吳小梅, 王 燕, 王璐璐

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學科， 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

根據(jù)2015年人口調查顯示，我國60歲及以上人口為2.22億，占總人口的16.15%[1]。中國社會將于2050年之前全面邁入深度老齡化的時期。人體機能在30歲后以每年1%的比例下降，50歲時下降速率增快，下降60%就很有可能發(fā)生衰弱。老年人臥床休息10 d，就會導致下肢肌肉組織丟失1 kg[2]，而住院會導致老年人面臨更多層面的退化問題，如認知功能退化、營養(yǎng)不良、身體活動力下降等，導致衰弱，影響生活質量。功能性體適能是指身體能夠勝任每天的日?；顒硬o疲勞感，包括身體、心肺、肌肉系統(tǒng)及柔軟素質和平衡素質的綜合生理功能，是衡量老年患者健康狀況的重要指標[3]。傳統(tǒng)的出院健康宣教因缺少針對運動的專項干預，對老年人體力活動改善不佳。老年人需要足夠的肌肉力量、柔韌性和耐力來改善疾病對身體及生活的影響[4]。因此，探索一種針對老年人的全方位的健康促進方案顯得尤為重要。本研究觀察了以運動為基礎的全方位健康促進方案對出院老年患者功能性體適能、心理狀態(tài)和生活質量的影響，為推動老年健康促進提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月—12月整群抽取醫(yī)院住院患者進行調查研究。納入標準：①年齡≥60周歲，住院≥8 d；②日常生活活動能力(BI)評分≥60分，意識清楚，具有良好溝通能力；③臨床癥狀穩(wěn)定，臨床衰弱量表中文版(CSHA-CFS)篩選處于無衰弱期與衰弱前期的患者，且能全程參與健康促進方案的患者。排除標準：①存在其他影響運動的慢性??；②1年內接受過重大手術治療的患者；③自訴身體不適致體能狀況不穩(wěn)定或無法執(zhí)行運動者；④有過自殺傾向者。為減少研究過程對結果的干擾，將2017年3月—7月入院符合標準的患者設為對照組，2017年8月—12月入院符合標準的患者設為研究組。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核，通過與受試者說明研究過程，且征求受試者同意后開始進行。

研究初始共納入72名老年患者，研究組39例，對照組33例，扣除失訪例數(shù)(失訪的主要原因有轉院、家中有事或提前出院等)，最終納入69例。研究組實際37例，男20例，女17例；無衰弱19例，衰弱前期18例；平均年齡(73.40±8.28)歲。對照組實際32例，男12例，女20例；無衰弱16例，衰弱前期16例；平均年齡(72.60±8.33)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究設計與流程

本研究采用類實驗研究方法，成立健康促進專科小組，由1名全科醫(yī)生，1名靜療?？谱o士及1名副主任護師、1名主管護師組成，除了研究組參加者參與健康促進方案之外，所有參與者均維持原本的生活作息、治療、飲食、用藥習慣。對照組則無任何干預措施，在出院前1 d給予常規(guī)出院健康指導和運動宣教。研究組在對照組的基礎上，出院后接受為期8周的過渡期運動訓練。2組患者在入組時和出院后分別測量評價指標，最后評價干預效果。第1周調查2組患者基線資料，包括身體質量指數(shù)(BMI)、腰圍，并運用量表調查患者的功能性體適能、心理狀態(tài)及生活質量情況；第2～9周，研究組進行1次/d，為期8周的運動與健康促進方案，期間進行電話隨訪與家訪，并于第9周再次進行評估，并與第1周調查所得資料進行比較。

1.2.2 健康促進方案

本方案共計9周，第1周和第9周為評估與檢測，第2～8周為上課，1次/周。方案主題分為預防跌倒、預防失智、改善口腔機能、老年營養(yǎng)4個主軸，并結合文化因素，如音樂、寫字、演講等，并以地方語言或短劇等多種教學形式來表達4個主軸的重點與內容，讓患者在輕松與互動的氛圍中參與學習。每次方案時間包括休息與人際互動時間，每個活動主題時間10 min或15 min，順序為：①15 min團體游戲，②10 min社交時間，③15 min防跌操暖身，④10 min衛(wèi)教方案主題，⑤15 min防跌操，⑥10 min社交時間，⑦15 min的團體游戲，⑧5 min伸展緩和，⑨10 min的方案總結與勉勵，以上團體活動總計30 min、防跌操總計30 min、衛(wèi)教主題10 min、患者間以及教師與患者間互動20 min、方案總結與勉勵10 min。

