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右美托咪定在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用及護(hù)理

2018-10-11 09:05:38吳衛(wèi)娟韓芳紅朱龍鳳
關(guān)鍵詞:泵入咪定美托

吳衛(wèi)娟, 韓芳紅, 朱龍鳳

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 南京, 210028)

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急診危重癥之一,此類患者多會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛及躁動(dòng),同時(shí)處于激烈的應(yīng)激反應(yīng)中,出現(xiàn)腎上腺素和交感神經(jīng)功能的改變,極易出現(xiàn)腦水腫、全身炎癥反應(yīng)綜合征等情況,對(duì)患者的治療、預(yù)后產(chǎn)生極大影響。目前的研究[1]表明,重型顱腦損傷患者需鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。作為重癥監(jiān)護(hù)室住院患者的靜脈鎮(zhèn)靜藥物,右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑,具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感活性的作用,可將應(yīng)激反應(yīng)有效減輕,其呼吸抑制作用較小,且患者的血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。與其他鎮(zhèn)靜催眠類藥物作用機(jī)理不同,右美托咪定可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠,在一定劑量范圍內(nèi),患者仍可被喚醒[3]。本研究回顧性分析了應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的63例重型顱腦損傷患者的臨床資料,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年4月江蘇省中醫(yī)藥研究院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的重型顱腦損傷患者63例,均為各種外傷所致的急性顱腦損傷,且經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查確診,排除生命體征不平穩(wěn)者。本組患者中男39例,女24例;年齡19~72歲,平均(44.90±16.10)歲;入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分:6~8分52例,3~5分11例;受傷原因:車禍傷34例,高處墜落傷21例,其他原因8例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對(duì)28例有手術(shù)指征的患者行手術(shù)治療,并植入有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。其余35例行保守治療,于病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。所有患者在治療過(guò)程中均使用了右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療,遵醫(yī)囑將右美托咪定200μg(2 mL)使用生理鹽水稀釋到50 mL(4μg/mL),經(jīng)外周靜脈留置或中心靜脈置管給藥,使用微量泵以0.2~0.7μg/kg/h持續(xù)靜脈泵入,持續(xù)監(jiān)測(cè)使用過(guò)程中患者呼吸、心率、血壓及末梢氧飽和度波動(dòng)情況。采用Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估,具體見表1。

表1 RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 鎮(zhèn)靜護(hù)理: 根據(jù)RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表,定時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜水平,根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)調(diào)整右美托咪定泵入速度,盡量維持患者處于RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估-3~0分[4]。在鎮(zhèn)靜初期,每5 min進(jìn)行1次鎮(zhèn)靜程度評(píng)估,以調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物泵入速度,維持理想鎮(zhèn)靜效果。對(duì)于年老體弱、合并慢性疾病者,其鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,更應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜程度。給予負(fù)荷劑量后,每30~60 min評(píng)估1次,并進(jìn)行藥物劑量調(diào)整,使患者處于安靜的睡眠狀態(tài),但仍可被喚醒,對(duì)于需密切監(jiān)測(cè)神志、瞳孔情況的患者更應(yīng)如此。對(duì)于預(yù)估需連續(xù)進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療≥3 d的患者,需盡量維持患者的睡眠-喚醒周期,以利于治療后期能夠順利減量、撤除鎮(zhèn)靜藥物。此外,應(yīng)每間隔24 h降低患者的鎮(zhèn)靜水平,在白天減少鎮(zhèn)靜劑的用量,并經(jīng)常呼喚患者,直至患者能夠正確回答問(wèn)題,同時(shí)可在夜間適當(dāng)增加患者的鎮(zhèn)靜水平。

根據(jù)不同患者的個(gè)體狀況、既往史及病情程度,調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物泵入速度,密切監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、心率、血壓、末梢氧飽和度波動(dòng)情況,特別是心率。對(duì)于心率明顯降低者,需減量直至停用右美托咪定,更換為其他鎮(zhèn)靜藥物行鎮(zhèn)靜處理。同時(shí),根據(jù)患者血壓、呼吸及末梢氧飽和度情況,調(diào)整藥物劑量,防止患者出現(xiàn)低血壓、呼吸功能抑制情況的發(fā)生。對(duì)于存在血容量不足者,應(yīng)適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜藥物的使用,同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)液以維持患者足夠血容量,必要時(shí)可加用血管活性藥物維持灌注。若患者出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀,留置鼻咽或口咽通氣道,氣管插管,氣管切開等措施通暢氣道,必要時(shí)可使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣[5]。

