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事故基本問(wèn)題芻議*

2018-10-09 03:35羅通元
災(zāi)害學(xué) 2018年4期
關(guān)鍵詞:關(guān)聯(lián)事故因素

羅通元,吳 超

(1.中南大學(xué) 資源與安全工程學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410083;2.中南大學(xué) 安全理論創(chuàng)新與促進(jìn)研究中心,湖南 長(zhǎng)沙 410083)

事故與人類(lèi)社會(huì)的發(fā)展相伴相隨,可以說(shuō)人類(lèi)的歷史就是一部與事故和傷害斗爭(zhēng)的歷史。安全與事故是一組對(duì)應(yīng)的概念,長(zhǎng)期以來(lái)學(xué)者們通過(guò)對(duì)事故機(jī)理及致因的研究極大豐富了安全科學(xué)的機(jī)理基礎(chǔ),安全科學(xué)是從研究生產(chǎn)安全事故層面發(fā)展起來(lái)的,其中的事故模型深刻影響著人們對(duì)安全的認(rèn)知[1]。因此,安全科學(xué)的核心就是研究事故,重點(diǎn)在于揭示事故發(fā)生發(fā)展的機(jī)理以及如何預(yù)防事故。

Leveson[2]認(rèn)為隨著技術(shù)的快速進(jìn)步、事故性質(zhì)的改變、人機(jī)關(guān)系復(fù)雜性和耦合性的提高,需要探討新的事故致因分析模型,并指出人機(jī)交互的不合理將成為導(dǎo)致事故發(fā)生的重要因素;Surry等[3]提出的人因調(diào)查技術(shù)模型只限于人因分析,不能深入探究人因失誤背后深層的組織和社會(huì)因素;Bellamy[4]提出的重大事故預(yù)防金字塔模型指出系統(tǒng)中信息流的偏差是造成事故和事故擴(kuò)大的重要因素;趙潮鋒等[5]從安全信息缺失的視角初步探討了事故致因,但過(guò)于寬泛;Underwood等[6]認(rèn)為事故是系統(tǒng)組分之間不期望的、不能控制的關(guān)聯(lián)關(guān)系(即安全信息)的結(jié)果,并指出事故致因理論的研究與實(shí)踐存在脫節(jié)的原因之一就是忽視系統(tǒng)組分之間的安全關(guān)聯(lián)。上述從不同的視角構(gòu)建的事故致因模型都在傳統(tǒng)事故機(jī)理和模型解釋方面有了突破,但上述研究對(duì)事故致因機(jī)理研究還不夠深入,專(zhuān)注于人因及事故推理分析的事故致因理論研究還很欠缺。同時(shí)在事故原因的學(xué)科建設(shè)基礎(chǔ)理論研究方面還極其欠缺,事故機(jī)理是安全學(xué)科的最基本理論之一,有必要探索建立事故機(jī)理學(xué)或事故原因?qū)W。不同的生產(chǎn)力發(fā)展階段出現(xiàn)的安全問(wèn)題不同,現(xiàn)有事故致因模型都是在特定的時(shí)代和特定的應(yīng)用背景下提出的,因此也就有其特定的適用范圍。尤其是進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代、工業(yè)4.0時(shí)代、人工智能時(shí)代以后,復(fù)雜系統(tǒng)事故的多米諾效應(yīng)越來(lái)越大,這就要求更深入更新的事故機(jī)理及基礎(chǔ)研究成果以支撐新形勢(shì)新挑戰(zhàn)下的事故分析。傳統(tǒng)的事故致因模型將不能滿(mǎn)足復(fù)雜系統(tǒng)事故的調(diào)查與分析。

綜上分析,因此,探討基于新的事故理論將為事理學(xué)建設(shè)奠定理論基礎(chǔ)。鑒于此,筆者通過(guò)論述事故機(jī)理在安全科學(xué)中的地位、事故機(jī)理的研究對(duì)象、事故的發(fā)生規(guī)律與事故分析的一般推理方法等,以期為事故預(yù)防研究與實(shí)踐提供新方法和新思路,豐富事故理論體系,并為事故學(xué)的構(gòu)建奠定理論基礎(chǔ)。

1 事理在安全科學(xué)中的地位

1.1 事故理論在教學(xué)中的地位

事故致因理論這里簡(jiǎn)稱(chēng)事理,事故理論是溝通基礎(chǔ)安全科學(xué)與應(yīng)用安全科學(xué)的“橋梁”性理論??梢园寻踩茖W(xué)分為基礎(chǔ)理論學(xué)科和工程應(yīng)用學(xué)科,基礎(chǔ)理論學(xué)科包括安全學(xué)、安全原理學(xué)、安全人機(jī)學(xué)等,主要研究系統(tǒng)(人或物質(zhì))在正常狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)人身免受外界因素危害的基本規(guī)律及其需要的物質(zhì)保障條件,那么事故理論就應(yīng)以基礎(chǔ)安全學(xué)為基礎(chǔ)。工程應(yīng)用學(xué)科包括工業(yè)安全技術(shù)、防火防爆技術(shù)、個(gè)體防護(hù)、事故調(diào)查處理、應(yīng)急救援等,主要研究隱患的探查與事故預(yù)控。事故過(guò)程中出現(xiàn)的異狀和癥候是以事理變化為基礎(chǔ)的,事故理論與安全工程應(yīng)用密切相關(guān),是安全科學(xué)應(yīng)用的基礎(chǔ)。一個(gè)好的安全人或安全勞動(dòng)者必須具有豐富的事理知識(shí)。因此事故理論處于基礎(chǔ)安全學(xué)和應(yīng)用安全學(xué)的結(jié)合部,在整個(gè)安全類(lèi)課程中起著“橋梁”作用。

