宣 琦，舒 勤，曲 紅，張 曙，胡振敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200082）

中醫(yī)臨床教學(xué)歷來重視思辨能力的培養(yǎng)，但由于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，中醫(yī)初學(xué)者的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境受到明顯影響，導(dǎo)致中醫(yī)初學(xué)者在中醫(yī)臨床思維方面的訓(xùn)練相對不足，影響了中醫(yī)臨床思維的養(yǎng)成。因此嘗試在手機(jī)端上實(shí)現(xiàn)中醫(yī)辨證思維訓(xùn)練功能，可輔助中醫(yī)初學(xué)者進(jìn)行辨證思維訓(xùn)練。本研究以臨床常見疾病中風(fēng)病為切入點(diǎn)，介紹自行研發(fā)中風(fēng)辨證思維訓(xùn)練的APP軟件功能特點(diǎn)、應(yīng)用效果以及存在問題，以期為中醫(yī)內(nèi)科其他常見病在辨證論治學(xué)習(xí)軟件研發(fā)中提供一個(gè)初步的、可借鑒的模型［1］。

一、設(shè)計(jì)思路

軟件研制是按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］教學(xué)大綱的要求，幫助針推專業(yè)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)生掌握中風(fēng)病辨證論治的基本思路，通過中醫(yī)醫(yī)案的自主學(xué)習(xí)，使學(xué)生對于中風(fēng)病辨證論治過程中類證鑒別、辨病期、辨經(jīng)絡(luò)臟腑、辨證型、方藥使用等環(huán)節(jié)有一個(gè)系統(tǒng)的反復(fù)訓(xùn)練過程。在學(xué)習(xí)過程中，若選擇辨證路徑有誤，APP軟件會(huì)自動(dòng)提醒初學(xué)者，并可通過知識(shí)庫進(jìn)行擴(kuò)展性學(xué)習(xí)。其中，中風(fēng)病思辨流程參考《中醫(yī)內(nèi)科病證思辨路徑》［3］，辨證環(huán)節(jié)中相應(yīng)的知識(shí)庫內(nèi)容來自于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材，經(jīng)整理歸納后所得。以下通過中風(fēng)病辨證路徑系統(tǒng)設(shè)計(jì)流程圖（見附圖），進(jìn)一步說明中風(fēng)病辨證路徑相關(guān)系統(tǒng)主要設(shè)計(jì)思路。

附圖 中風(fēng)病辨證路徑系統(tǒng)設(shè)計(jì)流程圖

二、軟件結(jié)構(gòu)和功能模塊

APP軟件在安卓平臺(tái)下使用JAVA進(jìn)行開發(fā)，可在手機(jī)端獨(dú)立運(yùn)行相應(yīng)功能，具有較高的效率和安全性。以下重點(diǎn)闡述中風(fēng)病辨證論治APP軟件結(jié)構(gòu)和功能。

1.總體結(jié)構(gòu)。APP軟件包括五部分：軟件介紹、基礎(chǔ)知識(shí)、辨證訓(xùn)練、知識(shí)庫、醫(yī)案考核。軟件介紹、基礎(chǔ)知識(shí)都是文字介紹；辨證訓(xùn)練、醫(yī)案考核和知識(shí)庫是該APP軟件的主體內(nèi)容。

2.主體功能模塊。初學(xué)者在辨證訓(xùn)練時(shí)，可根據(jù)辨證路徑的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行相應(yīng)的選擇，選擇路徑如與實(shí)際醫(yī)案辨證路徑不符，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行智能提醒，并在當(dāng)前界面中提供相應(yīng)的知識(shí)庫進(jìn)行學(xué)習(xí)或查詢。主體功能模塊分為：（1）辨證訓(xùn)練模塊：目前僅以中風(fēng)病的辨證論治路徑為主線，提供相關(guān)的中醫(yī)醫(yī)案，針對具體醫(yī)案進(jìn)行類證鑒別、辨病期、辨經(jīng)絡(luò)臟腑，確定病人證型及相關(guān)方藥使用的建議。（2）知識(shí)庫的展示功能：在整個(gè)中風(fēng)病辨證論治的流程中，每個(gè)辨證環(huán)節(jié)都會(huì)以主動(dòng)提醒或查詢的方式展示相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)。（3）醫(yī)案考核功能：檢測初學(xué)者中風(fēng)病辨證論治的學(xué)習(xí)情況，計(jì)算考核得分。

