葉麗英繆建輝

（1 福建省寧德市中醫(yī)院骨一科，福建 寧德 352100；2 福建省寧德市醫(yī)院藥劑科，福建 寧德 352100）

腰椎間盤突出癥主要是指腰椎間盤發(fā)生退變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫刺激神經(jīng)根而出現(xiàn)的以腰痛、下肢放射痛為主要表現(xiàn)的疾病[1]?，F(xiàn)有約10%腰椎間盤突出癥患者需要行手術(shù)治療。同時(shí)，腰椎術(shù)后圍術(shù)期疼痛是骨科病人最常見(jiàn)的問(wèn)題，由于疼痛的刺激會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)，給病人的身心帶來(lái)嚴(yán)重的影響，特別對(duì)腰椎間盤突出癥病人的預(yù)后帶來(lái)不良的影響[2]。近10年來(lái)認(rèn)識(shí)到疼痛存在著多靶點(diǎn)機(jī)制，而單一的止痛藥物難以對(duì)所有類型的疼痛均有良好的鎮(zhèn)痛作用且不良反應(yīng)明顯，故多模式鎮(zhèn)痛是當(dāng)代鎮(zhèn)痛的主要方式，包括了不同藥物的組合，不同鎮(zhèn)痛方法的組合。目前常予阿片類藥物和NSAIDs用于脊柱術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，但注意非選擇性NSAIDs藥物可能損傷胃腸道黏膜，出現(xiàn)消化道出血反應(yīng)等；選擇性COX-2抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)較少，但存在心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。部分臨床研究提出耳穴埋豆用于術(shù)后鎮(zhèn)痛取得滿意成效，但用于脊柱術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道尚少，本研究自2016年4月—2017年8月對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后患者在原有鎮(zhèn)痛泵基礎(chǔ)上加用耳穴埋豆法鎮(zhèn)痛，在減輕疼痛程度和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵不良反應(yīng)，兩方面取得顯著效果，現(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月—2017年8月在我院骨傷一科住院的腰椎間盤突出癥行單純髓核摘除手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組30例，對(duì)照組30例。其中試驗(yàn)組男16例，女14例；年齡27~64歲，平均（43.73±6.34）歲。對(duì)照組男17例，女13例；年齡28~63歲，平均（42.48±6.59） 歲。2組年齡、性別、病情、住院時(shí)間等情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；（2）常發(fā)生于青壯年；（3） 腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重；（4）脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁壓痛并向下肢放射，腰活動(dòng)受限；（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；（6）X線檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。腰椎間盤突出癥手術(shù)適應(yīng)癥參考《骨科手術(shù)學(xué)》[4]標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為腰椎間盤突出癥，行單純椎間盤摘除手術(shù)患者，所有患者均為硬膜外麻醉，術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。且所選取患者意識(shí)清楚，能夠配合研究；知情同意，自愿參加研究；均適宜行耳穴埋豆治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 腰椎失穩(wěn)行內(nèi)固定手術(shù)者，術(shù)后血腫、感染者，術(shù)后復(fù)發(fā)2次手術(shù)者，對(duì)鎮(zhèn)痛泵反應(yīng)嚴(yán)重者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者及精神疾病障礙者；嚴(yán)重心臟病及肝腎功能衰竭者；習(xí)慣性流產(chǎn)者；外耳患潰瘍濕疹者；因其他疾病原因不能進(jìn)行耳穴貼壓者。

1.5 治療方法

1.5.1 藥物選擇 王不留行籽貼片，面積0.5 cm×0.5 cm；鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含恩丹西酮16 mg，舒芬太尼120～140 μg，曲馬多400～500 mg，加生理鹽水至100 mL。

1.5.2 實(shí)施方法 所有患者及家屬在術(shù)前行疼痛評(píng)分、耳穴按壓及圍手術(shù)鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)等方面的宣教。術(shù)前對(duì)患者的內(nèi)科疾病都進(jìn)行了滿意的治療和控制。60例入組患者均有同一個(gè)醫(yī)療小組完成腰椎間盤突出癥單純髓核摘除修補(bǔ)術(shù)。試驗(yàn)組除使用鎮(zhèn)痛泵外，術(shù)后即刻行耳穴埋豆。操作前先進(jìn)行耳廓望診，操作者左手持患者耳背，右手持探棒，以均勻柔和的力量探尋耳穴壓痛點(diǎn)，按壓片刻有壓痕為貼壓標(biāo)識(shí)，耳部選取的是神門、皮質(zhì)下、腰椎 、三焦、耳甲穴位，用75%的酒精對(duì)操作部位進(jìn)行消毒，待干后，將王不留行籽貼片對(duì)準(zhǔn)敏感點(diǎn)貼壓好，貼壓時(shí)要施加一定的壓力，并按揉1 min，力度以病人能耐受為度，使之出現(xiàn)酸、麻、脹、痛為宜。埋豆期間（3 d），每日早、中、晚各按壓1次，每次1 min，兩耳同時(shí)使用。對(duì)照組僅使用鎮(zhèn)痛泵100 mL，平均劑量2 mL/h，按壓1次劑量為0.5 mL，每?jī)纱伟磯褐g需間隔15 min，48 h拔除鎮(zhèn)痛泵。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察2組疼痛程度及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵不良反應(yīng)。采用模擬評(píng)分表（VAS）對(duì)2組術(shù)后24 h、48 h、72 h進(jìn)行疼痛評(píng)估，讓病人在表上標(biāo)出代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，分值越大，疼痛越劇烈，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表最劇烈的疼痛[5]。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后24 h、48 h（每24 h按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用Excel記錄，計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn)、計(jì)量資料行卡方檢驗(yàn)、利用SPSS 15.0.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后3 d內(nèi)VAS評(píng)分比較 試驗(yàn)組手術(shù)后3 d內(nèi)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后24、48、72 h VAS評(píng)分 （，分）