1.2 事理在事故預(yù)控中的作用

現(xiàn)代安全科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和其他技術(shù)在事故控制中的應(yīng)用,極大地豐富了隱患治理的手段和方法,為事故的及早判斷和消除提供了有利條件。但可以預(yù)見(jiàn),在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期,現(xiàn)有的工程技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)分析方法還不能有效代替事故理論在隱患探查和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控中的作用。事理對(duì)系統(tǒng)中的事故消控是通過(guò)對(duì)人生理缺陷、心理障礙、物故障部位和環(huán)境不良狀態(tài)的觀察和利用認(rèn)知過(guò)程規(guī)律、物故障診斷技術(shù)和環(huán)境監(jiān)測(cè)預(yù)警等手段做出事故前期的判斷和控制。因此,比現(xiàn)有的其他檢查手段和方法更為客觀全面和準(zhǔn)確。一般地說(shuō),特大事故的預(yù)防前先做事理分析,可以將事故發(fā)生的本質(zhì)機(jī)理稱(chēng)為事故消除的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然強(qiáng)調(diào)了事理分析的重要性,事理研究的對(duì)象一直不是很明確具體。事故的發(fā)生點(diǎn)具有復(fù)雜性,因此,其也存在著一定的局限性。事理分析能夠確定事故的性質(zhì),而且還能回答安全工程師提出的檢查問(wèn)題,解釋系統(tǒng)(人或物)出現(xiàn)的異狀和癥候,確定破壞或傷亡的原因。事故理論不僅是理論性強(qiáng)的基礎(chǔ)安全學(xué),而且也是實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用安全學(xué)。故在安全科學(xué)體系中,事故理論的作用凸顯在隱患治理和事故預(yù)控中,具有不可替代性。

1.3 事理在安全科學(xué)研究中的應(yīng)用

安全科學(xué)的飛速發(fā)展得益于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。事故理論作為基礎(chǔ)安全學(xué)和應(yīng)用安全學(xué)的“橋梁”亦起著重要作用。事故致因的研究涉及多種建模理論,如模型論、相似理論、系統(tǒng)論和系統(tǒng)辨識(shí)等最基本理論,還有復(fù)雜系統(tǒng)理論、自組織理論、網(wǎng)絡(luò)理論、定性理論等。主要通過(guò)“模型”體現(xiàn)出來(lái),事故理論經(jīng)歷了從以人、能量、管理和系統(tǒng)的發(fā)展階段,使事理的研究從單純的人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)深化到了系統(tǒng)思維。它的應(yīng)用實(shí)踐以危險(xiǎn)源辨識(shí)、危險(xiǎn)源控制和危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)為抓手,同時(shí)解釋事故發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的異狀和癥候,擔(dān)負(fù)著新隱患的發(fā)現(xiàn)作用。在安全科學(xué)研究中,事故研究廣泛應(yīng)用于理論及實(shí)踐,并占有極重要的位置。

2 事理的研究對(duì)象

安全科學(xué)本質(zhì)上是事故預(yù)防的科學(xué),因此其研究對(duì)象應(yīng)該是事故。研究?jī)?nèi)容應(yīng)該是事故的發(fā)生發(fā)展規(guī)律以及事故的預(yù)防對(duì)策。也可以說(shuō)安全學(xué)是以系統(tǒng)為研究范疇以系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的事故為對(duì)象的學(xué)科。事理的研究對(duì)象根據(jù)研究承害體來(lái)源的不同分為基于人體的事理和基于物質(zhì)的事理。

2.1 直接原因的事理

事故發(fā)生在哪里這個(gè)問(wèn)題是難以具體明確的,反過(guò)來(lái)思考事故的受害對(duì)象到底是什么。目前的研究趨勢(shì)應(yīng)該給出比以往更清晰的界定,好比安全這一基本概念難以統(tǒng)一認(rèn)識(shí)一樣,筆者認(rèn)為事故是發(fā)生在人身上的可能造成傷害的意外事件。比如,建筑工地腳手架坍塌就是一起事故,至于有沒(méi)有人員傷亡就涉及到事故類(lèi)型了。眾所周知,事故的發(fā)生絕大多數(shù)原因是由人為因素造成的,同時(shí),絕大多數(shù)的事故會(huì)對(duì)人產(chǎn)生直接或間接的傷害。這一點(diǎn)極好的說(shuō)明了事故受害體是人,人既是致害體也是受害體。所以,以人為對(duì)象研究事故機(jī)理就顯得極端必要。

其實(shí)物的不安全狀態(tài)早就歸為事故發(fā)生的直接原因之一,關(guān)于物包含人員操作的機(jī)械設(shè)備,及工人周?chē)h(huán)境的一切設(shè)施等。物的狀態(tài)以安全或存在隱患區(qū)分,分為四大類(lèi)型:防護(hù)等裝置缺陷、設(shè)備設(shè)施等缺陷、個(gè)人防護(hù)用品缺陷和生產(chǎn)場(chǎng)地環(huán)境的缺陷,以這些類(lèi)型為準(zhǔn)將不安全狀態(tài)分為:物本身存在的缺陷、防護(hù)保險(xiǎn)方面的缺陷、物的放置方法的缺陷、作業(yè)環(huán)境場(chǎng)所的缺陷、外部的和自然界的不安全狀態(tài)、作業(yè)方法導(dǎo)致的物的不安全狀態(tài)、保護(hù)器具信號(hào)、標(biāo)志和個(gè)體防護(hù)用品的缺陷等。

2.2 事故發(fā)生條件

事故原因簡(jiǎn)稱(chēng)事因,又稱(chēng)為致害因素,它是指作用于人體或物質(zhì)的眾多因素中,能引起事故并賦予該事故特征的因素。事故機(jī)理簡(jiǎn)稱(chēng)事理。發(fā)生事故時(shí)可以從原因、條件和誘發(fā)因素三方面與分別思考,將原因和條件歸為事因研究范疇,將誘發(fā)因素歸為事理范疇。事因在一定條件下發(fā)揮致害作用。因此可以說(shuō),事因是指能引起某一事故的特定因素,它是決定事故特異性的。

