【作 者】陳宏文，廖偉光，王婷婷，夏景濤，崔飛易，陳振煜，邢同印，黃穎，豐希成，向萍

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州市，510515

0 引言

消化內(nèi)鏡作為一種微侵入的檢查方式已廣泛應(yīng)用于胃腸道等消化系統(tǒng)疾病的診斷及治療。為減輕患者痛苦，內(nèi)鏡插入部制作需盡可能的纖細(xì)，正是在如此狹窄的空間中需容納各種管道、攝像系統(tǒng)、光導(dǎo)系統(tǒng)、角度調(diào)節(jié)裝置、抬鉗裝置、變焦系統(tǒng)等一系列精密裝置[1]，導(dǎo)致消化內(nèi)鏡造價(jià)高昂、容易損壞、維修成本更是居高不下。

我院為一所全國(guó)百佳醫(yī)院，設(shè)有消化內(nèi)鏡中心，配有各類型號(hào)內(nèi)鏡一百余條，配置專用手術(shù)室及清洗中心，配備醫(yī)生二十余位，護(hù)士幾十人，日內(nèi)鏡診療高達(dá)上百臺(tái)次。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，2015年至2016年共計(jì)60條內(nèi)鏡發(fā)生147次故障，維修登記總金額高達(dá)602萬元。故障類型有漏水、玻璃破損、老化、磨損、外力碰傷，占比依次為69%、56%、55%、43%、36%。而這些故障往往是由操作不規(guī)范、故障報(bào)告不及時(shí)、維護(hù)不到位等一系列問題所造成的。

品管圈（Quality Control Circle, QCC）是一種持續(xù)性地改善質(zhì)量管理的組織形式[2]，是由相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，來解決工作場(chǎng)所、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[3]。研究表明，品管圈在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[4-7]，可有效提高工作人員參與管理的意識(shí)及工作能力，進(jìn)而提升工作質(zhì)量。

因此，將先進(jìn)的管理理念及方法引入到消化內(nèi)鏡的日常使用管理中，研究品管圈活動(dòng)在降低設(shè)備故障率，尤其是漏水故障發(fā)生率中的作用，進(jìn)而節(jié)約維修成本，使內(nèi)鏡高效可靠地運(yùn)用于臨床診療，是一項(xiàng)重要而迫切的課題。

1 資料與方法

1.1 組圈

結(jié)合我院消化內(nèi)鏡管理現(xiàn)狀，依據(jù)自愿參加、上下結(jié)合及實(shí)事求是、靈活多樣的品管圈組建原則[3]成立“品管圈”組織。組成人員10名，涉及部門3個(gè)，分別為：設(shè)備器材科5名、消化內(nèi)科4名、質(zhì)管科1名。由設(shè)備器材科主任擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的組織策劃。消化內(nèi)科4名人員負(fù)責(zé)?？圃O(shè)備的培訓(xùn)考核，設(shè)備器材科其他3名圈員依次負(fù)責(zé)設(shè)備巡檢、送修登記、信息聯(lián)絡(luò)及文字記錄，質(zhì)管科資深品管圈老師任圈指導(dǎo)員。圈員分工明確、各司其職、通力合作。

1.2 主題選定及計(jì)劃擬定

全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、團(tuán)隊(duì)共識(shí)法，提出6個(gè)當(dāng)前工作中需要解決的問題，利用531原則從重要性、院方政策、迫切性、圈能力等多方面對(duì)問題進(jìn)行打分評(píng)價(jià)。漏水故障首先為內(nèi)鏡維修的高發(fā)故障，占比高達(dá)69%。其次，漏水故障往往連帶性的造成其他精密部件發(fā)生損害，導(dǎo)致萬元以上的維修事件頻發(fā)。最后，依據(jù)當(dāng)前消化內(nèi)鏡使用現(xiàn)狀的調(diào)研，通過改善運(yùn)鏡、操作、清洗、消毒的流程方法，完全可以做到降低漏水故障的發(fā)生率。結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果最終以“降低消化內(nèi)鏡漏水故障率”為本次活動(dòng)主題。據(jù)選定的主題，據(jù)“PDCA”步驟中 30%、40%、20%、10%的時(shí)間分配原則，用甘特圖手法制定活動(dòng)計(jì)劃表[8]，也可依據(jù)實(shí)際情況和圈的經(jīng)驗(yàn)及能力作適當(dāng)調(diào)整?；顒?dòng)周期為2017年3月至2017年9月。

