王勇， 田小麗， 孫浩然

先天性腎上腺皮質(zhì)增生(congenital adrenal hyperplasia,CAH)是指腎上腺在皮質(zhì)醇的合成途徑中必需酶的遺傳性缺陷所導(dǎo)致的一組疾病[1]，其中17α-羥化酶缺陷癥是CAH的一種很少見的類型，僅占CAH的1%[2]。與其他類型CAH不同，17α-羥化酶缺陷癥以性發(fā)育障礙為主要表現(xiàn)，患者常因原發(fā)性閉經(jīng)或青春期延遲而就診。對于染色體46XX者，17α-羥化酶缺乏時雌激素和睪酮等性腺激素的合成產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致女性第二性征不發(fā)育和原發(fā)性閉經(jīng)；而染色體46XY者在胚胎發(fā)育期睪丸發(fā)育停留在早期狀態(tài)，不能形成陰莖及陰囊，外生殖器呈女性化表現(xiàn)[3]。17α-羥化酶缺陷癥所致男性女性化的異常表現(xiàn)隱蔽，多數(shù)患者于青春期后就診且容易誤診。影像學(xué)檢查對本病有很高的提示診斷價值，并對選擇治療措施有很大幫助。本文回顧性分析9例17α-羥化酶缺陷癥患者的臨床及影像學(xué)資料，總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)特征，旨在提高對本病的認(rèn)識。

圖1 17α-羥化酶缺陷癥患者。a) CT平掃示雙側(cè)腎上腺各肢明顯均勻增粗； b) CT增強掃描示雙側(cè)腎上腺均勻增粗并明顯強化。 圖2 17α-羥化酶缺陷癥患者左側(cè)腎上腺腺瘤自發(fā)破裂。a) CT平掃示右腎上腺彌漫增粗，左腎上腺可見中央高密度、邊緣稍低密度的不均質(zhì)腫物，大小約為8.5 cm×7.0 cm×5.0 cm； b) CT增強掃描示右腎上腺明顯均勻強化，左腎上腺可見腫塊高密度區(qū)無強化，周圍呈輕度不均勻強化。

材料與方法

搜集1998年5月-2017年9月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院經(jīng)臨床生化檢驗和遺傳學(xué)證實的9例17α-羥化酶缺陷癥合并男性假兩性畸形患者，所有患者根據(jù)臨床體格檢查、激素檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果和染色體核型分析結(jié)果做出診斷。9例患者社會性別均為女性，年齡分別為9、11、13、14、16、17、17、20和26歲。其中，9歲和11歲患者表現(xiàn)為高血壓；13歲、14歲、16歲和17歲患者因原發(fā)閉經(jīng)就診；17歲和20歲患者為姐妹，姐姐因高血壓就診，妹妹系家族內(nèi)篩查發(fā)現(xiàn)；26歲患者因左側(cè)腰痛發(fā)現(xiàn)腎上腺腫物就診。所有患者均進(jìn)行雙側(cè)腎上腺、盆腔下腹部CT和/或MRI檢查，16歲及以上的5例患者另行左手X線骨齡測定。所有患者均進(jìn)行了外周染色體核型分析。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果

所有患者外陰均為幼女型，乳腺未發(fā)育，均無腋毛和陰毛生長。年齡14歲以上的6例患者喉結(jié)不大，四肢細(xì)長，手足較大。9例患者均進(jìn)行了腎上腺激素水平測定，血促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)水平均明顯高于正常范圍，治療前血鉀水平不同程度低于正常，血尿皮質(zhì)醇水平正?；蜉p度增高，所有患者血尿醛固酮水平均有不同程度增高，血漿腎素活性不同程度減低。6例14歲以上患者檢測了性激素水平，其中4例睪酮水平明顯低于正常男性水平，1例高于正常，1例接近正常；4例患者雌二醇水平低于正常女性，2例位于女性正常范圍。所有患者染色體核型分析結(jié)果均為 46XY。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

雙側(cè)腎上腺顯著彌漫增粗合并結(jié)節(jié)：9例患者均可見雙側(cè)腎上腺顯著彌漫增粗(圖1)，其單側(cè)腎上腺橫軸面最大面積為342.2～884.6 mm2，平均640.1 mm2。其中1例患者在雙側(cè)腎上腺彌漫增粗基礎(chǔ)上伴發(fā)雙側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)，增強掃描可見明顯均勻強化；另1例患者右腎上腺彌漫增粗，左腎上腺腫物自發(fā)破裂出血行腎上腺手術(shù)切除，病理診斷為左腎上腺皮質(zhì)腺瘤伴出血(圖2)。