事故發(fā)生的條件主要指那些能夠影響事故發(fā)生的各種受害體內(nèi)外的因素。它們本身雖然不能引起疾病,但是可以左右事因?qū)κ芎w的影響,直接作用于致害體或者促進(jìn)或阻礙事故的發(fā)生。例如工人過(guò)度疲勞、工作場(chǎng)所條件惡劣、勞動(dòng)防護(hù)不合格、安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控失效等都可以削弱系統(tǒng)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力,這時(shí)如果有少量不足以引起正常人或物安全狀態(tài)的隱患發(fā)生進(jìn)入系統(tǒng),就可以引起一連串意外事件直至事故。例如工作場(chǎng)所里絕緣皮破損的電線如果碰到了未穿絕緣鞋的工人就會(huì)發(fā)生觸電事故;與此相反,充足的精神狀態(tài)、舒適良好的工作環(huán)境、全面合格的安全防護(hù)措施、監(jiān)測(cè)監(jiān)控及時(shí)有效等,都能增強(qiáng)系統(tǒng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隱患的抵抗力,事故冗余度提升,此時(shí)如果穿戴絕緣鞋的工人踩到破損的電線也可以不發(fā)生觸電。因此,在有些事故的預(yù)防中,考慮條件作用是很重要的。

其中能加強(qiáng)事因作用或促進(jìn)事故發(fā)生的因素稱(chēng)為誘因。誘因也是事故發(fā)生的一種條件,如老舊機(jī)械系統(tǒng)中,轉(zhuǎn)子不平衡作為誘因,誘發(fā)軸承磨損甚至斷軸等。此外,年齡也可以作為某些事故發(fā)生的條件。例如兒童生性好動(dòng),安全意識(shí)缺乏,在沒(méi)有大人監(jiān)護(hù)的情況下極易做出危險(xiǎn)舉動(dòng)。每年兒童因誤吞筆帽、硬幣等造成窒息死亡的案件屢見(jiàn)報(bào)端。

3 事故發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律

事故發(fā)生發(fā)現(xiàn)的一般規(guī)律主要是指各種事故發(fā)生過(guò)程中一些普遍存在的共同的基本規(guī)律。

3.1 破壞與抗破壞

破壞與抗破壞的斗爭(zhēng)貫穿于事故的始終,兩者間相互聯(lián)系又相互斗爭(zhēng),這是構(gòu)成事故各種后果表現(xiàn),推動(dòng)事故發(fā)展的基本動(dòng)力。在事故中破壞與抗破壞作用常常同時(shí)出現(xiàn),不斷變化,如圖1所示。事故是發(fā)生在系統(tǒng)內(nèi)影響人的安危的意外事件,系統(tǒng)具有一定的邊界,可以近似認(rèn)為系統(tǒng)自身存在反饋的封閉特征。以化工廠爆炸傷亡事故為例,現(xiàn)代企業(yè)大規(guī)模高自動(dòng)化程度很高,這就要求操作工人具備更高的安全技能以應(yīng)對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)的復(fù)雜故障和隱患。化工廠火災(zāi)爆炸事故是一系列破壞與抗破壞作用的結(jié)果:初期時(shí)發(fā)生反應(yīng)器高溫高壓報(bào)警信號(hào)、壓力容器管道接焊接點(diǎn)裂紋、管道高壓液體噴濺、可燃液體氣化形成可燃蒸汽云、工人暴露在氣體中、帶靜電防護(hù)服摩擦起電等一系列變化,但是與此同時(shí)化工系統(tǒng)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)一系列變化,如監(jiān)控室超限警報(bào)聲響起、關(guān)閉壓力反應(yīng)器進(jìn)料閥和打開(kāi)泄壓閥、打開(kāi)旁通以降低出料管道壓力、監(jiān)控設(shè)備區(qū)域人員位置、提示搬運(yùn)定時(shí)釋放自身靜電等,如果溫度和壓力較低,未出現(xiàn)高壓液體噴射,則通過(guò)各種抗破壞反應(yīng)和恰當(dāng)?shù)母深A(yù),系統(tǒng)即可恢復(fù)安全;反之,如初期破壞較重,出現(xiàn)噴射進(jìn)而出現(xiàn)大量可燃?xì)庠?,抗破壞的各種措施無(wú)法抗衡破壞反應(yīng),又無(wú)及時(shí)恰當(dāng)?shù)娜藛T控制措施,則風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步惡化,直至發(fā)生傷亡事故。由此可見(jiàn),破壞與抗破壞之間的斗爭(zhēng)以及它們之間的力量對(duì)比常常影響事故的發(fā)展方向和轉(zhuǎn)歸。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)在破壞和抗破壞之間無(wú)嚴(yán)格的界限,它們之間可以相互轉(zhuǎn)化。例如險(xiǎn)兆事故早期時(shí)頻繁的高溫高壓誤報(bào)警會(huì)加強(qiáng)安全監(jiān)控人員的麻痹心理,以致控制人員會(huì)人為關(guān)閉報(bào)警裝置,但是長(zhǎng)此以往就會(huì)削弱控制人員的抗破壞性,以致真正事故超限報(bào)警后無(wú)所事事,引發(fā)后續(xù)傷亡事故。

在不同的事故中破壞和抗破壞的斗爭(zhēng)是不相同的,這就構(gòu)成了各種事故的不同特征。在實(shí)際生活生產(chǎn)中,應(yīng)盡量支持和加強(qiáng)抗破壞反應(yīng)而減輕和消除破壞反應(yīng),破壞反應(yīng)和抗破壞反應(yīng)間可以相互轉(zhuǎn)化,如一旦抗破壞反應(yīng)轉(zhuǎn)化為破壞反應(yīng)時(shí),則應(yīng)全力消除或減輕它,以使隱患消除或減少。發(fā)生事故時(shí)系統(tǒng)破壞與抗破壞過(guò)程如圖1所示。

圖1 事故時(shí)系統(tǒng)的破壞(箭頭)與抗破壞反應(yīng)(圓圈內(nèi))