三、研究對象與方法

1.研究對象。選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)針推專業(yè)在2016年1月至12月在我院實(shí)習(xí)學(xué)生28人為研究對象。編號(hào)后，通過自行編寫的C++程序，輸出隨機(jī)函數(shù)結(jié)果0或1，將每次運(yùn)行結(jié)果為0編入實(shí)驗(yàn)組，結(jié)果為1編入對照組。通過循環(huán)方式直到隨機(jī)分成人數(shù)相等的兩組，其中14人采用APP軟件進(jìn)行學(xué)習(xí)為實(shí)驗(yàn)組；另外14人為對照組接收傳統(tǒng)教學(xué)方法。

2.使用方法。實(shí)驗(yàn)組使用APP軟件進(jìn)行中風(fēng)病辨證論治的醫(yī)案學(xué)習(xí)，在完成APP軟件醫(yī)案辨證訓(xùn)練后，進(jìn)入APP軟件的醫(yī)案考核模塊。根據(jù)考核專用醫(yī)案，初學(xué)者選擇相應(yīng)的辨證路徑，每個(gè)辨證環(huán)節(jié)均為25分，如果辨證路徑選擇正確則得25分，反之路徑每選錯(cuò)一次，軟件則針對該辨證環(huán)節(jié)自動(dòng)扣減3分，直到選擇正確路徑進(jìn)入下一辨證環(huán)節(jié)或無分可扣，最后得到中風(fēng)病辨證環(huán)節(jié)考核分。而對照組的學(xué)生通過傳統(tǒng)教學(xué)法后，則直接用APP軟件進(jìn)行相應(yīng)的中風(fēng)病辨證論治考核。另外，要求實(shí)驗(yàn)組學(xué)生使用APP軟件自帶的滿意度問卷調(diào)查進(jìn)行填寫。

3.統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、兩獨(dú)立樣本、t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.結(jié)果評價(jià)?？己税愖C鑒別能力、辨病期能力、辨經(jīng)絡(luò)臟腑能力、辨證型能力四方面的評價(jià)（滿分總計(jì)100分）以及實(shí)驗(yàn)組滿意度問卷調(diào)查。

四、研究結(jié)果

1.兩組學(xué)生考核評估成績比較?？己顺煽兙唧w如下（見表 1）。

表1 兩組學(xué)生中風(fēng)病辨證論治的各項(xiàng)能力比較（分

表1 兩組學(xué)生中風(fēng)病辨證論治的各項(xiàng)能力比較（分

t P類證鑒別能力 25 22.43±1.99 20.29±3.05 2.202 0.037辨病期能力 25 23.71±1.54 22.43±1.60 2.163 0.04辨經(jīng)絡(luò)臟腑能力 25 23.07±1.49 22.86±1.41 0.391 0.699辨證型能力 25 21.14±2.48 19.21±1.85 2.336 0.027總分項(xiàng)目 滿分 實(shí)驗(yàn)組 對照組100 90.36±4.88 84.79±5.32 0.78 0.008

結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在使用APP軟件訓(xùn)練后，中風(fēng)病辨證論治各個(gè)環(huán)節(jié)能力都顯著高于對照組。兩組的類證鑒別能力、辨病期能力、辨證型能力、總分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

2.實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對中風(fēng)病辨證論治學(xué)習(xí)模式的評價(jià)。APP軟件中自行設(shè)計(jì)滿意度問卷調(diào)查，軟件訓(xùn)練結(jié)束后，采用此問卷調(diào)查實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對該學(xué)習(xí)模式的評價(jià)，填寫率為100%（見表2）。