1.3 設(shè)計(jì)圈名及圈徽

圈名與圈徽是增強(qiáng)自我認(rèn)同、團(tuán)隊(duì)凝聚力及對(duì)外宣示的符號(hào)，設(shè)計(jì)應(yīng)形象新穎，并與科室文化、專科特點(diǎn)、活動(dòng)主題相適應(yīng)[9]。本次活動(dòng)的圈名選定為“蜜蜂圈”，與“密封圈”諧音，意寓保護(hù)內(nèi)鏡的密封狀態(tài)，減少漏水故障的發(fā)生。

1.4 現(xiàn)狀把握及目標(biāo)設(shè)定

為了解我院消化內(nèi)鏡使用管理現(xiàn)狀，我們通過梳理內(nèi)鏡使用流程，對(duì)各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，最終分析得出導(dǎo)致漏水故障發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)而制定相應(yīng)目標(biāo)。

（1）消化內(nèi)鏡使用全流程：出庫（鏡庫）→ 轉(zhuǎn)運(yùn)（轉(zhuǎn)運(yùn)盆）→ 診療室→連接內(nèi)鏡并監(jiān)測(cè)是否正常→操作使用（插入、拔出、翻轉(zhuǎn)、活檢等）→結(jié)束操作（解除鎖定、硬度調(diào)制等）→床邊清洗→轉(zhuǎn)運(yùn)盆→洗消室（拆卸、測(cè)漏、注水注氣、消毒等）→轉(zhuǎn)運(yùn)盆→入庫（鏡庫）。

（2）消化內(nèi)鏡發(fā)生漏水故障的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。QCC小組在組員的協(xié)同合作下，連續(xù)跟蹤134條內(nèi)鏡的使用情況，對(duì)上述流程10個(gè)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的、可能導(dǎo)致漏水故障發(fā)生的差錯(cuò)操作及頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得到消化內(nèi)鏡操作使用差錯(cuò)匯總表，如表1所示。觀察表中內(nèi)容不難發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡在取放、轉(zhuǎn)運(yùn)及側(cè)漏、洗消環(huán)節(jié)，不論是差錯(cuò)操作的形式還是差錯(cuò)發(fā)生的頻次與使用環(huán)節(jié)的相比，均大幅度提升。因此，將這兩個(gè)環(huán)節(jié)中涉及的操作及管理內(nèi)容作為本次品管圈活動(dòng)的重點(diǎn)改善項(xiàng)目。

（3）目標(biāo)設(shè)定。在把握我院消化內(nèi)鏡使用管理現(xiàn)狀后，針對(duì)取放、轉(zhuǎn)運(yùn)及側(cè)漏、洗消環(huán)節(jié)，內(nèi)鏡漏水的具體故障形式，提出此次品管圈活動(dòng)的計(jì)劃目標(biāo)是將CCD玻璃破損、導(dǎo)光束玻璃破損、A橡皮漏水的大修件數(shù)及維修費(fèi)用降低10%～40%，內(nèi)鏡側(cè)漏合格率提高30%。

1.5 解析

在得到內(nèi)鏡漏水故障發(fā)生的兩個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)后，我們從人員、設(shè)備、環(huán)境、制度等四個(gè)方面分別進(jìn)行因素分析，繪制得到魚骨要因分析圖，如圖1所示。

取放、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)主要表現(xiàn)在操作不規(guī)范，主要包括操作手勢(shì)、取鏡、掛鏡動(dòng)作、轉(zhuǎn)運(yùn)盆同時(shí)放置多條內(nèi)鏡等；關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)注意事項(xiàng)不明確導(dǎo)致錯(cuò)誤頻發(fā)；先端部無保護(hù)固定裝置在取放轉(zhuǎn)運(yùn)途中易碰撞受損。

表1 消化內(nèi)鏡操作使用差錯(cuò)匯總表Tab.1 Error summary of digestive endoscopy operation

圖1 要因分析魚骨圖Fig.1 Cause and eflect fishbone diagram

測(cè)漏、洗消環(huán)節(jié)主要表現(xiàn)為：測(cè)漏步驟繁瑣，作業(yè)流程不規(guī)范、易遺忘致使重測(cè)、漏測(cè)；測(cè)漏器功能單一，不可滿足當(dāng)前測(cè)漏需求；人員流動(dòng)性大，培訓(xùn)不到位致使職責(zé)不明晰，清洗品質(zhì)參差不齊。

