田彥，張建欣

(首都醫(yī)科大學 燕京醫(yī)學院，北京 101300)

糖尿病是影響全球健康的重要非傳染性疾病之一。2014年，全球已有3.87億糖尿病患者，人群患病率達8.3%，預計到2035年，人數(shù)將增加2.05億[1]。在我國，2010年成人糖尿病患病率達11.6%。據(jù)推測，目前我國成人糖尿病患者可達1.139億，糖尿病已成為我國重大公共衛(wèi)生問題[2]。糖尿病患者病死率和發(fā)病率均較高，且并發(fā)癥多，不僅會降低患者的軀體功能和生活質量[3-5]，還會大幅度增加社會醫(yī)療經濟負擔[6]。有研究[7]指出，糖尿病患者的血糖水平是其并發(fā)癥的重要影響因素。而個體良好的自我護理行為，如監(jiān)測血糖、規(guī)律運動、合理飲食等，能使糖尿病患者的血糖得到有效控制[8-9]，從而提高其生活質量，預防并發(fā)癥的發(fā)生[10]。因此，改善糖尿病患者的自我護理現(xiàn)狀，是控制患者血糖水平、改善其預后、降低并發(fā)癥風險的關鍵切入點。而以往研究[11]表明，糖尿病患者的自我護理行為現(xiàn)狀并不理想，還需要進一步提高。保護動機理論 (Protection Motivation Theory, PMT)解釋了個體通過調節(jié)自身認知而改變行為的過程。該理論是由Rogers等[12]提出并完善的，共包含3個部分，即信息源、認知中介過程以及應對模式等。個體通過信息源形成認知，根據(jù)認知中介過程產生不同的應對模式，即行為。信息源包括個人因素和外界環(huán)境因素。認知中介過程包括威脅評估和應對評估，威脅評估是個體對不健康行為或疾病的評估；應對評估是個體對健康行為的評估。在兩個評估基礎上，個體產生保護動機，進而采取保護行為。本研究于2016年10月至2017年4月對2型糖尿病患者的自我護理行為現(xiàn)狀進行調查，并以保護動機理論為依據(jù)，深入探討患者的保護動機對其自我護理行為的影響，旨在為臨床護理人員實施護理干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年10月至2017年4月，便利抽樣法選取在北京市某三級甲等醫(yī)院內分泌科住院的254名2型糖尿病患者為調查對象。本組患者中男129例(50.8%)、女125例(49.2%)；年齡20～85歲，平均(53.52±14.72)歲；小學及以下者39例(15.4%)、為中學及中專者168例(66.1%)、大學及以上者47例(18.5%)；現(xiàn)在吸煙者(調查前1個月內正在吸煙)64例(25.2%)、過去吸煙(調查前1個月至1年以內已停止吸煙)11例(4.3%)、曾經吸煙(此次調查前停止吸煙1年以上)39例(15.4%)，從不吸煙者140例(55.1%)；有糖尿病家族史者120例(47.2%)；伴有1個或多個合并癥者111例(43.7%)。納入標準：(1)被診斷為2型糖尿??；(2)年齡>18歲；(3)意識清楚，智力正常，能夠獨立完成本次調查過程；(4)同意參加本研究者。排除標準：患有重大軀體或精神疾?。徊荒塥毩⑼瓿杀敬窝芯空?。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 (1)一般資料問卷。由研究者自行設計，包括年齡、性別、文化程度、吸煙狀況、糖尿病家族史及有無合并癥。(2)糖尿病自我管理活動問卷 (the summary of diabetes self-care activities, SDSCA) 。該問卷由Toobert等[13]編制，共13個條目，包含6個維度。問卷內容涉及飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、遵醫(yī)囑用藥及吸煙等。根據(jù)患者在過去的7 d內從事以上活動的天數(shù)，作為該條目的分數(shù)。每個維度諸條目的平均分作為該維度的得分，各個維度均單獨計分，分數(shù)越高代表患者的自我護理水平越好。本研究應用該問卷調查2型糖尿病患者在飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理和遵醫(yī)用藥方面的自我護理水平。該問卷在本研究中，各維度Cronbach’s α系數(shù)范圍為0.60～0.93。(3)糖尿病患者保護動機問卷 (protection motivation scale of diabetes, PMSD)。該問卷由研究者在參考國內外文獻的基礎上[12,14-16]，根據(jù)保護動機理論自行編制。本問卷共31個條目，包含7個維度，分別為威脅嚴重性、易感性、內部獎勵、外部獎勵、自我效能、反應效能、反應代價等。該問卷采用Likert 5級評分法，由“完全不同意”(1分)到“完全同意”(5分)。各維度條目均分算作該維度得分。問卷內容效度通過內容效度系數(shù)，即各條目與總量表的相關系數(shù)進行評定[17]。問卷的內容效度為0.52～0.70，Cronbach’s α系數(shù)為0.75，重測信度為0.71。各個維度的Cronbach’s α 系數(shù)均大于0.66，重測信度系數(shù)均在0.60以上。