3.2 因果交替

如果沒(méi)有原因?qū)Y(jié)果的時(shí)間先在性預(yù)設(shè),就不可能確認(rèn)什么是因什么是果[7]。在事故的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,原因和結(jié)果間可以相互交替和相互轉(zhuǎn)化,如果善于揭露各種事故現(xiàn)象之間的因果聯(lián)系,就會(huì)掌握事故的發(fā)展取向和傷亡的主導(dǎo)環(huán)節(jié),并加以有效的預(yù)防。在事故的過(guò)程中,原始致害因素作用于系統(tǒng)后,系統(tǒng)勢(shì)必產(chǎn)生一定的隱患,這些隱患在一定條件下又會(huì)引起另一些變化,也就是說(shuō),由原始事故因素引起的后果,可以在一定條件下轉(zhuǎn)化為另一些變化的原因。由于原因和結(jié)果之間相互轉(zhuǎn)化和交替,所以即使原始事故原因已不存在,上述的因果交替可推動(dòng)事故過(guò)程不斷發(fā)展。因此,這種因果交替的過(guò)程常是事故發(fā)展的重要形式?,F(xiàn)以系統(tǒng)事故為例,說(shuō)明其發(fā)展過(guò)程中的因果交替。圖2為例說(shuō)明了隱患暴露或危險(xiǎn)源失控時(shí)出現(xiàn)的惡性循環(huán),循環(huán)過(guò)程會(huì)造成隱患積累從而為下一次事故創(chuàng)造條件。

圖2 隱患暴露時(shí)的惡性循環(huán)

事故中因果交替規(guī)律的發(fā)展,??尚纬蓯盒匝h(huán),從而使事故不斷惡化,直至出現(xiàn)人的死亡,同時(shí)類(lèi)似的事故重復(fù)發(fā)生。但如經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)母深A(yù),在事故發(fā)生的過(guò)程中也可以形成良性循環(huán),從而促進(jìn)系統(tǒng)處于安全狀態(tài)。在不同的事故中以及在事故的不同階段,因果交替的內(nèi)容是不同的。因此,如果能及早采取措施在事故發(fā)展的某一環(huán)節(jié)打斷因果轉(zhuǎn)化和惡性循環(huán),就可使事故朝著有利于隱患消除的階段發(fā)展。

3.3 系統(tǒng)與個(gè)體

3.4 管理關(guān)聯(lián)性

事故的頻發(fā)多發(fā)于社會(huì)背景和經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展具有密切的關(guān)系[8],從實(shí)踐來(lái)看事故的多發(fā)頻發(fā)都與管理因素之間存在密切的關(guān)聯(lián),管理的角度進(jìn)行事故機(jī)理剖析才能從源頭上杜絕事故多發(fā)趨勢(shì)。管理原因是激發(fā)事故發(fā)生的首要因素,管理上的缺陷、錯(cuò)位、缺失和不作為,以及急功近利的項(xiàng)目都是隱患產(chǎn)生的首要條件。管理上的缺失都會(huì)導(dǎo)致人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和環(huán)境不安全因素出現(xiàn)和交叉,任何管理原因都制約物的狀態(tài)和人的行為,事故隱患可以認(rèn)為是管理缺陷引起的,只要遇到人的不安全行為必然導(dǎo)致事故發(fā)生。有研究表明事故發(fā)生的頻率與管理缺陷數(shù)量及作用時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系。管理越混亂且持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),事故越容易發(fā)生且呈多發(fā)趨勢(shì)。同時(shí),管理原因也體現(xiàn)在事故調(diào)查與隱患治理上,調(diào)查上的管理不嚴(yán)謹(jǐn),隱患治理時(shí)管理不全面等必然造成事故的惡性循環(huán)。

4 關(guān)于事故原因的討論

4.1 事故原因的定義

決定論因果觀說(shuō)明一定的原因必然導(dǎo)致一定的結(jié)果,廣義因果律也指出原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征,即一定的原因只是可能而不是必然導(dǎo)致一定的結(jié)果。原因和結(jié)果是既有必然性又有偶然性,既是客觀存在又是可以為人的思維所認(rèn)識(shí)。事故中的因果關(guān)系是哲學(xué)上因果關(guān)系在事故領(lǐng)域具體應(yīng)用[9]。事故致因理論從本質(zhì)上是解決事故是如何發(fā)生的,為什么會(huì)發(fā)生及怎樣防止事故這三大問(wèn)題的,事故理論的研究已成為指導(dǎo)企業(yè)進(jìn)行事故管理的主導(dǎo)理論[10-11]。其實(shí)關(guān)于事故的因果關(guān)系并不是簡(jiǎn)單的形式,包含四種常見(jiàn)的聯(lián)接方式:?jiǎn)我騿喂?、單因多果、多因單果和多因多果。那么,事故原因究竟是如何理解,可以將其定義為:那些能使人發(fā)生傷亡概率升高的因素,就可以認(rèn)為是事故原因,其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí),事故頻率就會(huì)下降。

事故原因可以按照一定維度進(jìn)行氛圍,以原因結(jié)構(gòu)論可以將原因的種類(lèi)分為以下六種:充分原因、必要原因、充分必要原因、充分非必要原因、必要非充分原因和非充分非必要原因等。

(1)充分原因。充分原因是指那些有該因素存在,某事故必定會(huì)發(fā)生的原因。猶如事故樹(shù)中的最小割集。

(2)必要原因。必要原因強(qiáng)調(diào)的是該因素不存在,某事故一定不發(fā)生的原因。猶如事故樹(shù)中的最小徑集?;蛘哒f(shuō)在某事故發(fā)生之前,一定有該因素存在的原因。

(3)充分必要原因。其指的是有該因素存在,某事故必定打算,該因素不存在,某事故一定不發(fā)生的原因。例如:超高壓且泄壓失效的反應(yīng)器近乎100%會(huì)爆裂。充分必要原因的特點(diǎn)是嚴(yán)格意義的充分必要原因極為罕見(jiàn),屬于狹隘的、傳統(tǒng)的原因解釋。

采用復(fù)數(shù)矢量法對(duì)單元肋進(jìn)行運(yùn)動(dòng)分析,通過(guò)設(shè)定驅(qū)動(dòng)滑塊位移、速度來(lái)求得各個(gè)關(guān)節(jié)角位移、角速度。進(jìn)行肋單元機(jī)構(gòu)運(yùn)動(dòng)學(xué)分析時(shí),首先按照矢量封閉多邊形列出復(fù)數(shù)矢量方程,再將肋單元分成3個(gè)回路進(jìn)行分析,按照矢量封閉多邊形列出矢量方程。

