趙嫣 鄭建雷 周穎 林敬陽(yáng) 屈百鳴 王利宏

冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊的破裂導(dǎo)致冠狀動(dòng) 脈內(nèi)血栓形成，是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的主要發(fā)生機(jī)制。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是當(dāng)前治療ACS的重要手段。但PCI術(shù)后發(fā)生急性、亞急性、慢性血栓形成病情兇險(xiǎn)，致死率高， 病死率波動(dòng)于11%～42%[1-2]。研究顯示，持續(xù)的血小板活化狀態(tài)以及炎癥因子的激活與PCI術(shù)后血栓形成相關(guān)[3]。前期研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者PCI術(shù)后血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）的表達(dá)明顯升高[4]；PAF是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的血小板聚集誘導(dǎo)劑，而銀杏內(nèi)酯作為公認(rèn)的PAF受體拮抗劑，其拮抗PAF的藥理作用已得到充分證實(shí)，但銀杏葉提取物是否能降低ACS患者PCI術(shù)后PAF及炎癥因子的表達(dá)，繼而減少心血管事件的發(fā)生目前國(guó)內(nèi)則鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究探討銀杏葉提取物對(duì)ACS患者PCI治療后PAF等指標(biāo)的表達(dá)及主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年6月至2016年8月我院就診的ACS患者40例，均為錯(cuò)過(guò)急診介入時(shí)機(jī)而行擇期介入治療的急性心肌梗死患者，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者12例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者28例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。兩組均于發(fā)病后1周行擇期冠狀動(dòng)脈造影+介入治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：STEMI診斷符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)頒布的STEMI的診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；NSTEMI診斷符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)頒布的NSTEMI診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病，嚴(yán)重心臟瓣膜病，嚴(yán)重肝、腎功能不全，甲狀腺疾病，嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病等。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 （1）對(duì)照組在PCI術(shù)后常規(guī)肝素抗凝，雙聯(lián)抗血小板聚集以及他汀調(diào)脂等常規(guī)治療：觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在PCI術(shù)后24h加用天保寧（銀杏葉提取物，19.2mg/片，36片/盒）1片/次，3次/d口服。（2）PCI術(shù)前，術(shù)后24h及2周常規(guī)復(fù)查血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），生化，血小板聚集率以及PAF等指標(biāo)：將兩組患者按方案收集的血清儲(chǔ)存于-80℃冰箱，集中進(jìn)行PAF檢測(cè)，采用美國(guó)Bioteck酶標(biāo)儀行夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定PAF水平。PAF檢測(cè)試劑盒由武漢Elabscience公司提供，操作步驟按照試劑盒的說(shuō)明進(jìn)行。采用日本Sysmex公司XE-2100血細(xì)胞分析儀及配套試劑測(cè)量血常規(guī)。采用上海奧普OTTOMAN-1000特定蛋白分析儀測(cè)量hs-CRP。采用美國(guó)Beckman-Coultor 5800全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測(cè)量生化。采用美國(guó)Helena公司AggRam型血小板聚集率分析儀使用比濁法（誘導(dǎo)劑ADP濃度5μmol/L）測(cè)量血小板聚集率。（3）PCI治療及冠狀動(dòng)脈病變Syntax評(píng)分：PCI由有資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)生按照診療規(guī)范操作，Syntax評(píng)分由有經(jīng)驗(yàn)的心血管介入醫(yī)生通過(guò)觀察冠狀動(dòng)脈造影的影像得出。將直徑≥1.5mm的冠狀動(dòng)脈，直徑狹窄程度≥50%的病變均計(jì)入分?jǐn)?shù)，并最終通過(guò)Syntax評(píng)分計(jì)算器（http://syntaxscore.com/）算出總分。（4）觀察左心功能、MACE發(fā)生率：采用美國(guó)飛利浦公司EPIQ 7C型彩色多普勒超聲診斷儀以校正立方法（Teichholz法）測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；MACE包括再發(fā)心絞痛、心肌梗死，室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)，心力衰竭、心臟性猝死等臨床事件。（5）計(jì)算支架植入個(gè)數(shù)：兩組患者均植入藥物支架，計(jì)算每例患者植入支架個(gè)數(shù)，從而得出本組支架植入總數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院即刻血常規(guī)、血生化等相關(guān)指標(biāo)的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者入院即刻血常規(guī)、血生化等相關(guān)指標(biāo)的比較