1.2.2 調查方法 采用問卷調查法。本研究取得了本單位倫理委員會的批準。首先向受試者解釋本研究的目的和意義，取得知情同意后，填寫知情同意書。研究者在2016年10月到2017年4月，調查了254例2型糖尿病患者。共發(fā)放問卷268份，收回268份，其中有效問卷254份，問卷的有效回收率為94.8%。

2 結果

2.1 糖尿病患者自我護理和保護動機各維度得分情況 糖尿病患者自我管理量表總均分為(3.21±1.47)分，處于中等偏下水平，其中遵醫(yī)囑用藥維度得分最高，為(4.04±2.25)分；足部自我護理維度得分最低，為(2.36±2.55)分。結果如表1所示。

表1 糖尿病患者自我護理和保護動機各維度評分(N=254，分)

2.2 不同類別2型糖尿病患者的自我護理行為比較 經t檢驗和單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，不同性別的糖尿病患者其血糖自我監(jiān)測行為差異有統(tǒng)計學意義(t=2.26,P=0.024)，是否有糖尿病家族史的患者，其血糖自我監(jiān)測行為的差異亦有統(tǒng)計學意義(t=2.24,P=0.026)。而不同文化程度、吸煙狀況、有無合并癥的糖尿病患者在各方面自我護理行為的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表2。

2.3 2型糖尿病患者自我護理行為與保護動機的相關性分析 除保護動機中的反應成本維度與自我護理總均分及其各維度得分相關關系均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)外，其余各維度與自我護理總均分或自我護理各維度得分呈正向或負向相關(P<0.05或P<0.01)，如表3所示。

表2 不同類別2型糖尿病患者的自我護理行為比較分 )

表3 糖尿病患者自我護理及其各維度得分與保護動機各維度得分的相關關系(N=254，r)

a：P<0.05;b：P<0.01

2.4 2型糖尿病患者自我護理行為的多元回歸分析 分別以自我護理總均分及各維度得分作為因變量，以人口學變量、保護動機各維度得分作為自變量，建立回歸模型，進行多元回歸分析。

以自我護理總均分作為因變量，回歸方程為Y自我護理=0.16×威脅易感性-0.14×外部獎勵。方差分析顯示回歸方程具有統(tǒng)計學意義(F=2.65，P<0.001)。結果表明，保護動機中的威脅易感性和外部獎勵對患者的總體自我護理行為有影響(P<0.05)，它們能解釋其10.4%的變異量[自我護理(r=0.397，調整R2=0.104)]。

以飲食自我護理得分作為因變量，回歸方程為Y飲食=0.23×年齡。方差分析顯示回歸方程具有統(tǒng)計學意義(F=1.65，P=0.033)。結果表明，年齡對患者的飲食自我護理行為有顯著影響(P<0.05)，年齡能解釋其6%的變異量[飲食自我護理(r=0.389，調整R2=0.06)]。

以運動自我護理得分作為因變量，方差分析顯示回歸方程不具有統(tǒng)計學意義(F=1.51，P=0.07)。結果表明，人口學變量和保護動機對患者的運動自我護理行為無顯著影響(P>0.05)。

以血糖自我監(jiān)測得分作為因變量，回歸方程為Y血糖監(jiān)測=0.18×反應效能+0.14×糖尿病家族史-0.21×外部獎勵-0.16×內部獎勵。方差分析顯示回歸方程具有統(tǒng)計學意義(F=2.16，P=0.002)。結果表明，保護動機中的內部獎勵、外部獎勵、反應效能和糖尿病家族史對患者的血糖自我監(jiān)測行為有顯著影響(P<0.05)，它們能解釋其10.1%的變異量[血糖自我監(jiān)測(r=0.434，調整R2=0.101)]。