(4)充分非必要原因。它指的是有該因素存在,某事故必定發(fā)生,該因素不存在,某事故不一定不發(fā)生的原因?;蛘哒f(shuō)該事故發(fā)生前,不一定有此因素出現(xiàn)。例如:刀砍、槍擊等都可以造成一個(gè)人的傷害,但傷害并不一定要刀砍或槍擊造成?;蛘哒f(shuō)傷害發(fā)生前,不一定非要有刀或槍出現(xiàn)。所以,刀砍或槍擊是傷害的充分非必要的原因。

(5)必要非充分原因。指該因素不存在時(shí),某事故是一定不發(fā)生的,但因素存在該事故不一定發(fā)生的原因。例如:起吊時(shí)塔吊吊鉤松脫+未戴安全帽的工人誤入塔吊下方+狂風(fēng)驟起=物體打擊,那么,松掉了掛鉤卡扣就是物體打擊事故的必要原因,但不是該事故的充分原因。其實(shí)該類(lèi)型的原因較多見(jiàn)。主要是指以人員涉入危險(xiǎn)區(qū)可控的事故,某因素單獨(dú)存在不一定有事故發(fā)生。

(6)非充分非必要原因。非充分非必要原因是指該因素存在時(shí)某事故可能發(fā)生(但不是一定發(fā)生),而因素不存在時(shí)該事故也有可能發(fā)生的原因類(lèi)型。例如:不系安全帶導(dǎo)致死亡,但不是每個(gè)不系安全帶的人都會(huì)導(dǎo)致死亡,所以安全帶不是車(chē)禍死亡的充分原因;也不是每起車(chē)禍死亡者都因?yàn)椴幌蛋踩珟?或者說(shuō)車(chē)禍死亡者中也有系安全帶者出現(xiàn)),所以安全帶不是車(chē)禍死亡的必要原因。這種類(lèi)型的特點(diǎn)也較多見(jiàn),適合現(xiàn)代主流觀點(diǎn)。

傳統(tǒng)且單一的充分必要原因或充分原因在如今的社會(huì)中越來(lái)越少見(jiàn)了,對(duì)絕大多數(shù)事故來(lái)說(shuō),充分原因是由一系列因素組成的,即使是單一的機(jī)械傷害也是如此。例如:未安裝防護(hù)罩的飛輪+隔離欄桿破壞+披散長(zhǎng)發(fā)+人緊挨飛輪低頭操作=機(jī)械絞傷。目前對(duì)于大多數(shù)事故,特別是復(fù)雜系統(tǒng)的暗箱事故,其充分原因或充分必要原因并未完全清楚,一般只是證實(shí)或初步證實(shí)原因組中幾個(gè)因素。有的是充分原因,有的可能是多個(gè)必要原因等。

事故原因如果按通常安全科學(xué)或事故調(diào)查的原則也可以分為直接原因、間接原因,或技術(shù)原因、管理原因等多種形式。直接原因是直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因,間接原因是通過(guò)直接原因?qū)κ鹿势鹱饔玫脑?,間接原因又可成為中間原因。較直接的原因離事故較近,導(dǎo)致事故的發(fā)生概率較大稱(chēng)為事故的近因,多指較微觀的事故發(fā)生機(jī)制因素;間接原因離事故較遠(yuǎn),導(dǎo)致事故的發(fā)生概率較小稱(chēng)為事故的遠(yuǎn)因,多指宏觀的管理上的隱患因素。常見(jiàn)直接原因比如人的不安全行為和物的不安全狀態(tài),常見(jiàn)的間接原因比如監(jiān)督不力,管理缺失等。直接原因和間接原因是相對(duì)的,可以相互轉(zhuǎn)換,直接原因和間接原因可以構(gòu)成一條事故原因鏈,有近因也有遠(yuǎn)因,鏈條上的每一個(gè)環(huán)節(jié)都觸發(fā)和導(dǎo)致下一環(huán)節(jié)。需要說(shuō)明的是安全科學(xué)上的某事故研究所涉及的原因往往不只是原因鏈上的某一環(huán)節(jié)或者說(shuō)只是原因網(wǎng)上的某一部分,不同實(shí)踐領(lǐng)域不能依據(jù)概率大小只把概率大的近因當(dāng)作根本原因,應(yīng)該尋根到底鏟除根源。

4.2 事故原因研究的推理方法

其實(shí)推理方法千千萬(wàn)不如實(shí)踐來(lái)的真,事故的研究不可能去做真正的實(shí)驗(yàn),只能依靠發(fā)生的真實(shí)案例或者實(shí)驗(yàn)?zāi)M的手段達(dá)到揭示事故規(guī)律的目的。推理方法中常用的有假設(shè)演繹法等。

(1)假設(shè)演繹法 假設(shè)演繹法是在為數(shù)不多的事故經(jīng)驗(yàn)事實(shí)以及已有的安全科學(xué)理論基礎(chǔ)上,通過(guò)邏輯推理或創(chuàng)造性想象等形式的設(shè)想。驗(yàn)證是證實(shí)設(shè)想真?zhèn)蔚倪^(guò)程,由于事故的特殊性只能通過(guò)實(shí)例去檢驗(yàn)假設(shè)的真?zhèn)?。該方法是在提出假設(shè)到驗(yàn)證假設(shè)之間起銜接作用的邏輯方法。是從前提必然地得到結(jié)論的推理過(guò)程或者說(shuō)從一些假設(shè)的命題出發(fā),運(yùn)用邏輯的規(guī)則,導(dǎo)出另一命題的過(guò)程。假設(shè)演繹法的推理形式可以按如下形式理解。過(guò)程1:如果得到假設(shè)A,則必然推出經(jīng)驗(yàn)證據(jù)E;過(guò)程2:獲得經(jīng)驗(yàn)證據(jù)E,所以反推假設(shè)證據(jù)A可能成立。

比如,提出假設(shè)A:行為魯莽且性格急躁的人會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)不安全行為及違章表現(xiàn)。演繹的證據(jù):E1(習(xí)慣性違章的人性格急躁或行為粗魯率高于正常人),E2(急躁性格導(dǎo)致不安全行為的發(fā)生率高于富有耐心且行事謹(jǐn)慎的人),E3(控制急躁魯莽的工人工作性質(zhì),加強(qiáng)教育和懲戒等管理后,工人的不安全行為和違章表現(xiàn)發(fā)生率下降),E4(提高行為粗魯和性格急躁型工人的工作強(qiáng)度和復(fù)雜性,不安全行為發(fā)生率升高)……。得出的結(jié)論:如果證據(jù)E1、E2、E3和E4成立,則假設(shè)A可能成立,證據(jù)E越多,假設(shè)A成立的可能性越大。