表1 術(shù)后24、48、72 h VAS評(píng)分 （，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后2 4 h 術(shù)后4 8 h試驗(yàn)組 3 0 2.7 3±0.5 2 2.1 7±0.7 0術(shù)后7 2 h 1.8 3±0.5 9對(duì)照組 3 0 3.1 2±0.4 5 2.5 7±0.7 3 2.1 3±0.3 5 t值 2.1 1 2 2 2.1 7 1 2.3 9 6 5 P值 0.0 3 9 0 0.0 3 4 0 0.0 1 9 8

2.2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為0~10次，試驗(yàn)組的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比對(duì)照組減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后24、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)/24 h

表2 術(shù)后24、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)/24 h

組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h試驗(yàn)組 30 4.35±0.51 5.02±0.85對(duì)照組 30 7.59±0.71 9.78±0.67 t值 2.125 2．715 P值 0.035 0.011

2.3 2組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐不良反應(yīng)次數(shù)比較 2組術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)次數(shù)為0~10次，試驗(yàn)組的胃腸道不良反應(yīng)次數(shù)比對(duì)照組減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后24、48 h惡心嘔吐不良反應(yīng)次數(shù)/24 h （次）

3 討論

腰椎間盤突出癥術(shù)后由于組織受到手術(shù)的刺激和損傷，軟組織和神經(jīng)出現(xiàn)水腫或炎性反應(yīng)，以及病人精神緊張等因素，均可引起疼痛反應(yīng)。以往單純給予中樞類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛方法難于達(dá)到預(yù)期效果，因此在治療過(guò)程中需要為患者提供多模式鎮(zhèn)痛。目前術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法有物理療法，如冷敷；藥物治療，有作用于抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素；產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用的對(duì)乙酞氨基酚類藥物；阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡；由兩個(gè)或以上藥物不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥等。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者術(shù)后疼痛，能加快術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，減少因疼痛引發(fā)的并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源。但是過(guò)多的鎮(zhèn)痛藥使用，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐，食欲減弱等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率增加，反而不利于患者術(shù)后早期康復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為疼痛是機(jī)體局部氣血凝滯，阻塞不通而致，故如能疏通經(jīng)絡(luò)氣血，就可起到止痛的作用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“耳為宗脈之所聚也。十二經(jīng)脈/三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑叨[?！倍c臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系，各臟腑組織在耳廓均有相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)，即耳穴[6]。刺激耳穴可對(duì)相應(yīng)臟腑起到一定的調(diào)理作用。神門有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、消炎作用，可用于治療各種疼痛；皮質(zhì)下可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制，緩解大腦皮質(zhì)緊張狀態(tài)，并有抗炎、止痛作用；三焦為氣穴，有理氣止痛、通利關(guān)節(jié)的作用；腰骶椎是病變相應(yīng)部位取穴，是止痛的要穴，使氣至病所，經(jīng)脈疏通，達(dá)到活血、止痛之功效[7]；耳甲穴為脾胃疾病參考穴，有消食止嘔的作用。上述耳穴聯(lián)用協(xié)同鎮(zhèn)痛，使患者減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，從而減少胃腸道不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。

目前在耳穴和相應(yīng)的軀體部位之間尚未發(fā)現(xiàn)確切的形態(tài)學(xué)上的通路存在，但臨床和實(shí)驗(yàn)的研究已經(jīng)證實(shí)刺激不同的耳穴可引起相應(yīng)軀體部位的反應(yīng)[8]。大量的文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)證明了耳穴能減輕疼痛和焦慮，包括人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛[9]，髖部置換術(shù)后的疼痛及焦慮[10]等。本研究發(fā)現(xiàn)耳穴埋豆在腰椎間盤突出癥患者手術(shù)后3 d內(nèi)試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，而且鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)即自控追加鎮(zhèn)痛類藥物也較對(duì)照組少（P<0.05）。分析原因，刺激耳穴使機(jī)體增加了制造內(nèi)啡肽的能力，從而作用于腦啡肽受體而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的；可調(diào)動(dòng)體液的抗痛因素，提高痛閾，并改善器官功能；耳穴的刺激沖動(dòng)傳至相應(yīng)中樞神經(jīng)部位后，與疼痛部位傳來(lái)的沖動(dòng)相互作用，減輕了疼痛[11]。因此我們認(rèn)為耳穴刺激是一種良性、雙向性調(diào)整作用，有效的鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激反應(yīng)，不僅可協(xié)同鎮(zhèn)痛泵提高痛閾，還可減少單位時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用量，從而減少鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。該方法不僅體現(xiàn)中醫(yī)治病遵循整體觀念，辯證論治的原則，同時(shí)有著費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，更易被患者所接受。