1.6 對(duì)策擬定及實(shí)施

圍繞上文分析得出的真因，通過頭腦風(fēng)暴法探討擬定多項(xiàng)對(duì)策方案，通過對(duì)擬定對(duì)策的有效性、可實(shí)施性、經(jīng)濟(jì)性打分評(píng)價(jià)，最終選取其中6項(xiàng)為待實(shí)施對(duì)策。如表2所示。

標(biāo)準(zhǔn)雙手操作手勢(shì)：佩戴手套，雙手取放，一手握住內(nèi)鏡操作部及連接部，一手握住內(nèi)鏡先端部，拿穩(wěn)避免先端部與其他物品發(fā)生碰撞。

鏡庫作業(yè)流程：

（1）鏡庫環(huán)境：濕度小于60%。不可直接用紫外線燈進(jìn)行消毒，會(huì)加劇鏡外橡皮老化，宜采用空氣消毒機(jī)消毒。專柜專用，內(nèi)鏡懸掛處張貼對(duì)應(yīng)內(nèi)鏡型號(hào)標(biāo)簽。

（2）標(biāo)準(zhǔn)取鏡操作：雙手操作，右手取下操作部，左手同時(shí)輕拿先端部。

表2 對(duì)策擬定方案表Tab.2 Plan table of countermeasures

（3）標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)運(yùn)操作：取鏡后右手先放操作部和連接部于轉(zhuǎn)運(yùn)盆內(nèi)，左手按一定彎曲角度將內(nèi)鏡盤于轉(zhuǎn)運(yùn)盆內(nèi)。

（4）標(biāo)準(zhǔn)掛鏡操作：判斷所掛內(nèi)鏡存放位置，左手先拿起先端部，右手再取操作部后掛于鏡鉤處，等先端部穩(wěn)定后才可松手，以避免左右晃動(dòng)，碰撞到其他尖硬物體。

標(biāo)準(zhǔn)取鏡、掛鏡操作不僅用于鏡庫作業(yè)，還適用于內(nèi)鏡運(yùn)送至診療間，診療作業(yè)前性能測(cè)試環(huán)節(jié)。

標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)漏流程：雙手從鏡框取出內(nèi)鏡，放置作業(yè)臺(tái)，蓋上防水帽。

（1） 干測(cè)：接上測(cè)漏器，打氣或啟動(dòng)充氣，壓力到達(dá)設(shè)定值，觀察彎曲部是否有膨脹現(xiàn)象，轉(zhuǎn)動(dòng)角度按鈕，每個(gè)角度最大保持5 s，觀察壓力下降情況，下降2個(gè)氣壓判斷為存在漏氣現(xiàn)象。

（2） 濕測(cè)：濕測(cè)步驟繁瑣，觀測(cè)點(diǎn)諸多，制定側(cè)漏確認(rèn)表，以建立標(biāo)準(zhǔn)化側(cè)漏流程，避免重測(cè)、漏測(cè)。a. 測(cè)漏前準(zhǔn)備（注射器、擦鏡布、水）。b. 手指頂壓測(cè)漏器出口檢查氣壓（如果使用冷光源進(jìn)行供氣，氣泵設(shè)置應(yīng)為“高”）。c. 連接測(cè)漏器確認(rèn)彎曲部有膨脹。d. 內(nèi)鏡盤曲自然，不能彎折半徑過小。e. 內(nèi)鏡全部浸入水中。f. 檢查前需要注射器向管腔道內(nèi)打水排氣至無氣泡冒出。g. 旋轉(zhuǎn)各角度至最大，仔細(xì)觀察彎曲部和旋鈕處有無漏水。h. 擠壓各遙控按鈕觀察有無漏水。i. 反向彎曲插入管及導(dǎo)光軟管，仔細(xì)觀察有無漏水。j. 用注射器向管腔道內(nèi)二次注水，流水時(shí)仔細(xì)觀察出水口有無夾雜氣泡，如有，應(yīng)延長(zhǎng)時(shí)間再次重復(fù)流水確認(rèn)是否有漏。k. 內(nèi)鏡取出水后，排干管道殘留液體，擦干鏡子表面。l. 拔出測(cè)漏器前接頭，待鏡腔內(nèi)氣體排出后再拆下內(nèi)鏡端接頭。