方案結束后，對于運動強度判定采用目標心率法和有感疲勞等級(RPE)Borg評分：目標心率為靜息心率的基礎上增加10～20次/min，Borg評分為9～11分，對于特殊狀況患者進行運動強度調整。團體活動設計以增加學員以及老師互動為設計理念，設計的主題有：“我們的生活充滿陽光、交流你我他、抱團游戲、卡拉永遠OK、人老心不老”等，輔以肢體動作以及教具(例如：毛巾、小球等)以達到增加身體活動量以及訓練效果，例如：毛巾打結傳遞活動可訓練手部動作靈活度與手部肌力，防跌倒操方案設計以股四頭肌、髂腰肌、臀中肌與脛前肌四大肌群訓練為動作設計，坐在椅子上進行。

在方案進行期間，進行1次/周的電話隨訪和共計2次的家訪，主要是了解患者血壓、心率，有無不耐受情況。家訪安排在出院后的第2周、第7周進行，時長為1 h，主要是了解參加此方案后有無不良反應，幫助患者共同克服影響運動的因素，尋找解決辦法，同時對其他家庭成員進行運動指導，對于其他健康問題，咨詢相關專家。

1.3 觀察指標

1.3.1 問卷調查

包括基本數(shù)據(jù)(社會人口基本資料、健康行為、健康狀態(tài))，以老年人抑郁量表(GDS)評估抑郁情形，以CSHA-CFS評估衰弱程度，以健康指數(shù)量表(EQ-5D)中國版評估生活質量。

1.3.1.1 GDS： 由Yesavage和Sheikh制定，用于測量老年患者在過去2星期內自覺的感受，此評估表通常在初期時即可偵測是否有抑郁[5]。得分5～9分表示可能有抑郁癥，10分以上為抑郁癥。

1.3.1.2 CSHA-CFS： 用于衰弱程度的篩選，由受試者自我報告(self-report)日常生活(BI)、工具性日常生活(IADL)、走路速度有無變慢、有無慢性疾病、與同齡身體健康比較等問題評估受測者衰弱情況，3 min之內詢問完畢[6]。此量表將衰弱癥分為無衰弱期、衰弱前期、衰弱期。衰弱前期是指老年患者自覺行動變慢或是有慢性疾病且并沒有達到有效的控制。

1.3.1.3 EQ-5D： 此量表由2個部分構成[7]。第一個部分受訪者需回答當天的健康狀況，包括行動、自我照顧、日?；顒印⑻弁?不舒服、焦慮/沮喪等5個方面問題，每題以“沒有問題”為3分、“有些問題”為2分、“無法自理”為1分等3個選項，分別相加的總分得單一的EQ-5D指標(EQ-index)分數(shù)。第二部分EQVAS：評估一般健康狀況。采用視覺模擬評分(VAS)計分量尺，即一個20 cm長、兩端分別標示最佳(100分)、最差(0分)的100分量尺，由個案主觀認定今日的健康狀況作評分。

1.3.2 生理狀況資料收集

身高和體質量的測量采用國家級質量監(jiān)督檢測中心鑒定的電子式身高體質量計，測量結果以m和kg為單位，四舍五入計至小數(shù)點2位。身體質量指數(shù)(BMI)為體重除以身高平方(kg/m2)所得的數(shù)值。腰圍測量時被測者站立，雙腳分開25～30 cm，將量尺水平環(huán)繞測量肋骨下緣到髂骨脊中間的軀干，須連續(xù)測量2次，2次誤差值<0.5 mm，如果2次測量誤差超過0.5 mm，必須量第3次，取最接近的2次測量值，平均即為最終測量值。

1.3.3 功能性體適能評估

功能性體適能評估包括握力測驗(上肢肌力)、30 s坐站立測驗(下肢肌力)、抓背測驗(上肢柔軟度)、坐椅體前彎測驗(下肢柔軟度)、2.44 m繞物測驗(敏捷/動態(tài)平衡)、2 min抬膝測驗(踏步：心肺耐力)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

干預前2組基線資料、功能性體適能和GDS評分比較見表1。經(jīng)過8周的干預，研究組握力、30 s坐站及2 min抬膝測驗結果的提升幅度顯著高于對照組(P<0.05)，但研究組2.44 m繞物測驗的結果退步明顯，無論是無衰弱或是衰弱前期的老年患者，見表2。研究組全體和衰弱前期老年患者的GDS得分減少幅度顯著高于對照組全體和衰弱前期老年患者(P<0.05)，而研究組EQ-5D量表評分的改變量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 干預前2組基線資料、功能性體適能和GDS評分比較

