng)脈或心臟手術(shù)(OR=2.24,95%CI:1.13，4.45)與CIN呈正相關(guān)，而進(jìn)行化療則與CIN則呈負(fù)相關(guān)(OR=0.51,95%CI:0.26,1.00)；AKI與非AKI患者兩組間進(jìn)行比較時(shí)，分布情況與CIN類似，需要進(jìn)行腎臟手術(shù)(OR=4.56,95%CI:1.79,11.57)、升主動(dòng)脈或心臟手術(shù)(OR=3.59,95%CI:1.72，7.50)、腎腫瘤(OR=3.03, 95%CI:1.04,8.84)與AKI呈正相關(guān)，化療與AKI呈負(fù)相關(guān)(OR=0.36, 95%CI:0.11,1.16)，但AKI患者中男性比例稍高(OR=0.55, 95%CI:0.37,0.82)，平均年齡稍高(OR=1.02, 95%CI:1.00,1.03)。二元logistic回歸中各危險(xiǎn)因素的OR值及95%CI見表2、3。

討 論

相關(guān)Meta分析結(jié)果表明，血管內(nèi)碘對比劑相關(guān)性急性腎損傷的發(fā)生率為4.5%～11.4%[9]。本研究中進(jìn)行了增強(qiáng)CT檢查的病例總體CIN及AKI的發(fā)生率均較低，分別為7.4%及4.3%，進(jìn)一步證實(shí)了CT增強(qiáng)檢查中碘對比劑的使用在常規(guī)規(guī)范化臨床應(yīng)用中的安全性。

1.PC-AKI定義的選擇

在本單中心回顧性研究中，同時(shí)使用了EUSR和AKIN關(guān)于PC-AKI的定義和標(biāo)準(zhǔn)，分別命名CIN(對比劑腎病)及AKI(急性腎損傷)以區(qū)別[6,7]。本組病例中CIN與非CIN患者兩組間的BC-SCr值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AKI標(biāo)準(zhǔn)下兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種標(biāo)準(zhǔn)下PC-AKI與非PC-AKI兩組間的BC-SCr有一定差異，也進(jìn)一步表明不同的PC-AKI標(biāo)準(zhǔn)對患者診斷的判定有一定影響。目前關(guān)于對比劑相關(guān)的急性腎損傷尚無完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，2017年美國放射學(xué)會(ACR)提出命名為對比劑相關(guān)急性腎損傷(post-contrast AKI,PC-AKI)更為恰當(dāng)，同時(shí)也指出目前無完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，SCr值升高范圍一般為25%～50%或0.5～2.0 mg/dL[10]。有研究表明AKIN標(biāo)準(zhǔn)在診斷AKI方面過于敏感[11]，使用AKIN標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者數(shù)量是ESUR標(biāo)準(zhǔn)的2倍[12]，目前兩種標(biāo)準(zhǔn)在相關(guān)研究中的使用均較廣泛。PC-AKI的診斷是基于血液檢查的SCr值，在臨床工作中為常規(guī)檢查，但常規(guī)PC-AKI的診斷需兼具敏感性和有效性，所以PC-AKI的標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步的細(xì)化及統(tǒng)一。

2.本研究PC-AKI篩選標(biāo)準(zhǔn)的制定

有研究表明在動(dòng)脈內(nèi)注射對比劑可導(dǎo)致明顯血流動(dòng)力學(xué)的改變[13]，因此其相關(guān)的PC-AKI發(fā)生率明顯高于靜脈內(nèi)使用對比劑[4]，2011版EUSR指南也支持此結(jié)論。不過也有部分研究提示靜脈注射與動(dòng)脈注射的AKI發(fā)生率并無明顯差異[9,14,15]。本研究為排除不同類別X線檢查因素的影響，排除了在CT檢查前14天至PC-SCr檢驗(yàn)這段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了介入檢查或多次CT檢查的患者。