(2)Mill準(zhǔn)則

Mill準(zhǔn)則是始于分析流行病學(xué)的比較推理,創(chuàng)始人穆勒是試圖將因果推理的原則加以系統(tǒng)化的第一人[12],因此,該方法后人總結(jié)出科學(xué)研究的五準(zhǔn)則:求同法、存異法、同異并用法、共變法和剩余法。①求同法是研究的事故特征為A、B、C、D、E……,研究事故發(fā)生的因素為a、b、c、d、e……;如果研究的事故具有共同的特征A(如人的行為學(xué)特征、心理認(rèn)知特征、物質(zhì)狀態(tài)特征和環(huán)境特征等等),而這些相同或相似特征A的事故案例都有相同的研究因素a,那么因素a是事故A的影響因素。其模式可以表達(dá)為:對(duì)象1(包含事故A、B、C……)有關(guān)的因素為a、b、c……;對(duì)象2(包含事故A、D、E……)有關(guān)的因素為a、d、e……;對(duì)象3(包含事故A、F、G……)有關(guān)的因素為a、f、g……,由此可以得出因素a是事故A的影響因素。實(shí)例解釋如,一組(對(duì)象1、2、3……)鋁制品加工車(chē)間都發(fā)生過(guò)粉塵爆炸事故,它們都有除塵設(shè)備未按時(shí)開(kāi)機(jī)的記錄,則表明無(wú)除塵記錄是車(chē)間粉塵爆炸的影響因素;或者一組(對(duì)象1、2、3……)車(chē)間里除塵機(jī)未開(kāi)的話都發(fā)生了粉塵爆炸事故,那么也可以表明未開(kāi)除塵機(jī)是爆炸事故的影響因素。②存異法是另一種推理方法,假設(shè)研究的事故特征為A、B、C、D、E……,研究的因素為a、b、c、d、e……;如果研究對(duì)象不具有共同的特征A,而那些不具有該特征A的其他非事故組也沒(méi)有研究因素a,那么因素a就是事故A的影響因素。其模式可以表達(dá)為:對(duì)象1(非事故組無(wú)A,包含事故B、C……)有關(guān)的因素為b、c……;對(duì)象2(包含事故D、E……)有關(guān)的因素為d、e……;對(duì)象3(包含事故F、G……)有關(guān)的因素為f、g……,由此可以得出因素a是事故A的影響因素。實(shí)例解釋如,一組(對(duì)象1、2、3……)鋁制品加工車(chē)間都沒(méi)有發(fā)生過(guò)粉塵爆炸事故,它們都按時(shí)足量開(kāi)啟除塵設(shè)備,則除塵設(shè)備是車(chē)間粉塵爆炸的影響因素;或者一組(對(duì)象1、2、3……)車(chē)間里除塵機(jī)全開(kāi)的話都沒(méi)有發(fā)生粉塵爆炸事故,那么也可以表明除塵機(jī)是爆炸事故的影響因素。③同異并用法就是求同法和存異法兩種方法的聯(lián)合使用,相當(dāng)于在一個(gè)研究中既設(shè)立了事故組,也設(shè)立了非事故組,是事故研究的邏輯基礎(chǔ)。實(shí)例解釋如,一組粉塵爆炸車(chē)間都沒(méi)有開(kāi)啟除塵設(shè)備;另組未發(fā)生爆炸事故的車(chē)間都正常使用除塵設(shè)備,所以除塵機(jī)是爆炸事故的影響因素。④共變法是求同法的特例,相當(dāng)于研究的事故組中,設(shè)立了不同情形和狀態(tài)的級(jí)別,可以詳細(xì)分析事故的因素深層次關(guān)系的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。其模式可以表達(dá)為:對(duì)象1(包含事故A1、B、C……)有關(guān)的因素為a1、b、c……;對(duì)象2(包含事故A2、D、E……)有關(guān)的因素為a2、d、e……;對(duì)象3(包含事故A3、F、G……)有關(guān)的因素為a3、f、g……,由此可以得出因素a是事故A的影響因素。實(shí)例解釋如,多組粉塵爆炸車(chē)間,除塵設(shè)備狀態(tài)不同導(dǎo)致事故不同程度發(fā)生,且除塵設(shè)備的相對(duì)危險(xiǎn)性越高,粉塵爆炸事故發(fā)生趨勢(shì)越強(qiáng)。統(tǒng)計(jì)學(xué)上除塵設(shè)備故障率與爆炸事故發(fā)生呈正相關(guān)。那么除塵設(shè)備是爆炸事故的影響因素。⑤剩余法是求異法的特例,其認(rèn)為如果事故(A、B、C……),它們?cè)谔囟ǚ秶鷥?nèi)的有關(guān)因素是(a、b、c……),又知道A導(dǎo)致a,B導(dǎo)致b……,那么因素a是事故A的影響因素。其模式可以表達(dá)為:對(duì)象1(包含事故A、B、C……)有關(guān)的因素為a、b、c……;對(duì)象2(包含事故B……)有關(guān)的因素為b……;對(duì)象3(包含事故C……)有關(guān)的因素為c……,由此可以得出因素a是事故A的影響因素。

(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)是排除了干擾因素后的影響因素E與事故A之間的相關(guān)關(guān)系或聯(lián)系。這種關(guān)聯(lián)只是邏輯推理上的聯(lián)系并不是因果關(guān)聯(lián),確定因果關(guān)聯(lián)還需要排除系統(tǒng)內(nèi)事故影響邊界偏倚、人的主觀偏倚、環(huán)境干擾和系統(tǒng)內(nèi)在混雜偏倚的干擾,同時(shí)還要確定事故發(fā)生的時(shí)間序及空間序的關(guān)系。統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)放在事故研究中類(lèi)似于事故耦合機(jī)制,目前國(guó)內(nèi)外較多的研究集中在材料科學(xué)、醫(yī)學(xué)等自然科學(xué)范疇[13-14],社科中多見(jiàn)于教育學(xué)研究領(lǐng)域[15]。因此,對(duì)于事故原因的耦合或關(guān)聯(lián)研究亟待展開(kāi)。當(dāng)然,也可以用因果判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。關(guān)聯(lián)的過(guò)程大致如下:①(提出假設(shè))影響因素E和事故A,②(排除偶然干擾)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)?③(排除系統(tǒng)虛假)有無(wú)偏倚?④(確定前因后果)有無(wú)時(shí)間和空間的先后?⑤合理與否?