表2 干預前后2組基線資料和功能性體適能評分變化比較

表3 干預前后2組GDS和EQ-5D評分前后變化比較

3 討論

3.1 健康促進方案對老年患者功能性體適能的影響

本研究結果顯示，經(jīng)過以運動為基礎的全方位健康促進方案后，研究組老年患者上肢握力、下肢肌力(30 s坐站)與心肺功能(2 min抬膝)狀況較對照組老年患者改善明顯(P<0.05)。研究[8]發(fā)現(xiàn)即使1次/周的運動方案也有效，但至少需要保持中等強度運動。經(jīng)過8周的方案干預后，研究組患者與上述肌群運動緊密相關的動作訓練取得顯著效果，可能原因包括：①與30 min的團體活動有關，團體活動雖然以增加學員與老師互動為設計理念，但配合肢體動作以及教具(例如：毛巾、小球等)可達到增加身體活動量以及訓練效果。功能性體適能測量主要基于能執(zhí)行生活功能的基礎為出發(fā)點，有研究[9-10]指出，走路、爬樓梯等與行動能力相關動作的運動方案，有助于鍛煉衰弱老年患者的股四頭肌的肌力與身體功能。②本研究的肌力訓練是針對股四頭肌、臀中肌、髂腰肌以及脛前肌重復動作的多次訓練，Wolfe等[11]研究顯示多組數(shù)的肌力訓練效果優(yōu)于單一組數(shù)，尤其是髂腰肌與臀中肌，是一般老年患者較少訓練的肌群。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)研究組老年患者2.44 m繞物測驗成績比對照組差，與Maughan等[12]研究顯示每周需要3次的訓練才能增加動態(tài)與靜態(tài)平衡力的研究發(fā)現(xiàn)一致，這可能是因為本研究中的防跌倒操以及團體活動設計以坐在椅子上活動為主，沒有訓練到動態(tài)平衡能力。而2.44 m繞物測驗除了需要坐站的動作之外，更需要動態(tài)平衡以及敏捷性，才能夠在更短的時間內完成動作，其與神經(jīng)肌肉的運作、激活與適應密切相關。本研究時間為8周，有可能鍛煉時間不足以產(chǎn)生神經(jīng)肌肉活化與適應，導致2.44 m繞物測驗沒有得到預期的正向效果。建議后續(xù)研究可以增加離開椅子的動態(tài)活動聯(lián)系，以提升老年患者的動態(tài)平衡以及敏捷性，進一步增加老年患者的行動能力，使老年患者更有動能外出參與活動。

3.2 健康促進方案對老年患者心理狀態(tài)、生活質量的影響

本研究中，研究組全體和衰弱前期老年患者的GDS得分減少幅度優(yōu)于對照組。對照組患者GDS得分高，可能與老年患者長期受疾病拖累，影響心情有關，這其中包括經(jīng)濟、家人支持、醫(yī)護人員態(tài)度有關。相關研究[13]證實，即使沒有做運動或只從事輕度的活動，積極的社會參與可以幫助老年患者有較好的身體功能以及心理健康。因為衰弱前期的老年患者有行動自覺變慢的特征，因此減少外出機會，進而減少參與社會的機會。本研究中特別設計了與他人互動的環(huán)節(jié)，參加本方案的老年患者有更多的機會與他人互動。此外，本研究中患者生活質量無顯著進步，雖然從大樣本的調查研究發(fā)現(xiàn)有較佳身體功能的老年患者有較佳的安適感，有較高的身體活動量老年患者有較好的身體功能與安適感，但從隨機取樣的有氧合并阻力運動的介入研究發(fā)現(xiàn)，運動強度和生活質量無關[14]。

綜上所述，以運動為基礎的健康促進方案能對改善老年患者上肢肌力(握力)、下肢肌力(30 s坐站)、心肺功能(2 min抬膝)及抑郁狀況具有積極意義，但對生理狀況與上下肢柔軟度的改善效果不明顯，對生活質量的影響也不顯著。本研究以某三甲醫(yī)院老年患者為調查對象，干預時間為8周，有一定的局限性，后續(xù)研究可以延長觀察期，并設計肢體動態(tài)平衡、敏捷性和柔軟度相關的訓練，為促進老年患者健康提供參考。