，

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，Ⅰ期、Ⅱ期鼻咽癌病人5年生存率可達90%，Ⅲ期、Ⅳ期也在70%左右[1]。調(diào)強適形放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是有效治療手段之一。由于鼻咽部放射治療及化療藥物的副作用，可造成口腔黏膜、唾液腺受損、消化道副反應(yīng)而影響飲食攝入，加之腫瘤高代謝狀態(tài)等原因，常使鼻咽癌病人在放療期間的出現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險，給后續(xù)治療及預(yù)后帶來較多負面影響[2-3]?；跔I養(yǎng)風(fēng)險評估的個體化營養(yǎng)干預(yù)可早期識別營養(yǎng)風(fēng)險，及時采取有效的營養(yǎng)支持手段，對腫瘤治療中營養(yǎng)不良狀態(tài)有極好的糾正作用[4]。本研究采取隨機對照研究的方法，探討基于營養(yǎng)風(fēng)險評估下的營養(yǎng)支持對鼻咽癌放療病人生活質(zhì)量及預(yù)后的影響，旨在為鼻咽癌放療病人營養(yǎng)干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2017年1月鼻咽癌放療病人120例為研究對象，報請醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人均被告知研究事項后簽署知情同意書，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例，兩組病人性別、年齡、病理類型、TNM分期、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①均符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范：鼻咽癌分冊》[5]中鼻咽癌診斷標準，經(jīng)組織病理學(xué)確診為鼻咽癌Ⅲ期或Ⅳ期；②首次入院行放療；③意識清楚，卡式評分≥70分；④認知和語言交流能力正常。排除標準：①鼻咽癌Ⅰ期、Ⅱ期行單純放療者；②放療前嚴重營養(yǎng)不良者；③預(yù)計生存期小于3個月；④合并嚴重肝、腎、心血管等臟器功能障礙者。

1.3 研究方法

兩組均行化療。IMRT放療采用6 MV X射線，腫瘤靶區(qū)處方劑量68 Gy～74 Gy，分割劑量每次2.13 Gy～2.20 Gy，共35次，每周5次。

表1 兩組鼻咽癌放療病人一般資料比較

1.3.1 對照組

對照組給予鼻咽癌放療常規(guī)護理，包括健康教育、心理干預(yù)、不良反應(yīng)處理、營養(yǎng)干預(yù)等。營養(yǎng)干預(yù)主要選擇高蛋白、高熱量、低脂肪、多維生素類食物，主食選擇米/面類(300 g/d～500 g/d)、瘦肉(60 g/d～100 g/d)、乳類(250 g/d)、蛋類(50 g/d)、魚類(120 g/d～150 g/d)；配以新鮮蔬菜、豆類、水果等(150 g/d～300 g/d)。

1.3.2 觀察組

觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用基于營養(yǎng)風(fēng)險評估下的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)狀態(tài)評估：病人入院72 h內(nèi)采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS-2002)[6]進行評估，包括營養(yǎng)狀況、原發(fā)病對營養(yǎng)狀況的影響、過去3個月體重變化、膳食攝入、年齡是否>70歲等(≥70歲計1分，<70歲計0分)，根據(jù)NRS-2002評分分為無營養(yǎng)風(fēng)險(NRS-2002評分<3分)、有營養(yǎng)風(fēng)險(NRS-2002評分≥3分)。營養(yǎng)支持方案：①營養(yǎng)指導(dǎo)：針對放療的不同階段及不同副反應(yīng)，對病人進行針對性的飲食指導(dǎo)。飲食宜高蛋白、高熱量、低脂肪、多維生素，少食多餐，食物品種宜多樣化，以增加病人食欲；盡量選擇易消化、易咀嚼的半流質(zhì)或軟質(zhì)食物等，避免煙酒及辛辣刺激食物對口腔黏膜的損傷。②對NRS-2002 評分≥ 3分者給予臨床營養(yǎng)支持：根據(jù)病人營養(yǎng)狀況及病情實際情況，由營養(yǎng)師選擇適宜的營養(yǎng)支持方式，優(yōu)先選擇口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(能全素，每100 mL含能量415 kJ)，其次為鼻胃管或鼻腸管管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持：立適康勻漿膳型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑40 g+溫水170 mL配制成營養(yǎng)液200 mL，供能4.18 kJ/mL；當病人無法進食或腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，給予部分或全部腸外營養(yǎng)：靜脈輸入脂肪乳、17種氨基酸及10%葡萄糖注射液，按病人體質(zhì)量計算輸注速率≤3.7 mL/(kg·h)，輸注時間為12 h～24 h。③機體能量供給167 kJ/(kg·d)～210 kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)供給3 g/(kg·d)～5 g/(kg·d)。

1.4 觀察指標

1.4.1 營養(yǎng)學(xué)指標

化療前、化療7周后，比較兩組病人體重、體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)學(xué)指標。

1.4.2 生活質(zhì)量

化療前，隨訪6個月，采用歐洲癌癥研究和治療組織生存質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)[7]評價兩組生活質(zhì)量，本文選擇認知功能、軀體功能、社會角色功能、情緒功能進行比較，均采用百分制，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.4.3 不良反應(yīng)