通過(guò)研究事故的發(fā)生是由一系列關(guān)聯(lián)因素構(gòu)成,所謂偶合作用下的事故機(jī)制。導(dǎo)致事故的關(guān)聯(lián)主要為統(tǒng)計(jì)學(xué)的關(guān)聯(lián),其中最值得研究的就是因果關(guān)聯(lián)。一般將事故發(fā)生的原因歸為直接原因和間接原因等,其實(shí)也可以在關(guān)聯(lián)的角度理解為直接因果關(guān)聯(lián)和間接因果關(guān)聯(lián)。因果關(guān)聯(lián)就是排除諸多干擾之后,有時(shí)間和空間先后關(guān)系的影響因素E和事故A之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。它的特點(diǎn)符合概率論因果觀(事故原因就是使得事故發(fā)生概率升高的危險(xiǎn)因素,而因果關(guān)聯(lián)要求事故A與影響因素E有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)),同時(shí)因果關(guān)聯(lián)是判斷直接原因因果關(guān)系的必要前提,時(shí)間和空間上的先后關(guān)系表明先出現(xiàn)因素E,后出現(xiàn)事故A。

原因判斷的標(biāo)準(zhǔn)中可從時(shí)間順序、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性、關(guān)聯(lián)的合理性和終止關(guān)系等幾個(gè)方面來(lái)考察,第1時(shí)間順序就是可疑的原因C引起事故A(C→A),則C必須發(fā)生于之前,這就是前因后果的時(shí)間順序。原因和后果之間往往存在時(shí)間間隔,有的間隔持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)而又的持續(xù)時(shí)間短,這要針對(duì)隱患造成事故類(lèi)型來(lái)區(qū)分,一般將事故可以分為突發(fā)事故和緩發(fā)事故。比如許多機(jī)械事故是由于機(jī)械部件緩慢磨損導(dǎo)致機(jī)毀人亡的,有些交通事故則是駕駛員一瞬間猛打方向盤(pán)造成的;第2是關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,即就是可能的原因E與事故A在研究中相互聯(lián)系的程度。猶如Petri網(wǎng)中的條件變遷弧,庫(kù)所之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大,變遷越容易。在事故因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度研究中可以引入分形理論、灰色關(guān)聯(lián)分析等定量方法,可以突破常規(guī)靜態(tài)圖表分形,確定事故時(shí)間序列相空間[16-17]。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度與因果關(guān)聯(lián)呈正相關(guān),強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致,關(guān)聯(lián)越強(qiáng),越容易被識(shí)別出來(lái);第3關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性是指在不同企業(yè)、不同地區(qū)和不同環(huán)境下可以重復(fù)出現(xiàn)的相同或相似的關(guān)聯(lián)結(jié)果??芍貜?fù)性往往會(huì)使得因果關(guān)聯(lián)的可能性增加;第4關(guān)聯(lián)的合理性從下面兩方面理解:對(duì)于關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有知識(shí)不矛盾,符合事故的規(guī)律,這就是客觀評(píng)價(jià)。研究者或評(píng)價(jià)者從自身的知識(shí)背景出發(fā),支持因果假設(shè)的把握度,這相當(dāng)于主觀評(píng)價(jià)。例如,不系安全帶與高處墜落的因果關(guān)聯(lián),設(shè)想在腳手架上行走的工人,沒(méi)有系安全帶,一腳踩空跌落摔傷不是沒(méi)有道理的。

通常對(duì)于事故原因分為事故引發(fā)人所在組織的內(nèi)部和外部原因,也就是集中在組織和個(gè)人層面[18]。而個(gè)人的行為與后果的時(shí)間關(guān)聯(lián)和因果關(guān)聯(lián)就是必須具備的。一個(gè)事故原因本身必須要達(dá)到或部分達(dá)到第1、2條標(biāo)準(zhǔn),如果符合第5條標(biāo)準(zhǔn)則更好;第3、4條標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)該研究的外部評(píng)價(jià),如果不吻合則因果關(guān)聯(lián)的可信度降低。第3、5條牽扯到事故原因研究分析本身的論證強(qiáng)度。

5 事故分析的知識(shí)和策略

5.1 事故分析的知識(shí)

在基于知識(shí)的方法中,知識(shí)的構(gòu)成及事故原因的分析策略起著核心和關(guān)鍵作用。知識(shí)是指人類(lèi)在長(zhǎng)期的生產(chǎn)與生活中所積累的認(rèn)識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),知識(shí)的表達(dá)是與研究領(lǐng)域相關(guān)的,結(jié)合事故的特點(diǎn)將其劃分為:事故征兆、經(jīng)驗(yàn)知識(shí)、背景知識(shí)、過(guò)程知識(shí)、模型知識(shí)、決策知識(shí)與控制知識(shí)。簡(jiǎn)要介紹如下:①事故征兆是指事故發(fā)生前的各種特征屬性表現(xiàn)為異常時(shí)候的一種定性或定量的描述,屬于事實(shí)性知識(shí)。②經(jīng)驗(yàn)知識(shí)指的是在長(zhǎng)期的事故調(diào)查實(shí)踐中,積累的關(guān)于如何進(jìn)行事故分析和原因調(diào)查的啟發(fā)式知識(shí)。經(jīng)驗(yàn)知識(shí)屬于淺層次知識(shí)具有啟發(fā)性,同時(shí)分析效率高,形式上也規(guī)范統(tǒng)一。③背景知識(shí)一類(lèi)來(lái)自事故理論分析、危害等級(jí)劃分、模型試驗(yàn)的實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)等知識(shí),另一類(lèi)是指系統(tǒng)運(yùn)行中對(duì)發(fā)生事故情景的刻畫(huà),如事故類(lèi)型等。④過(guò)程知識(shí)反映動(dòng)態(tài)的具有時(shí)序的事故發(fā)生過(guò)程。⑤模型知識(shí)是指基于系統(tǒng)或設(shè)備等結(jié)構(gòu)原理,能夠?qū)ν话l(fā)事故進(jìn)行分析的一系列事故致因模型,屬于深層知識(shí)。⑥決策知識(shí)是指事故發(fā)生時(shí)應(yīng)該采取的應(yīng)急處置措施,可采用的消除隱患及人身傷害的方案,以及次生事故發(fā)生的對(duì)策和危險(xiǎn)源控制對(duì)策。⑦控制知識(shí)是利用監(jiān)測(cè)控制技術(shù)和系統(tǒng)管理,協(xié)調(diào)各類(lèi)知識(shí)的應(yīng)用,提高分析的效果和效率。

