梁興忠　張剛　彭瑞　趙丙坤

【摘要】 目的：觀察比較微創(chuàng)旋切術(shù)及傳統(tǒng)切開手術(shù)治療乳腺良性腫瘤的臨床效果。方法：選取2017年10月-2018年3月筆者所在醫(yī)院門診收治的乳腺良性腫瘤患者180例，其中行微創(chuàng)旋切術(shù)的150例患者作為微創(chuàng)組，行傳統(tǒng)切開手術(shù)的30例患者作為對(duì)照組，分析比較兩組患者的治療效果及手術(shù)滿意度。結(jié)果：微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，但醫(yī)療費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；非甲類愈合、切口周圍麻木及乳房變形等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，患者滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤手術(shù)效果較好，患者滿意度較高，雖醫(yī)療費(fèi)用偏高，但明顯提高了乳房局部的美容效果及患者治療滿意度，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 Encor旋切系統(tǒng)； 彩色多普勒超聲儀； 乳腺疾?。?常見并發(fā)癥； 患者滿意度。

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.069 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）23-0-03

Encor微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是繼Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)較早被應(yīng)用于乳腺腫塊的活檢，隨著設(shè)備和儀器的改進(jìn)，Encor微創(chuàng)旋切系統(tǒng)已被成功地應(yīng)用于乳腺較小良性腫塊的切除。文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)旋切術(shù)腫塊的完全切除率在97%～99%，并不低于傳統(tǒng)開放手術(shù)，而且手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后乳房變形及瘢痕較小，更容易被年輕患者接受，符合現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展需求[1-3]。筆者所在科室為了進(jìn)一步明確微創(chuàng)旋切治療乳腺良性腫瘤的優(yōu)缺點(diǎn)，更好地指導(dǎo)臨床工作，特進(jìn)行了兩年半的臨床病例觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2018年3月筆者所在醫(yī)院門診收治的乳腺良性腫瘤患者180例，將接受乳腺微創(chuàng)旋切治療的150例患者作為微創(chuàng)組，而選擇傳統(tǒng)手術(shù)治療的30例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性患者，年齡≤60歲；（2）乳腺腫塊直徑≤3.5 cm，

且術(shù)后病理為良性病變；（3）既往無乳房疾病手術(shù)史；（4）患者智力正常，無精神性疾病史，能正常配合醫(yī)師完成各項(xiàng)問卷調(diào)查及滿意度評(píng)價(jià)；（5）排除患者存在凝血功能異常、麻藥過敏、處于月經(jīng)期及存在嚴(yán)重肝腎、心肺功能不全等手術(shù)禁忌及剔除術(shù)后病理提示惡性者。其中微創(chuàng)組患者年齡17～58歲，平均（37.5±9.2）歲；腫塊直徑0.3～3.2 cm，平均（2.0±0.7）cm；單乳單發(fā)病灶64例，單乳多發(fā)病灶36例，一乳單發(fā)另一乳多發(fā)病灶9例，雙乳單發(fā)病灶31例，雙乳均多發(fā)病灶10例，共有病灶278個(gè)，其中乳暈區(qū)病灶有23個(gè)；術(shù)后病理示乳腺腺瘤病78例，乳腺纖維瘤病32例，纖維組織增生21例，乳腺囊性增生13例，導(dǎo)管上皮增生（包括不典型增生2例）6例。對(duì)照組患者年齡23～60歲，平均（39.8±8.4）歲；腫塊直徑0.5～3.5 cm，平均（2.2±0.5）cm；單乳單發(fā)病灶16例，單乳多發(fā)病灶7例，一乳單發(fā)另一乳多發(fā)病灶2例，雙乳單發(fā)病灶4例，雙乳均多發(fā)病灶1例，共有病灶48個(gè)，其中乳暈區(qū)病灶有4個(gè)；術(shù)后病理示乳腺腺瘤病18例，乳腺纖維瘤病6例，纖維組織增生2例，乳腺囊性增生3例，導(dǎo)管上皮增生1例。兩組患者年齡、腫塊位置及大小、腫塊分布及術(shù)后病理等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均在詳細(xì)告知兩種手術(shù)方法利弊后自愿選擇手術(shù)方式。

1.2 儀器設(shè)備

Encor微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是由美國(guó)巴德公司生產(chǎn)，該系統(tǒng)主要由旋切刀及其手柄、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成；超聲儀采用Simens Acuson Antares彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.5 MHz，可同時(shí)顯示多普勒頻譜彩色血流。