以足部護理得分作為因變量，回歸方程為Y足部護理=0.29×年齡+0.14×威脅嚴重性-0.15×合并癥。方差分析顯示回歸方程具有統(tǒng)計學意義(F=3.06，P<0.001)。結果表明，保護動機中的威脅嚴重性、年齡及合并癥對患者的足部護理行為有顯著影響(P<0.05)，它們能解釋其16.7%的變異量[足部護理(r=0.498，調整R2=0.167)]。

以遵醫(yī)囑用藥得分作為因變量，回歸方程為Y遵醫(yī)用藥=0.22×威脅易感性+0.17×自我效能。方差分析顯示回歸方程具有統(tǒng)計學意義(F=3.76，P<0.001)。結果表明，保護動機中的威脅易感性、自我效能對患者的遵醫(yī)用藥行為有顯著影響(P<0.05)，能解釋其21.1%的變異量[遵醫(yī)囑用藥(r=0.537，調整R2=0.211)]。結果詳見表4。

3 討論

3.1 糖尿病患者自我護理行為現(xiàn)狀及其影響因素分析 本研究結果顯示，糖尿病患者的自我護理水平不理想，尤其在足部自我護理方面顯得尤為突出。這與李饒等[18]研究結果相似。該研究對5961例2型糖尿病患者進行問卷調查，結果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者足部護理知識和足部自我護理行為都不容樂觀，有待進一步提高。這可能與研究對象目前的身體狀況相對較好或對糖尿病足部護理知識缺乏有關?；颊哂锌赡苷J為在足部沒有明顯癥狀時，不需要“每天檢查雙腳”或“穿鞋之前檢查鞋子”。這提示護理人員對足部沒有癥狀的患者應加強知識宣教，提高患者的憂患意識，讓其認識到疾病的嚴重性和易感性，以及進行足部護理的重要性，進而提高患者的自我護理水平。

表4 糖尿病患者自我護理行為的多元回歸分析

此外，本研究單因素分析顯示，女性患者的自我護理水平高于男性患者，這與Mccollum等[19]的研究結果相反。Mccollum等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，女性糖尿病患者由于自身健康狀態(tài)和軀體功能較差，很難去完成自我護理活動。分析本研究與上述研究差異的原因，可能是研究樣本的差異或地區(qū)不同，這在今后研究中需要我們進一步探討。本研究還發(fā)現(xiàn)有家族史的糖尿病患者的自我護理水平較高，分析其原因可能是患者受家庭的影響，對糖尿病相關知識較為熟悉，其家人會給予更多的支持，從而利于患者自我護理行為的形成。

本研究多元回歸分析顯示，保護動機下的威脅易感性和外部獎勵是糖尿病患者自我護理總分的主要影響因素。(1)威脅易感性。本研究中，威脅易感性對患者的自我護理行為有積極的影響作用，這與劉英等[20]的研究結果相似。劉英等[20]發(fā)現(xiàn)，通過提高患者對糖尿病易感性認識，剖析不健康行為的危害及誘因，能夠有效提升2型糖尿病患者的自我護理水平。(2)外部獎勵。本研究發(fā)現(xiàn)外部獎勵是2型糖尿病患者自我護理行為的負向影響因素。保護動機理論指出，外部獎勵是指來自同伴、家庭或其他社會團體可以強化個體不良行為的因素[21-22]。因此，護理人員在糖尿病患者行為干預過程中，應考慮家庭、同伴等外部因素對患者行為建立的影響作用，可通過病友家屬會來調動患者的社會支持系統(tǒng)，來弱化患者行為產生時的外部獎勵，進而促進患者自我護理行為的形成[23]。

3.2 糖尿病患者飲食自我護理的影響因素分析 本研究顯示，一般資料中的年齡是糖尿病患者進行飲食自我護理的正向影響因素。年齡越大，患者的飲食自我護理水平越高。這在以往的研究中得到了證實[11]。原因可能為年齡較大的患者多已退休或在家修養(yǎng)，有更多的時間和精力去管理自身的疾病。