按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》制定標(biāo)準(zhǔn)化洗消流程： ① 床邊清洗：診療作業(yè)后，先沖洗吸引管道，后取下內(nèi)鏡，清洗插入部，用標(biāo)準(zhǔn)清洗酶液紗布擦拭插入部，放入轉(zhuǎn)運(yùn)盆送往洗消室。② 水洗：將整條內(nèi)鏡浸入洗滌液中，擦拭所有表面，檢查清洗刷是否完好，隨后用手輔助清洗刷進(jìn)入管道清洗，避免拉上管道口。清洗時(shí)，毛刷45°插入吸引按鈕口穿出先端部，90°插入吸引按鈕口穿出吸引接頭。還需洗刷抬鉗器。 ③ 酶洗：以加酶洗滌液對(duì)全管道沖洗及浸泡，用注射器對(duì)所有管道注入酶液。④ 清洗：將整條內(nèi)鏡移入清水中，擦拭內(nèi)鏡表面，并對(duì)所有管道注入清水，沖洗殘余洗滌液。⑤ 消毒：將整條內(nèi)鏡浸入消毒液中，用注射器將消毒液注入所有管道，直到?jīng)]有氣泡冒出。附件及清洗工具消毒時(shí)應(yīng)與內(nèi)鏡分離，獨(dú)立浸泡。指定時(shí)間后，取出內(nèi)鏡，用注射器向管道送氣，排空殘留消毒液。⑥ 再清：將整條內(nèi)鏡移入清水中，擦拭內(nèi)鏡表面，并對(duì)所有管道注入清水沖洗殘余消毒液。⑦ 吹干：取出內(nèi)鏡放置操作臺(tái)，吹干內(nèi)鏡表面及管道殘余液體，放置內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)盆。

利用自動(dòng)清洗機(jī)洗消內(nèi)鏡水洗后，將內(nèi)鏡放置清洗機(jī)中，連接吸引及送氣送水管口按程序自動(dòng)清洗消毒。

加強(qiáng)人員管理及培訓(xùn)：為明確消化內(nèi)鏡使用、測(cè)漏、洗消、維護(hù)等各環(huán)節(jié)人員管理職責(zé)，QCC小組成員建立了內(nèi)鏡管理職責(zé)表。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員完善消化內(nèi)鏡使用培訓(xùn)制度，要求培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性強(qiáng)、參加人員實(shí)行實(shí)操考核機(jī)制、培訓(xùn)后記錄監(jiān)管到位、培訓(xùn)考核內(nèi)容制定細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過逐條對(duì)策的優(yōu)化及為期6個(gè)月的實(shí)施，我們對(duì)消化內(nèi)鏡漏水故障發(fā)生的頻次及產(chǎn)生的維修費(fèi)用再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如圖2、圖3所示。品管圈活動(dòng)開始后，內(nèi)鏡CCD玻璃破損的維修費(fèi)用由59.13萬元降至6.49萬元，維修件數(shù)由12件降至3件；導(dǎo)光束玻璃破損維修費(fèi)用由16.22萬元降至2.21萬元，維修件數(shù)由5件降至1件；A橡皮漏水從4月還產(chǎn)生12.31萬元的維修費(fèi)用到8月無該項(xiàng)目的維修出現(xiàn)；內(nèi)鏡測(cè)漏合格率從僅為58%不斷提升至96%。品管圈活動(dòng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為95.9%～158.9%。

此外，QCC小組成員間團(tuán)隊(duì)凝聚力、個(gè)人潛力發(fā)揮、品管手法應(yīng)用、溝通協(xié)作等無形成果也得到了明顯提高。

圖2 CCD玻璃破損及導(dǎo)光束玻璃破損維修統(tǒng)計(jì)Fig.2 Repair statistics of glass breakage of CCD beam and light transmitting

圖3 A橡皮漏水維修統(tǒng)計(jì)及內(nèi)鏡測(cè)漏合格率Fig.3 A rubber leakage maintenance statistics and leak detection qualified rate

3 討論

我院將品管圈理念融入消化內(nèi)鏡的日常使用管理中，深入解析引起漏水故障高發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，真正原因，有的放矢地制定一系列改善舉措。通過對(duì)策實(shí)施前后內(nèi)鏡漏水故障率的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)品管圈的應(yīng)用可顯著降低消化內(nèi)鏡漏水故障的發(fā)生率，同時(shí)有效控制由漏水造成的其他故障。這不僅降低了內(nèi)鏡高昂的維修成本，更提高了內(nèi)鏡的使用率、周轉(zhuǎn)率，是品管圈在醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量安全管理的成功應(yīng)用。需要說明的是，以上為該品管圈項(xiàng)目實(shí)施的初期成果，針對(duì)實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的新問題還將再放入到下一個(gè)PDCA循環(huán)中，在今后的工作中持續(xù)改進(jìn)完善。