1.3 方法

所有患者均由筆者所在科室副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師操作，術(shù)前常規(guī)行乳房彩超檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除手術(shù)禁忌。患者取仰臥位，術(shù)者常規(guī)使用彩超復(fù)查一遍乳房并重點(diǎn)復(fù)查彩超上所報(bào)告腫塊的位置及大小，予以定位并標(biāo)記。常規(guī)碘伏消毒鋪巾，無菌手套包裹彩超探頭，再次彩超確認(rèn)病灶位置及探測(cè)腫塊周圍及內(nèi)部血流信號(hào)。依據(jù)腫塊位置及血流信號(hào)選擇進(jìn)針點(diǎn)，局部使用混有腎上腺素的1%濃度的利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉直至腫塊周圍，對(duì)于散在多發(fā)的乳腺腫塊，可以沿乳腺周緣每隔5 cm做一次局部麻醉，效果甚佳。局部作3～5 mm皮膚切口，在超聲引導(dǎo)下將旋切刀頭以接近水平的角度插入腫塊深面，刀槽向上，啟動(dòng)切割系統(tǒng)，在負(fù)壓作用及超聲監(jiān)視下，腫塊一點(diǎn)一點(diǎn)逐漸被吸入刀槽內(nèi)并被切除，旋切下的病理組織被負(fù)壓吸出。術(shù)中可多方向反復(fù)切割，直至腫塊在超聲監(jiān)視下完全切除，再次檢查殘腔有無血流信號(hào)。擠壓、抽吸殘腔的積血，局部紗布加壓按壓10 min，彈性繃帶加壓包扎，術(shù)畢。

1.4 療效評(píng)價(jià)

手術(shù)時(shí)間為消毒鋪巾開始直至腫塊完全切除；術(shù)中出血量為去除病理組織后應(yīng)用稱重法計(jì)算所得；醫(yī)療費(fèi)用為術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)后病理檢查及與治療相關(guān)的費(fèi)用，包括自費(fèi)物品及藥品；腫塊殘留以患者術(shù)后3個(gè)月筆者所在醫(yī)院彩超室復(fù)查結(jié)果與手術(shù)前彩超結(jié)果比較所得；血腫的判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后一周內(nèi)彩超檢查提示創(chuàng)腔內(nèi)有≥10 ml的積液[4]；患者治療滿意度采用筆者所在科室自制的問卷調(diào)查表在患者3個(gè)月復(fù)診時(shí)問卷統(tǒng)計(jì)所得，問卷調(diào)查表主要包括患者對(duì)乳房腫塊切除效果、手術(shù)切口大小、傷口愈合情況、乳房局部瘢痕及外形、術(shù)后疼痛、服務(wù)態(tài)度及醫(yī)療費(fèi)用等幾個(gè)方面，滿分100分制，≥80分為滿意，比較兩組患者治療滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療基本資料比較

微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但醫(yī)療費(fèi)用較對(duì)照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組患者術(shù)后切口非甲類愈合、切口周圍麻木、乳房變形等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療滿意度比較

3個(gè)月后，微創(chuàng)組復(fù)診率84.0%（126/150），問卷結(jié)果滿意的患者114例，對(duì)照組復(fù)診率90.0%（27/30），滿意的患者20例，剔除失訪患者，兩組患者滿意度分別為90.5%（114/126）和74.1%（20/27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.095，P<0.05）。