由表2可見(jiàn)，兩組患者入院時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、隨機(jī)血糖水平、LDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者STEMI例數(shù)，總植入支架數(shù)及冠狀動(dòng)脈病變Syntax評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者PCI術(shù)前術(shù)后及PCI術(shù)后2周PAF、hs-CRP及血小板聚集率等指標(biāo)的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者PCI術(shù)前術(shù)后及PCI術(shù)后2周PAF、hs-CRP及血小板聚集率等指標(biāo)的比較

由表3可見(jiàn)，觀察組PCI術(shù)后 2周PAF、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.22、2.60，均P＜0.05）。觀察組 PCI術(shù)后 2周PAF、hs-CRP水平及血小板聚集率低于 PCI術(shù)后24h，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.58、3.28、2.70，P＜0.05）。 兩 組 PCI 術(shù) 后 24h PAF、hs-CRP、血小板聚集率均高于PCI術(shù)前，差異均有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t=2.34、2.50、2.44，2.40、2.22、2.30，均P＜0.05）。觀察組PCI術(shù)后2周血小板聚集率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.2，P＞0.05）。

2.3 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后LVEF以及MACE比較 見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，觀察組PCI術(shù)后2周LVEF值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后2周LVEF值均較PCI術(shù)前亦有改善，其中觀察組與PCI術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.67，P＜0.05）。兩組MACE發(fā)生情況比較，再發(fā)心絞痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），余項(xiàng)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表4 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后LVEF以及MACE比較

3 討論

ACS患者本身處于促炎癥狀態(tài)，雖然隨著第二代藥物支架的廣泛應(yīng)用，抗血小板藥物的發(fā)展，支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率有明顯下降，但研究表明，隨訪6個(gè)月，支架內(nèi)血栓發(fā)生率為1.6%，而隨訪1年，藥物支架內(nèi)血栓的發(fā)生率為0.6%～3.4%，發(fā)生率因?yàn)楣跔顒?dòng)脈病變的性質(zhì)不同而有變化[1-2]。支架內(nèi)血栓一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，病死率高，波動(dòng)于11%～42%[1-2]。因此，早期識(shí)別并干預(yù)血栓形成高?；颊撸A(yù)防血栓形成有重要意義。支架內(nèi)血栓根據(jù)支架植入后血栓發(fā)生時(shí)間不同分為急性血栓（24h之內(nèi)），亞急性血栓（24h～30d），晚期血栓（30d～1年）以及超晚期血栓（1年以上）[1-2]。Jeong等[7]發(fā)現(xiàn)在豬的冠狀動(dòng)脈里進(jìn)行球囊擴(kuò)張，不管是否植入支架，損傷部位形成血栓的主要成分為富含血小板的，而在損傷部位植入支架進(jìn)一步增加了血小板的聚集。因此抗血小板聚集在預(yù)防支架內(nèi)血栓形成中起著重要作用。但是雖然規(guī)范化拜阿司匹林+氯吡格雷（或者替格瑞洛），甚至圍手術(shù)期靜脈使用替羅非班等抗血小板方案的應(yīng)用，仍有部分患者支架內(nèi)血栓形成。

研究顯示持續(xù)的血小板活化狀態(tài)與PCI術(shù)后血栓形成相關(guān)[3]，PAF是迄今發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的血小板聚集誘導(dǎo)劑，參與血小板的活化、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)及自由基生成并可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有促炎及促栓雙重性，在啟動(dòng)和促進(jìn)血栓形成中具有關(guān)鍵作用[8]。PAF在大鼠骨骼肌缺血再灌注損傷導(dǎo)致的血管痙攣中亦起著重要作用[9]。而銀杏內(nèi)酯作為公認(rèn)的PAF受體拮抗劑，其拮抗PAF的藥理作用已得到充分證實(shí)。