五、討論與展望

1.討論。實(shí)驗(yàn)組在經(jīng)過APP軟件訓(xùn)練后，類證鑒別能力、辨病期能力、辨經(jīng)絡(luò)臟腑能力、辨證型能力以及總分的平均值均高于對照組。其中類證鑒別在四種能力得分中與對照組差值最大，主要原因是中風(fēng)病辨證論治過程中類證鑒別是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，與之相近的類證有七種以上的選擇，通過APP軟件的訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組這方面的辨證能力得到明顯提高。而辨經(jīng)絡(luò)與辨臟腑環(huán)節(jié)只需要二選一，初學(xué)者在選擇時(shí)存在較大的偶然性，所以辨經(jīng)絡(luò)臟腑能力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。此外，從調(diào)查問卷結(jié)果來看，研發(fā)的APP軟件經(jīng)過實(shí)驗(yàn)組學(xué)生使用，學(xué)生滿意度較高，較為認(rèn)同中醫(yī)內(nèi)科學(xué)這種學(xué)習(xí)模式。中風(fēng)病辨證論治學(xué)習(xí)軟件的使用，提高了初學(xué)者中風(fēng)病辨證論治能力。通過APP軟件使初學(xué)者對中風(fēng)醫(yī)案整個(gè)辨證論治過程進(jìn)行深入了解，針對每個(gè)辨證環(huán)節(jié)可進(jìn)行拓展性學(xué)習(xí)。在使用過程中以環(huán)節(jié)計(jì)分的方式使初學(xué)者逐步掌握中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)大綱中中風(fēng)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。促進(jìn)初學(xué)者系統(tǒng)思考，提升綜合能力。此外，該軟件最吸引學(xué)生的是可支持手機(jī)端運(yùn)行，同時(shí)將中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中辨證論治相關(guān)的知識(shí)信息融匯到具體醫(yī)案辨證的過程中。APP軟件上實(shí)現(xiàn)多種醫(yī)案對應(yīng)五種中風(fēng)證型路徑，通過軟件來控制路徑的正確走向，采用軟件自動(dòng)計(jì)分的方式來表明初學(xué)者對于中風(fēng)病辨證路徑的熟練程度。

表2 實(shí)驗(yàn)組使用APP軟件調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.展望。理論上，中醫(yī)常見病辨證思維訓(xùn)練軟件的研制應(yīng)該把中醫(yī)內(nèi)科學(xué)常見病對應(yīng)的所有證型進(jìn)行知識(shí)梳理并研發(fā)，但是考慮到投入產(chǎn)出以及規(guī)模等原因，目前只研制了中風(fēng)病的辨證路徑及相應(yīng)知識(shí)庫的展示。隨著今后深入研究，在中醫(yī)常見病相關(guān)路徑學(xué)習(xí)的深度上需要繼續(xù)挖掘，并針對初學(xué)者的學(xué)習(xí)結(jié)果有更詳盡的信息記錄和反饋。對于整理和完善后的知識(shí)庫在經(jīng)費(fèi)允許的情況下可考慮云端儲(chǔ)存和調(diào)用。

總之，該APP軟件借助安卓手機(jī)平臺(tái)為學(xué)生模擬了中風(fēng)病辨證論治的臨床場景，為培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)辨證論治的思維能力起到積極的輔助作用。但是，其長期效果還有待實(shí)踐的考核與驗(yàn)證，現(xiàn)有軟件的功能拓展也需進(jìn)一步的深入研究和探討。若以現(xiàn)有中風(fēng)常見病的辨證論治訓(xùn)練為模型，在APP軟件上實(shí)現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)科所有常見病證的辨證訓(xùn)練過程，以及辨證要點(diǎn)所對應(yīng)知識(shí)庫的展現(xiàn)，這將為初學(xué)者學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)帶來極大地提升與幫助。