3.3 糖尿病患者血糖自我監(jiān)測的影響因素分析 本研究顯示，保護動機下的反應效能、外部獎勵、內部獎勵以及一般資料中的糖尿病家族史是患者進行血糖自我監(jiān)測的主要影響因素。(1)反應效能。本研究結果表明，反應效能有利于患者血糖自我監(jiān)測行為的形成，這與以往研究結果相似?？禒q等[24]通過開展病友會，病友間成功案例分享，可使患者意識到定期血糖監(jiān)測行為的益處，進而促進患者血糖自我監(jiān)測行為的建立。(2)外部獎勵。本研究發(fā)現(xiàn)，外部獎勵是患者血糖自我監(jiān)測行為的負向影響因子。在2型糖尿病患者的護理干預中，同時加強患者及其家屬的健康宣教，提高其對血糖監(jiān)測知識和技能的掌握，以弱化患者的外部獎勵，從而利于患者血糖監(jiān)測行為的形成[24]。(3)內部獎勵。本研究得出，內部獎勵對患者血糖自我監(jiān)測行為有消極的影響，這在康爍等[24]研究中也得到了證實。(4)糖尿病家族史。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病家族史對患者的血糖監(jiān)測有積極的影響。糖尿病知識教育和豐富的社會支持資源與患者的血糖監(jiān)測自我護理行為相關[25]。有家族史的糖尿病患者，可能受家庭的影響，對糖尿病相關知識較為熟悉，其家人會在血糖監(jiān)測方法和技巧上給予幫助、指導和監(jiān)督，從而利于患者血糖監(jiān)測自我護理行為的形成。

3.4 糖尿病患者足部護理的影響因素分析 本研究顯示，一般資料中的年齡、合并癥個數(shù)以及保護動機下的威脅嚴重性是患者進行足部護理的主要影響因素。(1)年齡。年齡是患者進行足部自我護理的正向影響因素。年齡越大，患者的足部自我護理水平越高。這在以往的研究中得到了證實[26]。(2)合并癥個數(shù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，合并癥個數(shù)越多，越不利于患者對足部的護理。可能原因是伴隨合并癥的糖尿病患者需要花費時間和精力到其他疾病的管理中，從而影響了對足部的護理。(3)威脅嚴重性。本研究得出，疾病的嚴重性是患者采取足部自我護理行為的積極影響因素。以往研究指出，糖尿病患者對疾病后果嚴重性等方面的認知影響其自我護理行為的形成[27]。韋瓊等[28]依據(jù)保護動機理論，通過綜合護理干預，來增強患者對糖尿病足嚴重性等方面的認識，進而提高其足部自我護理能力，預防糖尿病足的發(fā)生。

3.5 糖尿病患者遵醫(yī)囑用藥的影響因素分析 本研究顯示，保護動機下的威脅嚴重性及自我效能是患者遵醫(yī)囑用藥的主要影響因素。(1)威脅嚴重性。威脅嚴重性是患者遵醫(yī)用藥行為的正向影響因素。這在以往研究中得到證實。張學慧等[29]的研究結果表明，提高患者對不遵醫(yī)用藥導致血糖波動的危害性認識，是激發(fā)其保護動機，改善患者用藥依從性的重要干預內容。(2)自我效能。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的自我效能正向影響其遵醫(yī)囑用藥行為。這與Al-Khawaldeh等[30]的研究結果一致，該研究結果指出，患者的自我效能會影響其遵醫(yī)用藥、飲食、運動等方面的自我護理行為，提高患者的自我效能是改善患者自我護理能力的關鍵內容。

綜上所述，2型糖尿病患者的自我護理現(xiàn)狀不容樂觀，其保護動機是影響自我護理行為的重要因素?；颊邔π袨榈恼J知和對疾病的認知發(fā)揮著同樣重要的作用，加強患者對運動、避免甜食、高脂飲食等行為益處的認識，有利于提高他們的自我護理能力等[31]。因此，臨床護理人員應幫助患者正確認識疾病和自身行為所帶來的影響，增強患者自我護理的信心。同時，弱化患者不良行為的外部獎勵和內部獎勵，幫助患者排除影響自我護理行為的因素，降低其反應代價，從而激發(fā)他們的保護動機，全面提高患者的自我護理水平。