本研究入選的均為錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而在發(fā)病后1周行介入治療的急性心肌梗死患者，所有患者均植入支架，觀察組和對(duì)照組Syntax評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PCI術(shù)后24h PAF，hs-CRP及血小板聚集率等指標(biāo)均較術(shù)前升高，表明PCI本身可激活血小板活化因子及炎癥因子的表達(dá)。本研究還發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療相同的基礎(chǔ)上，觀察組采用銀杏提取物干預(yù)治療2周，與對(duì)照組比較，觀察組PAF水平，hs-CRP均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)，與干預(yù)前比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說(shuō)明銀杏提取物能減少PAF及hs-CRP的表達(dá)；也證明銀杏內(nèi)酯是PAF拮抗劑；而血小板聚集率PCI術(shù)后2周與治療前亦降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血小板聚集目前公認(rèn)的有花生四烯酸AA、ADP、PAF等多種途徑，我院采用的亦是目前通用的常規(guī)檢測(cè)血小板聚集率的方法是以ADP為誘導(dǎo)劑，研究發(fā)現(xiàn)銀杏內(nèi)酯對(duì)ADP誘導(dǎo)的家兔血小板聚集也有一定的抑制作用，但其抑制作用低于銀杏內(nèi)酯對(duì)PAF所誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用。另外，其對(duì)AA誘導(dǎo)的血小板聚集沒(méi)有抑制作用[10]，因此，雖然銀杏內(nèi)酯干預(yù)阻斷了PAF途徑激活的血小板聚集，但其對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率的影響相對(duì)較小，血小板聚集率在兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在臨床實(shí)踐中，目前對(duì)ACS患者，公認(rèn)的抗血小板聚集的藥物主要為拜阿司匹林，ADP受體拮抗劑等，但是常規(guī)抗血小板聚集治療并不能完全阻斷血小板聚集及血栓形成，因此阻斷PAF途徑的藥物可以作為另一種方法加強(qiáng)阻斷血小板聚集。

觀察組PCI術(shù)后2周超聲心動(dòng)圖LVEF值術(shù)前比較有顯著改善，心絞痛事件發(fā)生減少差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)水平，研究發(fā)現(xiàn)銀杏內(nèi)酯能改善缺血再灌注損傷大鼠的心臟功能，減少冠狀動(dòng)脈流出液乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）含量，增強(qiáng)超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）的活性，并能降低心肌梗死面積，其對(duì)缺血/再灌注心臟的這種保護(hù)作用也可能是通過(guò)拮抗PAF而實(shí)現(xiàn)的[11]；同時(shí)，在細(xì)胞水平，研究發(fā)現(xiàn)銀杏內(nèi)酯預(yù)處理能夠降低缺血后心肌細(xì)胞的凋亡，其保護(hù)機(jī)制可能是與銀杏內(nèi)酯上調(diào)Bcl-2的表達(dá)和降低Bax與Bcl-2的比值有關(guān)[12]。

在ACS眾多的炎癥介質(zhì)中，C反應(yīng)蛋白是研究較多的，也是公認(rèn)的能夠預(yù)測(cè)ACS患者發(fā)生血栓事件的重要炎癥因子。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)因?yàn)椴裳奖?，檢測(cè)簡(jiǎn)單，也被認(rèn)為是ACS的重要預(yù)測(cè)因子[13]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者在PCI術(shù)后應(yīng)用銀杏提取物干預(yù)，其hs-CRP水平也是降低的，表明銀杏提取物亦能減少PCI術(shù)后炎癥因子的表達(dá)。這與Thanoon等[14]的研究結(jié)果相符，他們發(fā)現(xiàn)用銀杏提取物干預(yù)急性腦卒中患者30d，觀察組hs-CRP水平與對(duì)照組比較是顯著降低的。

銀杏是地球上最古老的植物之一，銀杏葉具有很高的藥用價(jià)值，在我國(guó)已有600多年的藥用歷史，銀杏葉提取物的主要有效成分為銀杏萜內(nèi)酯（ginkgolides，GK），其為二萜類(lèi)酯化合物，包括銀杏內(nèi)酯 A、B、C、J 和 M（GKA、GKB、GKC、GKJ、GKM）等[15]。銀杏提取物臨床獲得方便，我們探討銀杏提取物對(duì)ACS患者PCI術(shù)后血小板活化及炎性因子的影響，為PCI術(shù)后血栓的防治提供依據(jù)和新思路。本研究不足之處是樣本量較少，觀察時(shí)間較短，其有效性和安全性還有待于大樣本多中心臨床研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)。