生殖系統(tǒng)異常：9例患者盆腔MRI檢查均未見子宮和卵巢，陰道中上段2/3未見顯示(圖3)。1例11歲患者M(jìn)RI圖像上膀胱下方可見類似前列腺的軟組織結(jié)構(gòu)，其余患者未見前列腺和精囊。9例患者均未見男性外生殖器，4例16歲以下患兒和1例17歲患者行腹部超聲和MRI檢查，雙側(cè)腹股溝區(qū)和盆腔未見隱睪，17歲、20歲和26歲3例患者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝軟組織結(jié)節(jié)，行雙側(cè)腹股溝管探查和腫物切除，病理證實為隱睪。

圖3 17α-羥化酶缺陷癥患者，17歲，盆腔MRI掃描既未見子宮和卵巢，也未見前列腺和精囊，雙側(cè)腹股溝管可見軟組織信號結(jié)節(jié)(箭)，經(jīng)手術(shù)探查證實為隱睪。a) 橫軸面T2WI圖像； b) 矢狀面T2WI圖像。 圖4 17α-羥化酶缺陷癥患者。a) 左腕部X線正位片示掌指骨骨骺與干骺端未閉合，第1掌骨旁籽骨未出現(xiàn)，腕骨中豆骨未出現(xiàn)； b) 骨盆X線正位片示雙側(cè)髖臼和股骨頭骨骺未閉合。

骨骺閉合延遲：6例年齡14歲以上的患者行左手X線骨齡檢查和骨盆X線檢查，均發(fā)現(xiàn)骨齡較正常男孩發(fā)育遲緩2～4年?；純鹤笫諼線檢查均表現(xiàn)為掌指骨骨骺與干骺端未聯(lián)合，第1掌骨旁籽骨未出現(xiàn)，14歲和17歲患者豆骨未出現(xiàn)(圖4)。骨盆X線檢查顯示雙側(cè)髖臼和股骨頭骨骺未閉合。

討 論

17α-羥化酶缺陷所致CAH與絕大多數(shù)的其余類型CAH表現(xiàn)不同，性征異常表現(xiàn)隱蔽，多數(shù)患者于青春期后就診且容易誤診。本組9例男性女性化患者均具有典型的17α-羥化酶缺陷癥表現(xiàn)，即高血壓、低血鉀、女性外生殖器、缺乏青春期性腺發(fā)育。

CAH中酶缺乏包括很多種類，如21-羥化酶、11β-羥化酶、17α-羥化酶、3β-類固醇脫氫酶、18-羥化酶和膽固醇碳鏈酶等，以上任何種類的酶缺乏都會導(dǎo)致皮質(zhì)激素合成障礙，導(dǎo)致垂體代償性增加ACTH分泌，引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生[4]。CAH癥狀包括失鹽癥群、性征異常、高血壓伴低血鉀、色素沉著等，其中性征異常具有兩類表現(xiàn)：21-羥化酶、11β-羥化酶缺陷導(dǎo)致雄激素過多，表現(xiàn)為女性男性化和男性性早熟；雄激素合成障礙由17α-羥化酶、3β-類固醇脫氫酶和膽固醇碳鏈酶等缺陷造成，表現(xiàn)為男性女性化和女性月經(jīng)延遲[5,6]。本組患者均為男性17α-羥化酶缺陷癥患者，除了具有CAH典型的高血壓伴低血鉀表現(xiàn)之外，還由于雄激素合成障礙而表現(xiàn)為男性女性化。