參照世界衛(wèi)生組織(WHO)抗癌藥物急性與亞急性毒性分級標準[8]，統(tǒng)計分析兩組惡心嘔吐、血小板降低、皮膚反應(yīng)、貧血、口腔黏膜損傷等不良反應(yīng)。

1.4.4 近期療效

參照WHO實體瘤療效評價標準(RECIST)[9]，分為完全緩解(病變完全消失且維持時間≥4周)、部分緩解(腫瘤病灶直徑減少>50%且維持時間≥4周)、穩(wěn)定(腫瘤病灶直徑減少<25%或增大<25%)、病變進展(腫瘤病灶直徑增大>25%或出現(xiàn)新病灶)，有效率為完全緩解、部分緩解所占總例數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較(見表2)

表2 兩組鼻咽癌放療病人近期療效比較 例(%)

2.2 兩組病人放療前后營養(yǎng)狀況比較(見表3)

表3 兩組鼻咽癌病人放療前后營養(yǎng)學(xué)指標比較±s)

2.3 兩組病人放療前后生活質(zhì)量評分比較(見表4)

表4 兩組病人放療前、隨訪6個月生存質(zhì)量評分比較±s) 分

2.4 兩組病人放療期間不良反應(yīng)情況(見表5)

表5 兩組鼻咽癌病人放療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

由于腫瘤疾病的高代謝狀態(tài)，惡性腫瘤病人常存在明顯的負氮平衡，其中40%～80%的腫瘤病人存在營養(yǎng)不良[10]。Ⅲ期或Ⅳ期鼻咽癌病人常采用同期放化療治療，化療藥物毒副反應(yīng)對胃腸道功能的影響常使病人出現(xiàn)食欲下降，放療可致細胞分裂與增殖能力減弱，對鼻咽癌病人口咽黏膜、腮腺、唾液腺等鄰近組織造成一定的損傷[11]，導(dǎo)致病人進食障礙，進一步影響營養(yǎng)的攝入，增加病人營養(yǎng)不良風(fēng)險。有研究顯示，接受放療的頭頸部腫瘤病人中營養(yǎng)不良發(fā)生率達45%～55%[12]。而營養(yǎng)不良使體質(zhì)進一步下降，病人耐受力下降，甚至影響后續(xù)放療方案的執(zhí)行，在很大程度上影響病人的預(yù)后[13]。識別鼻咽癌病人的營養(yǎng)狀態(tài)，有針對性地進行營養(yǎng)支持非常必要。NRS-2002是一個有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)且經(jīng)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦使用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[14]。通過對病人疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況、年齡進行綜合評分，能前瞻性地預(yù)測鼻咽癌病人營養(yǎng)不良風(fēng)險，及時采取合理的營養(yǎng)干預(yù)措施。對NRS-2002<3分者給予個性化營養(yǎng)指導(dǎo)，對NRS-2002≥3分者選用適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持，從而維持病人的正常營養(yǎng)狀態(tài)。鼻咽癌放療病人是營養(yǎng)風(fēng)險高發(fā)人群，放療常使鼻咽癌病人血漿總蛋白、人血白蛋白、體質(zhì)量下降，而及時的營養(yǎng)支持則可減少放療對營養(yǎng)指標的影響[15]。韋燕萍等[16]通過對100例病人的隨機對照研究中，報道基于自我效能理論營養(yǎng)干預(yù)抑制鼻咽癌調(diào)強放療病人三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等營養(yǎng)學(xué)指標下降程度，本研究通過比較體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白等指標，所得結(jié)論也支持上述觀點。

放療過程中引起的疼痛、體質(zhì)消瘦、食欲降低等不良反應(yīng)，對病人耐受性造成不利影響。通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估、實施個體化的營養(yǎng)支持干預(yù)模式，能降低營養(yǎng)不良風(fēng)險，提高機體抗腫瘤能力，從而阻滯腫瘤細胞侵襲及轉(zhuǎn)移[11]，延長病人生存期，改善其生活質(zhì)量。本研究中觀察組近期療效明顯高于對照組，且口腔黏膜損傷發(fā)生率明顯低于對照組，提示基于量化評估策略下的營養(yǎng)支持有助于改善病人預(yù)后，這也可以從兩組生活質(zhì)量各維度評分比較中得到證實。

本研究結(jié)果表明，基于營養(yǎng)風(fēng)險評估下的營養(yǎng)支持有助于提高鼻咽癌放療病人近期療效，降低不良反應(yīng)，改善病人生活質(zhì)量，可能與改善鼻咽癌放療病人營養(yǎng)狀況等因素有關(guān)。本研究的局限性在于缺乏對不同病理類型、TNM分期鼻咽癌病人營養(yǎng)學(xué)指標的比較，且缺乏對營養(yǎng)干預(yù)可能作用機制的深入分析，一定程度上影響到研究的深度與廣度，需要今后展開進一步的研究。