周玉娟 孟 洋 田 亮 余 菁 王 璟△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031; 2上海市聽覺醫(yī)學(xué)臨床中心 上海 200031;3衛(wèi)生部聽覺醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031; 4山東省棗莊市婦幼保健院耳鼻喉科 棗莊 277100)

眩暈是耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科等常見癥狀之一,是一種主觀感覺自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)搖晃感,患者通常伴有出汗、面色蒼白、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀,嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)和社會(huì)生活[1-2]。眩暈的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病因多樣,根據(jù)疾病發(fā)生的部位,通常分為周圍性和中樞性[3]。冷熱試驗(yàn)是評估前庭功能最常用的方法之一,既可以初步判斷眩暈病變是在外周還是中樞,又可以確定是哪一側(cè)前庭功能出現(xiàn)問題,還可以量化病變程度[4-5]。優(yōu)勢偏向(directional preponderance,DP)和單側(cè)反應(yīng)減退(unilateral weakness,UW)是冷熱試驗(yàn)中常用的評定參數(shù)。UW常說明該側(cè)的前庭功能出現(xiàn)障礙,而DP常和病變所處的時(shí)期有關(guān),多提示仍處于急性期或前庭代償尚未完全建立[6]。但是,臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者UW和DP的方向有時(shí)相反,有時(shí)相同,其所代表的臨床意義尚不明確。本研究通過比較125例DP與UW方向相反和一致的眩暈患者自發(fā)性眼震及平衡障礙的比率,以期進(jìn)一步了解這兩項(xiàng)指標(biāo)所代表的臨床意義及其在前庭功能評估中的價(jià)值。

資 料 和 方 法

研究對象收集2014年9月至2015年12月期間就診于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科的外周性眩暈患者共125例,在冷熱試驗(yàn)中既存在DP又存在UW。其中男性69例(55.2%),女性56例(44.8%),男女比例為1.23∶1;年齡15～76歲,平均年齡(48.35±14.21)歲。所有患者在檢查2周內(nèi)均有不同程度的眩暈,總病程數(shù)小時(shí)至數(shù)年。突發(fā)性聾伴眩暈44例,單側(cè)梅尼埃病36例,慢性中耳炎并發(fā)迷路炎21例,前庭神經(jīng)炎8例,遲發(fā)性膜迷路積水4 例,前庭大導(dǎo)水管綜合征3例。此外,有9例患者因首次就診未能明確診斷。所有患者CT和/或MRI排除中樞性病變。

檢測方法眼震電圖檢查:檢查視眼動(dòng)通路的掃視試驗(yàn)、追蹤試驗(yàn)、視動(dòng)試驗(yàn)、凝視試驗(yàn),檢查前庭眼動(dòng)通路的冷熱試驗(yàn),以及自發(fā)性眼震(spontaneous nystagmus,SN)檢查。患者佩戴視頻眼罩,通過紅外線視頻眼震電圖儀(法國SYNAPSYS公司)進(jìn)行檢查評估。SN界定為連續(xù)出現(xiàn)5個(gè)以上的眼震波。冷熱試驗(yàn)的操作方法:患者置于暗室內(nèi),仰臥于檢查椅上,頭前傾30°,應(yīng)用冷熱氣刺激儀(丹麥OTOMETRICS公司)分別向患者耳內(nèi)灌入23 ℃的冷氣和49 ℃的熱氣,順序是左冷、右冷、左熱、右熱,記錄每次的眼震強(qiáng)度。根據(jù)UW和DP的應(yīng)用公式[6]計(jì)算UW和DP:UW>22%為陽性;DP>25%為陽性。

動(dòng)靜態(tài)姿態(tài)平衡儀感覺結(jié)構(gòu)測試(sensory organization test,SOT):讓患者站立于動(dòng)靜態(tài)姿態(tài)平衡儀(法國SYNAPSYS公司)的平臺(tái)上,在測試過程中要求患者盡量保持身體平衡。測評結(jié)果分為前后向平衡和側(cè)向平衡,任意一方向的本體覺低于90分即提示本體覺不足,任意一方向的視覺低于70分即提示視覺不足,任意一方向的前庭覺低于52分即提示前庭覺不足。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行同向組和反向組之間的比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般結(jié)果根據(jù)DP和UW的方向異同,將患者分為2組:同向組35例(DP與UW方向相同),末次眩暈發(fā)作距離檢查的時(shí)間為5 h～38天,平均15.3天;反向組90例(DP與UW方向相反),末次眩暈發(fā)作距離檢查的時(shí)間為12 h～27天,平均7.9天。

DP與UW方向異同患者的SN發(fā)生率比較比較兩組患者SN的發(fā)生率(表1),同向組16例(45.71%),反向組64例(71.11%),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.05,P=0.008),反向組更易出現(xiàn)SN。

表1 DP與UW方向異同患者的SN發(fā)生率比較Tab 1 The positive rate of SN between the same and opposite direction groups [n(%)]

SD:Same direction group;OD:Opposite direction group;SN+:Positive result of SN;SN-:Negative result of SN.

DP與UW方向異同患者的SOT檢查結(jié)果比較SOT結(jié)果顯示(表2),同向組前庭功能不足的患者有24例(68.57%),反向組有74例(82.22%),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.77,P=0.096);同向組本體覺不足的患者有9例(25.71%),反向組有19例(21.11%),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.31,P=0.579);同向組視覺不足的患者有5例(14.29%),反向組有11例(12.22%),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.10,P=0.757)。

表2 DP與UW方向異同患者的SOT結(jié)果比較Tab 2 The results of SOT between the same and opposite direction groups [n(%)]

SD:Same direction group;OD:Opposite direction group.