5.2 事故分析的策略

在整個(gè)事故分析過(guò)程中,專(zhuān)家會(huì)適時(shí)、有機(jī)的使用上述各類(lèi)知識(shí),通過(guò)對(duì)事故預(yù)兆信息的判斷,來(lái)確定系統(tǒng)事故的原因,整個(gè)過(guò)程是有窮遞歸的過(guò)程。

在進(jìn)行事故分析時(shí),專(zhuān)家一般采用下面三種知識(shí)模型來(lái)簡(jiǎn)化分析過(guò)程:淺知識(shí)模型、深知識(shí)模型和混合知識(shí)模型。淺知識(shí)模型是指利用系統(tǒng)或人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)出現(xiàn)時(shí)的征兆信息來(lái)判斷,這種模型比較適合功能關(guān)系不明確,征兆信息較多的情況。而深知識(shí)模型是通過(guò)獲取系統(tǒng)中結(jié)構(gòu)信息和人物作用過(guò)程信息,來(lái)對(duì)事故進(jìn)行分析,一般在實(shí)際應(yīng)用中,常常采用深淺結(jié)合的混合知識(shí)模型。在使用各種類(lèi)型的知識(shí)時(shí),不能將這些知識(shí)隨意的堆砌和使用,也不能簡(jiǎn)單的分割使用,因?yàn)檫@些知識(shí)表達(dá)方式以及提供的信息不盡相同。事故分析必須靈活的結(jié)合各種類(lèi)型的分析知識(shí),并在相應(yīng)合理的推理機(jī)制下完成。

6 結(jié)論

事故機(jī)理的研究核心就在于闡明事故研究的對(duì)象、導(dǎo)致事故發(fā)生的因素和如何指導(dǎo)事故分析等方面的基礎(chǔ)問(wèn)題。歸根到底的目的就是促進(jìn)安全科學(xué)的發(fā)展,事故過(guò)程中出現(xiàn)的異狀和癥候是以事理變化為基礎(chǔ)的,事故理論與安全工程應(yīng)用密切相關(guān),是安全科學(xué)應(yīng)用的基礎(chǔ)。事故機(jī)理對(duì)系統(tǒng)中事故消除是通過(guò)對(duì)人生理缺陷、心理障礙、物故障部位和環(huán)境不良狀態(tài)的觀察和利用認(rèn)知過(guò)程規(guī)律、物故障診斷技術(shù)和環(huán)境監(jiān)測(cè)預(yù)警等手段做出事故前期的判斷和控制。因此,比現(xiàn)有的其他檢查手段和方法更為客觀全面和準(zhǔn)確。

安全科學(xué)本質(zhì)上是事故預(yù)防的科學(xué),目前的研究趨勢(shì)應(yīng)該給出比以往更清晰的界定,好比安全這一基本概念難以統(tǒng)一認(rèn)識(shí)一樣,事故的發(fā)生絕大多數(shù)原因是由人為因素造成的,同時(shí),絕大多數(shù)的事故會(huì)對(duì)人產(chǎn)生直接或間接的傷害。這一點(diǎn)極好的說(shuō)明了事故受害體是人,人既是致害體也是受害體。因此,事故機(jī)理研究的重點(diǎn)應(yīng)該是人,如此就顯得十分必要了。

事故發(fā)生發(fā)展的規(guī)律很多,不同的維度下存在富有差異的規(guī)律,普遍存在的共同規(guī)律對(duì)于機(jī)理的研究顯得尤為重要。比如破壞與抗破壞、因果交替、系統(tǒng)與個(gè)體和管理的關(guān)聯(lián)性等四大普遍規(guī)律指出在研究事故的過(guò)程中這些規(guī)律往往起到基礎(chǔ)性作用,為事故原因分析提供直接思路。事故的原因從因果概率論出發(fā)理解為那些能使人發(fā)生傷亡概率升高的因素,比如充分原因、必要原因、充分必要原因、充分非必要原因、必要非充分原因和非充分非必要原因等。

事故的研究不可能去做真正的實(shí)驗(yàn),只能依靠發(fā)生的真實(shí)案例或者實(shí)驗(yàn)?zāi)M的手段達(dá)到揭示事故規(guī)律的目的,可以通過(guò)假設(shè)演繹、Mill準(zhǔn)則和統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)方法等進(jìn)行基礎(chǔ)研究。同時(shí),事故原因判斷的標(biāo)準(zhǔn)中可從時(shí)間順序、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性、關(guān)聯(lián)的合理性和終止關(guān)系等幾個(gè)方面來(lái)考察,真正做出客觀合理的事故評(píng)價(jià)。誠(chéng)然,這些工作的基礎(chǔ)就是掌握并靈活運(yùn)用事故分析的事故征兆、經(jīng)驗(yàn)知識(shí)、背景知識(shí)、過(guò)程知識(shí)、模型知識(shí)、決策知識(shí)與控制知識(shí)等,通過(guò)合理推理事故機(jī)理,結(jié)合多類(lèi)型知識(shí)來(lái)得到準(zhǔn)確的事故過(guò)程和原因。

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