自1966年由Biglieri等[3]報道第1例17α-羥化酶缺乏癥至今，全世界文獻(xiàn)報道逾200例。本組患者ACTH水平增高，血鉀水平低于正常，醛固酮水平增高，血漿腎素活性減低，其病理生理基礎(chǔ)是由于17α-羥化酶缺乏阻斷了糖皮質(zhì)激素和性激素的合成路徑，造成去氧皮質(zhì)酮大量增加，該物質(zhì)同時具有糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素的作用，前者足以代償皮質(zhì)醇，因此患者均表現(xiàn)為血尿皮質(zhì)醇水平正?；蜉p度增高，極少出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足，因而臨床不易發(fā)現(xiàn)；但去氧皮質(zhì)酮可引起鈉潴留、高血壓、低血鉀和乏力，這些表現(xiàn)是17α-羥化酶缺乏癥患者就診的原因之一，本組9例患者中3例因高血壓就診[7]。由于患者糖皮質(zhì)激素合成減少, ACTH反應(yīng)性分泌增加，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)受到持續(xù)刺激導(dǎo)致增生[8]。本組患者影像學(xué)表現(xiàn)為腎上腺明顯彌漫性對稱性增粗，腎上腺橫軸面的平均最大面積達(dá)640.1 mm2，較正常值(150 mm2)增大3倍。本組2例患者合并增生結(jié)節(jié)或皮質(zhì)腺瘤，其中1例患者的腺瘤自發(fā)破裂。雙側(cè)腎上腺的顯著增粗對該病的診斷具有提示作用。

17α-羥化酶是去氫表雄酮和雄烯二酮合成中的轉(zhuǎn)化酶，此酶缺乏會導(dǎo)致雌激素和睪酮的合成障礙，造成女性第二性征不發(fā)育，表現(xiàn)為性幼稚、原發(fā)性閉經(jīng)，而男性在胚胎發(fā)育中缺乏睪酮時，睪丸發(fā)育停留在早期階段，且不能形成陰莖及陰囊，外生殖器呈女性化表現(xiàn)[9]。行影像學(xué)檢查時子宮、雙側(cè)附件結(jié)構(gòu)以及陰道中上段2/3缺如，同時前列腺和精囊缺如的表現(xiàn)具有特征性。本組9例患者中3例發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝隱睪，在17α-羥化酶缺乏癥患者中隱睪的發(fā)現(xiàn)除對診斷具有決定性作用以外，還對患者的后續(xù)治療具有指導(dǎo)意義，隱睪一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需手術(shù)切除以防惡變。

雌激素具有增加鈣鹽沉積、加速骨骺閉合的作用。17α-羥化酶缺乏癥患者雌激素合成受損，常見骨質(zhì)疏松、骨骺閉合延遲，相關(guān)文獻(xiàn)報道患者骨齡可小于實際年齡2～11歲不等[10]。本組6例14歲以上患者按正常男孩骨齡估算，骨齡發(fā)育遲緩2～4年，X線表現(xiàn)為骨骺未閉合、腕骨未出齊等，與其他發(fā)育障礙或骨代謝疾病不同，患者的骨骺結(jié)構(gòu)無明顯異常，身高正常，無其他系統(tǒng)發(fā)育障礙，可資鑒別。

腎上腺病變導(dǎo)致的性征異常除CAH外，還可由腎上腺皮質(zhì)腺瘤和皮質(zhì)癌引起，后者表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺腫塊而不合并雙側(cè)腎上腺彌漫增粗，因此影像學(xué)表現(xiàn)容易分辨。臨床癥狀不明顯的雙側(cè)腎上腺增粗需與腎上腺結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤和組織胞漿菌病等鑒別：①腎上腺結(jié)核表現(xiàn)為腎上腺彌漫增粗，常伴有鈣化，增強掃描表現(xiàn)為邊緣強化，中央呈低密度不強化，臨床表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能減低合并皮膚色素沉著[11]；②少數(shù)腎上腺淋巴瘤可導(dǎo)致皮質(zhì)功能減低，雙側(cè)腎上腺增粗非常明顯，雙側(cè)腎上腺直徑>5 cm對于腎上腺淋巴瘤的診斷具有很大的提示作用[12]；③腎上腺轉(zhuǎn)移溜常見于中老年患者，多具有原發(fā)腫瘤病史；④組織胞漿菌病常見于細(xì)胞免疫缺陷患者[13]，常表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺增粗，無腎上腺功能減退癥狀。

綜上所述，17α-羥化酶缺陷男性女性化患者發(fā)病隱匿，原發(fā)性閉經(jīng)和第二性征不發(fā)育是就診的主要原因，而高血壓、低血鉀多在患者就醫(yī)過程中發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀和/或原發(fā)性閉經(jīng)、青春期延遲而就診的青年女性，影像學(xué)檢查對于提示診斷具有很高的價值。雙側(cè)腎上腺顯著彌漫性增粗伴結(jié)節(jié)、生殖系統(tǒng)發(fā)育異常和骨骺閉合延遲是17α-羥化酶缺陷合并男性女性化的特征性表現(xiàn)。