3.本研究的意義

在常規(guī)臨床工作中，臨床醫(yī)生對于PC-AKI有充分的認(rèn)識和較高的警惕性，對高?；颊哌M(jìn)行CT增強(qiáng)檢查時(shí)比較謹(jǐn)慎，但本研究結(jié)果顯示各危險(xiǎn)因素與PC-AKI有不同的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示進(jìn)行腎臟手術(shù)、患腎腫瘤與PC-AKI呈正相關(guān)(P<0.05)，CIN及AKI定義下的OR值分別為2.79和4.56、4.06和3.03，統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)度較高，提示PC-AKI的發(fā)生率與腎臟本身的腫瘤性病變及手術(shù)操作直接相關(guān)，也說明腎臟腫瘤和準(zhǔn)備進(jìn)行腎臟手術(shù)的患者在進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查后應(yīng)更加警惕其發(fā)生PC-AKI，從而做好預(yù)防工作。

患各種急慢性腎病、先天性腎臟疾病、泌尿系結(jié)石和/或積水的患者與未患此類疾病者相比，PC-AKI發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與已排除急慢性腎功能不全患者相關(guān)，且住院患者大多進(jìn)行了保護(hù)性水化，進(jìn)一步提示在常規(guī)臨床工作中，進(jìn)行了充分水化后，非腫瘤性、非急慢性腎功能不全的腎臟疾病可能與PC-AKI的相關(guān)性較弱，為臨床腎病患者進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查提供了進(jìn)一步的支持。

進(jìn)行了升主動(dòng)脈或心臟手術(shù)的患者PC-AKI發(fā)生率更高，CIN及AKI定義下的OR值分別為2.24和3.59，此結(jié)論與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[16,17]，手術(shù)中有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，可導(dǎo)致腎臟的損傷，所以對于此類患者行增強(qiáng)CT檢查時(shí)需更加謹(jǐn)慎。

進(jìn)行了化療的患者PC-AKI的發(fā)生率有降低趨勢(P<0.05)，CIN及AKI定義下的OR值分別為0.51和0.36?；熁颊咦≡浩陂g在檢查前/后會根據(jù)化療方案以靜脈補(bǔ)液的形式進(jìn)行充分的水化，從而降低PC-AKI的發(fā)生率，這一點(diǎn)與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[18]。

本研究結(jié)果顯示糖尿病、高血壓與PC-AKI的發(fā)生無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(P>0.05)。在本院臨床常規(guī)工作中，患者在進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查后均囑其口服補(bǔ)液，符合各臨床研究及指南中所建議的口服及靜脈補(bǔ)液的建議[18]，較低的PC-AKI發(fā)生率可能與此舉措相關(guān)。但AKIN[3]、ESUR[4]、2017年ACR指南[10]及其它臨床研究[19]中提到，糖尿病、高血壓為PC-AKI的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果表明進(jìn)行了充分的補(bǔ)液水化后糖尿病、高血壓患者發(fā)生PC-AKI的概率會降低。在AKI定義下，與非AKI患者相比，AKI患者中男性比例稍高(P<0.05)，平均年齡也稍大(P<0.05)，年齡為AKI的正相關(guān)因素，與Song等[20]的研究結(jié)論一致，但CIN標(biāo)準(zhǔn)中性別、年齡與CIN的發(fā)生無無明顯相關(guān)性，所以上述關(guān)聯(lián)性有待進(jìn)一步研究和證實(shí)。

4.本研究的不足

①住院患者對指南中所提到的水化方案依從性較高，更有利于數(shù)據(jù)的搜集和分析，同時(shí)大多數(shù)門診患者的病情更輕，部分急診病例由于病情過重而未能住院[21]，無法完全確?；颊邔λ桨傅囊缽男裕虎诒狙芯克鸭颊咝畔⒌臅r(shí)間為1年，進(jìn)一步擴(kuò)大時(shí)間范圍可擴(kuò)大樣本量及減少混雜因素的影響；③有Meta分析報(bào)道，使用不同種類和劑量的碘對比劑后，PC-AKI發(fā)生率大部分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]，而本研究中將不同對比劑設(shè)定為背景因素，下一步研究可進(jìn)一步細(xì)化分析。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示在進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查的住院患者中PC-AKI的發(fā)生率較低，其中腎臟及心血管相關(guān)部分危險(xiǎn)因素、化療與其相關(guān)性較強(qiáng)。