討 論

冷熱試驗(yàn)是目前應(yīng)用較廣泛的檢測前庭功能的方法之一,它主要反映水平半規(guī)管的功能[7]。將冷熱水或冷熱氣灌入外耳道內(nèi),使內(nèi)淋巴因熱脹冷縮而改變自身比重,從而產(chǎn)生相對的流動(dòng),誘發(fā)前庭反應(yīng)而出現(xiàn)眼震,從而實(shí)現(xiàn)對前庭功能的評價(jià)[8]。UW的意義比較明確,一般存在UW的患者常提示一側(cè)的外周前庭存在功能性損害。然而,DP的診斷價(jià)值就不那么明確了。一方面,外周性或中樞性病變的患者都可能出現(xiàn)DP,定位價(jià)值不明顯,不同學(xué)者持有不同看法。另一方面,也有學(xué)者提出DP在前庭周圍性病變中呈動(dòng)態(tài)變化,認(rèn)為其可以作為前庭動(dòng)態(tài)代償?shù)目陀^評價(jià)指標(biāo),對前庭康復(fù)及其評定具有指導(dǎo)意義[9]。DP經(jīng)常伴SN出現(xiàn),即使SN強(qiáng)度較低,DP的發(fā)生率也會(huì)提高,這歸因于冷熱試驗(yàn)誘發(fā)出的眼震可與同向的SN產(chǎn)生疊加作用,反向的則會(huì)產(chǎn)生抵消作用。另外,單側(cè)或雙側(cè)前庭功能低下也易發(fā)生DP。Halmagyi等[10]發(fā)現(xiàn)孤立性DP(冷熱試驗(yàn)中DP獨(dú)立存在不伴有UW或SN)常常是短暫的良性紊亂,并認(rèn)為孤立性DP反映了兩側(cè)前庭內(nèi)側(cè)核神經(jīng)元的增益不對稱,可能是由于前庭中樞對一側(cè)前庭敏感性增加或另一側(cè)敏感性降低等異常輸入的適應(yīng)性改變。目前針對DP與UW方向異同所代表的臨床意義的研究非常缺乏。本研究證實(shí)眩暈患者DP與UW方向異同與SN和前庭性平衡障礙的關(guān)系,并進(jìn)一步探討兩者方向的異同在眩暈患者前庭功能評估及判斷疾病所處時(shí)期的價(jià)值。

以往研究表明,UW具有相對恒定的屬性,但DP可隨病程變化而變化,其方向也會(huì)隨之發(fā)生改變[9],然而缺乏關(guān)于DP與UW方向性的深入研究。本研究顯示,DP與UW反向組患者最近一次眩暈發(fā)作距離檢查時(shí)間平均為7.9天,而DP與UW同向組患者平均為15.3天,說明兩者反向時(shí)比同向時(shí)最近一次眩暈發(fā)作的時(shí)間更近。隨著時(shí)間推移,DP的方向發(fā)生轉(zhuǎn)變,變成與UW同向。

前期研究發(fā)現(xiàn),SN是反映前庭外周性疾病所處病程階段的客觀指標(biāo),一般提示患者處于急性期[11]。DP與UW陽性且伴有SN陽性常常代表前庭損傷急性期,尚未建立靜態(tài)代償;如SN為陰性則代表前庭損失靜態(tài)代償已經(jīng)建立,處于動(dòng)態(tài)代償進(jìn)行中[9]。但關(guān)于DP與UW的方向性與SN之間關(guān)系的研究相對甚少。本研究中,通過比較DP與UW反向組和同向組患者SN的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)同向組有16例(45.71%)患者存在SN,而反向組有64例(71.11%),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。也就是說DP與UW方向相反時(shí)更容易出現(xiàn)SN,提示患者近期有過眩暈的急性發(fā)作。當(dāng)患者DP與UW方向相同時(shí),說明中樞代償可能已參與進(jìn)來,只是因?yàn)榇鷥斶^度而造成方向改變,提示前庭康復(fù)已經(jīng)啟動(dòng)。當(dāng)通過反復(fù)調(diào)整、基本達(dá)到完全代償程度時(shí),患者的SN會(huì)逐漸減弱直至完全消失、DP也會(huì)恢復(fù)到正常范圍。冷熱實(shí)驗(yàn)中DP和UW的數(shù)值以及兩者的方向結(jié)合SN的結(jié)果可較為全面地評估眩暈患者所處的疾病狀態(tài),其對臨床診斷和治療有重要意義。

動(dòng)靜態(tài)姿態(tài)平衡儀SOT檢查可以評估患者本體覺、視覺、前庭覺系統(tǒng)的功能,判斷這3類感覺系統(tǒng)中究竟哪一個(gè)或哪些系統(tǒng)存在功能障礙,并能夠反映患者平衡能力的代償情況,是評估前庭功能的重要方法[12]。在SOT結(jié)果中提示前庭功能不足的患者,DP與UW同向組有24例(68.57%),反向組有74例(82.22%),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示無論DP和UW反向還是同向,只要DP存在,平衡功能大多未完全恢復(fù),所以眩暈患者的平衡功能恢復(fù)較SN消失更晚,這也說明在此狀態(tài)下患者的前庭功能尚未完全代償。

隨著病程進(jìn)展,眩暈患者冷熱試驗(yàn)中DP和UW方向異同的變化一直被忽略。本研究提示眩暈患者所處的疾病狀態(tài):反向時(shí)提示患者眩暈發(fā)作后處于急性期;而同向時(shí)提示前庭中樞的代償已經(jīng)啟動(dòng),前庭功能處于尚未完全代償?shù)幕謴?fù)期。