3 討論

3.1 微創(chuàng)旋切術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

隨著人們健康意識(shí)和診療技術(shù)的不斷提高，乳腺腫塊的發(fā)病率逐年增加且趨于年輕化。傳統(tǒng)開放性手術(shù)切口較長(zhǎng)，術(shù)后瘢痕明顯不能滿足年輕患者及臨床不能捫及的較小乳腺腫塊患者的治療需求。微創(chuàng)旋切術(shù)在超聲的引導(dǎo)下將微創(chuàng)旋切刀頭通過皮膚0.3 cm的切口插入腫塊邊緣，在超聲的監(jiān)視下逐步蠶食腫塊，最終完全切除腫塊。因此具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、術(shù)中出血少及術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)研究報(bào)道，微創(chuàng)旋切術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療乳腺良性腫瘤[5]。近幾年國(guó)內(nèi)許多學(xué)者也大量報(bào)道了微創(chuàng)旋切手術(shù)治療乳腺良性腫塊的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)[6]。主要具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）微創(chuàng)美觀：手術(shù)僅需一長(zhǎng)約3 mm的切口插入旋切刀頭即可，且可選擇在乳房外側(cè)緣及下緣和乳暈等隱秘不易察覺之處，術(shù)后無須縫合。（2）安全、痛苦?。菏中g(shù)全程在超聲引導(dǎo)下操作，可有效浸潤(rùn)麻醉及避開腫塊周圍重要血管及神經(jīng)組織，同時(shí)局麻中添加腎上腺素術(shù)中幾乎不出血，或出血量極少；且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦較小。（3）一孔多切：?jiǎn)蝹?cè)多發(fā)乳腺腫塊，可通過一個(gè)合適切口對(duì)所有腫塊進(jìn)行切割，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的多切口影響美觀及切除了術(shù)中無法辨別而超聲下識(shí)別的較小腫塊[7-8]。（4）無須住院治療：乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)時(shí)間較短、手術(shù)創(chuàng)傷較小，不需住院，門診手術(shù)即可完成。（5）提高較小腫塊的切除率：傳統(tǒng)手術(shù)僅僅能夠切除較大或能捫及的乳腺腫塊，而Encor微創(chuàng)旋切系統(tǒng)可以切除較小的乳腺腫塊，甚至直徑小于5 mm的腫塊，大大提高了乳腺腫塊的活檢率，同時(shí)也提高了乳腺癌的診斷率。從筆者所在醫(yī)院的研究結(jié)果分析可知微創(chuàng)組患者復(fù)診率明顯低于對(duì)照組，可能與患者住院期間費(fèi)用較高及手術(shù)效果較好患者不愿再?gòu)?fù)診有關(guān)。但即使如此，微創(chuàng)組患者治療滿意度仍明顯高于對(duì)照組患者。筆者所在科室為了使患者滿意度調(diào)查結(jié)果盡量準(zhǔn)確、減少誤差及誘導(dǎo)[9-10]，特在3個(gè)月復(fù)診時(shí)由科室兩位醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，為了增加患者的配合度，特對(duì)完成問卷調(diào)查的患者減免當(dāng)天的掛號(hào)費(fèi)及檢查費(fèi)。有文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)組術(shù)后血腫發(fā)生率高于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，且腫塊直徑大于20 mm及腫塊數(shù)目大于3個(gè)以上時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在總體上微創(chuàng)旋切治療多發(fā)乳房腫塊仍然表現(xiàn)了優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[11]。筆者所在科室在前人的基礎(chǔ)上對(duì)于多發(fā)腫塊術(shù)中讓助手至少按壓10 min，術(shù)畢負(fù)壓吸出殘腔內(nèi)的血液，同時(shí)彈力繃帶包扎至術(shù)后第2天首次換藥，明顯減少了微創(chuàng)旋切組術(shù)后血腫的發(fā)生率。從研究結(jié)果來看，筆者所在科室微創(chuàng)旋切的病灶完整切除率達(dá)98%，僅2例患者殘留，其腫塊直徑都在2.5 cm以上且為多發(fā)，對(duì)于體檢無法捫及的乳腺小腫塊（直徑<0.5 cm）切除率更高達(dá)100%，不低于目前臨床報(bào)道水平，雖醫(yī)療費(fèi)用較對(duì)照組高，但明顯提高了乳房局部的美容效果及患者治療滿意度。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)切口的選擇

為了避免切口瘢痕對(duì)術(shù)后乳房美觀的影響，進(jìn)針點(diǎn)盡量選擇在乳房外側(cè)緣和下緣皮膚褶皺以及乳暈區(qū)。筆者所在科室的經(jīng)驗(yàn)是乳房外上象限外周部選擇乳房外側(cè)緣切口；內(nèi)上象限選擇乳暈切口；外下及內(nèi)下盡量選擇乳房下緣皮膚褶皺處切口[12]；乳房中央靠上方及內(nèi)側(cè)的腫塊選擇乳暈切口。對(duì)于多發(fā)腫塊，盡量選擇一個(gè)隱蔽切口或者一個(gè)切口實(shí)現(xiàn)全部切除，實(shí)在有困難的不應(yīng)過分操作，應(yīng)加做一切口完全切除腫塊。乳暈旁切口雖外觀好，但有時(shí)候操作不方便，而且根據(jù)筆者所在科室微創(chuàng)患者的隨訪觀察，其術(shù)后微創(chuàng)切口愈合極佳、瘢痕極小，且部分患者紋身于上，基本不影響乳房外觀，因此不應(yīng)過分追求隱秘進(jìn)針點(diǎn)，應(yīng)以易于操作、完全切除為目的選擇進(jìn)針點(diǎn)。筆者所在科室以此作為進(jìn)針點(diǎn)選擇，微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開放對(duì)照組，其血腫發(fā)生率也較前人報(bào)道降低。而切口非甲類愈合、切口周圍麻木、乳房變形等與手術(shù)切口大小密切相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的對(duì)照組，可見正確選擇進(jìn)針點(diǎn)、術(shù)后按壓及加壓包扎能明顯提高微創(chuàng)旋切的臨床治療效果，降低相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，提高患者治療滿意度，值的在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

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（收稿日期：2018-03-26）