鎮(zhèn)靜期間,對(duì)于重新出現(xiàn)躁動(dòng)不安的患者,不能簡(jiǎn)單地以調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量作為處理措施,應(yīng)結(jié)合患者頭顱CT情況、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值及其他影響因素等一系列情況判斷患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安的原因,包括:①顱內(nèi)因素,出現(xiàn)顱內(nèi)病情加重,已有挫傷、出血灶增大、出現(xiàn)遲發(fā)性出血、彌漫性腦腫脹等情況;②呼吸道因素,出現(xiàn)呼吸道梗阻、吸痰操作等情況;③腹內(nèi)壓增高,如尿潴留、便秘、胃潴留等;④其他因素,合并其他部位損傷,需排除胸、腹部出血增多、遲發(fā)性出血等可能。只有在排除其他相關(guān)因素后,才可考慮藥物劑量不足以維持患者的鎮(zhèn)靜程度,根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜藥物的劑量或加用咪唑安定、丙泊酚等其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合鎮(zhèn)靜處理[6]。

1.2.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理: 重型顱腦損傷需使用鎮(zhèn)靜藥物的患者往往高熱,需行鼻飼、留置尿管等措施。因此,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療后,需加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理[7],包括:①口腔、眼部、皮膚護(hù)理,口腔護(hù)理2次/d;口唇干裂者,涂以潤(rùn)唇膏或石蠟油加以保護(hù);眼瞼無(wú)法閉合完全者,涂以紅霉素眼膏防止眼結(jié)膜干燥、水腫;定時(shí)翻身、拍背,防治褥瘡和肺部感染的發(fā)生。②保持肢體功能位,對(duì)于度過(guò)急性期患者,在生命體征平穩(wěn)的前提下可配合早期功能鍛煉,如四肢被動(dòng)活動(dòng),按摩受壓部位皮膚,促進(jìn)血液循環(huán);在病情平穩(wěn)后可請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診,協(xié)助進(jìn)行康復(fù)治療。③留置尿管者,需常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理,每周更換尿袋,每2周更換尿管。④對(duì)于發(fā)熱者,遵醫(yī)囑給予物理降溫,高熱者可予冬眠、冰帽、冰毯等治療。⑤保持病房環(huán)境衛(wèi)生、整潔,床單平整、清潔、干燥,避免強(qiáng)光、噪音刺激,動(dòng)作輕柔的進(jìn)行各項(xiàng)操作,盡可能減少外界刺激引起患者躁動(dòng)。⑥保證空氣流通,每日進(jìn)行紫外線消毒,條件允許的情況下每周行空氣培養(yǎng)1次[8]。

2 結(jié)果

使用右美托咪定泵入后約5~10 min患者躁動(dòng)癥狀明顯好轉(zhuǎn),逐漸安靜;使用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者必要時(shí)聯(lián)合小劑量咪達(dá)唑侖或丙泊酚無(wú)明顯人機(jī)對(duì)抗,患者心率、血壓波動(dòng)情況較鎮(zhèn)靜前明顯平穩(wěn),根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整微量泵給藥速度。本組患者中有7例心率下降至<60次/分,予降低微量泵給藥速度后好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)明顯呼吸抑制作用。

3 討論

中、小劑量的右美托咪定可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,具有降低腦氧代謝率、降低顱內(nèi)壓、抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮、抗癲癇等作用,其可喚醒的鎮(zhèn)靜效應(yīng)不影響患者的被喚醒[9-10]。其能較好地評(píng)估患者的病情變化,對(duì)呼吸功能無(wú)明顯抑制,同時(shí)對(duì)停用呼吸機(jī)、拔除氣管插管等治療方案無(wú)明顯影響[11]。對(duì)于行機(jī)械通氣治療的患者,能夠減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生,且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小[12]。右美托咪定的抗交感作用,能夠激活膽堿能神經(jīng)抗炎通路,可抑制心腦等各器官組織的炎癥反應(yīng)。研究[13]發(fā)現(xiàn),右美托咪定對(duì)大腦具有良好的保護(hù)作用。因此,適當(dāng)劑量的右美托咪定能夠產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,有效減少患者躁動(dòng),降低顱內(nèi)壓,降低腦氧代謝率,減少腦組織氧耗,抑制交感風(fēng)暴,從而改善患者預(yù)后,提高生存質(zhì)量。

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