年艷

【摘 要】2016年起，嘉興、桐廬、寧波三地開始地方長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作，在分析制度背景的基礎(chǔ)上，本文對(duì)三個(gè)試點(diǎn)區(qū)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行探討，力圖為構(gòu)建一個(gè)適應(yīng)浙江省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具備推廣價(jià)值的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供有益建議。

【關(guān)鍵詞】長期護(hù)理保險(xiǎn)制度；保險(xiǎn)受益人；護(hù)理機(jī)構(gòu)

一、浙江省長期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

（一）長期護(hù)理保險(xiǎn)推行背景

伴隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，失能老人的照護(hù)問題已經(jīng)成為一個(gè)無法回避的社會(huì)話題。2017年末，60歲及以上老年人口已達(dá)1080.08萬，占總?cè)丝诘?1.77%，比上年同期增長4.80%，其中：失能和半失能老年人口分別為25.23萬人、50.27萬人，占老年人口總數(shù)的7.99%。年齡越大，失能的概率就越大，國家統(tǒng)計(jì)局的抽樣調(diào)查顯示，我國65～69歲、75～79歲、80～84歲、90歲及以上年齡段需要生活護(hù)理的比例分別為5.1%、14.3%、25.6% 和50.3%。另國家第六次人口普查數(shù)據(jù)也顯示，浙江省空巢家庭比例超過40%，在家庭保障功能缺失的背景下，老年人長期護(hù)理的剛性需求日趨增長。

（二）長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)先行

2016年12月30號(hào)，嘉善出臺(tái)《關(guān)于建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》，于先行先試的基礎(chǔ)上在全國率先實(shí)施“城鄉(xiāng)一體、覆蓋全民”長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2017年3月，桐廬出臺(tái)《關(guān)于推行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的實(shí)施意見》。作為全國首批開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市，寧波于2017年9月印發(fā)《寧波市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案》，開始開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。截止到2018年6月浙江省長期護(hù)理保險(xiǎn)已在桐廬、嘉興、寧波三個(gè)地區(qū) 先行試點(diǎn)。

二、現(xiàn)有試點(diǎn)方案比較研究

（一）籌資機(jī)制比較

1、籌資渠道比較

在籌資渠道上，嘉興、桐廬堅(jiān)持多方籌資、責(zé)任共擔(dān)，明確長期護(hù)理保險(xiǎn)資金由政府、醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同負(fù)擔(dān)，接受社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助。同時(shí)，強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任?；鸢茨甓然I集，參保人員按年度、按標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。寧波市從市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余中先行安排啟動(dòng)資金，逐步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。

2、 籌資標(biāo)準(zhǔn)比較

在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，嘉興、桐廬兩地才去的是定額籌資，區(qū)別是兩地的籌資標(biāo)準(zhǔn)不一樣。嘉興市2017年籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為120/人/年，城鄉(xiāng)居民個(gè)人30元、政府補(bǔ)助90元。桐廬縣籌資標(biāo)準(zhǔn)為90/人/年，其中個(gè)人30元，醫(yī)?；?0元，政府補(bǔ)助30元，另外本身免繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的低保殘保人員由縣財(cái)政全額補(bǔ)助，個(gè)人無需繳費(fèi)。寧波市現(xiàn)階段個(gè)人和單位暫不繳費(fèi)。

（二）保障政策比較

1、 保障范圍比較

從三個(gè)試點(diǎn)地區(qū)實(shí)踐情況看，三地雖然都遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，但是各試點(diǎn)地區(qū)對(duì)參保范圍的規(guī)定還是存在差異的。其中寧波市將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（不含住院醫(yī)保人員）納入保障范圍。嘉興、桐廬則將本地所有職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象全部納入護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍。

2、保障對(duì)象比較

三地都是針對(duì)服務(wù)保障對(duì)象主要針對(duì)喪失獨(dú)立生活能力的重度失能參保人員，且至少要經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，生活仍不能自理。

3、保障條件比較

從現(xiàn)有試點(diǎn)方案來看，三地都規(guī)定參保人員必須在“重度失能”的狀態(tài)下，才能獲得保障待遇。但對(duì)于如何鑒定重度失能，有些地區(qū)規(guī)定了明確的量化標(biāo)準(zhǔn)，嘉興按照“雙盲法”原則，對(duì)失能人員進(jìn)行重大疾病狀況等方面的綜合評(píng)估。而其他兩地只是規(guī)定對(duì)于“生活完全不能自理、需要長期護(hù)理的重度失能人員”，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可為其提供相應(yīng)保障。

4、保障內(nèi)容比較

從護(hù)理形式來看，除了寧波提供專業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理（專護(hù)），養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理（院護(hù)）兩種護(hù)理形式外其他三個(gè)試點(diǎn)地區(qū)都提供專護(hù)、院護(hù)和居家護(hù)理三種護(hù)理形式。再就服務(wù)內(nèi)容而言，各試點(diǎn)地區(qū)都規(guī)定了具體的服務(wù)內(nèi)容，或詳細(xì)或簡略。嘉興市就具體的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)給了相對(duì)比較詳細(xì)的說明，其他兩地大致說明了服務(wù)內(nèi)容，并沒有做進(jìn)一步明確的規(guī)范。

（三）運(yùn)行機(jī)制比較

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的健康有效運(yùn)行，需要協(xié)調(diào)好經(jīng)辦、承辦及護(hù)理三大機(jī)構(gòu)的關(guān)系，明確三者功能定位。為提高工作效率和長護(hù)保險(xiǎn)基金的使用績效，浙江省試點(diǎn)縣市均建立“市場(chǎng)機(jī)制、購買服務(wù)、政府監(jiān)督”管理模式。

1、 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

從試點(diǎn)縣市頒發(fā)的試點(diǎn)方案來看，負(fù)責(zé)經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通常為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。寧波市規(guī)定市、各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，嘉興和桐廬則規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

2、承辦機(jī)構(gòu)

浙江省試點(diǎn)地區(qū)均建立委托第三方經(jīng)辦監(jiān)管的管理模式，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展與長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)保險(xiǎn)，滿足多樣化、多層次長期護(hù)理保障需求。

3、護(hù)理機(jī)構(gòu)

長期護(hù)理保險(xiǎn)最終給付的是服務(wù)，所以護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)持續(xù)健康運(yùn)行有著非常重要的作用?？傮w而言，三地護(hù)理機(jī)構(gòu)要獲當(dāng)?shù)厝肆ι绫＞值呐鷾?zhǔn)，簽訂服務(wù)協(xié)議。

三、浙江省構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建議

（一）在試點(diǎn)基礎(chǔ)上優(yōu)化和完善制度設(shè)計(jì)

目前三地的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度均由人社部門主導(dǎo)，并出臺(tái)實(shí)施細(xì)則和相關(guān)配套文件，進(jìn)入初步實(shí)施階段，但在實(shí)施過程中還存在不少問題。因此現(xiàn)階段須結(jié)合浙江社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際，要在調(diào)研基礎(chǔ)上，完善各項(xiàng)制度參數(shù)。如在提供長期護(hù)理服務(wù)的同時(shí)制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：包括根據(jù)不同等級(jí)的服務(wù)給付確定相應(yīng)的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)。通過將護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，保險(xiǎn)受益人可根據(jù)評(píng)估結(jié)果了解自己可以得到什么標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)，而服務(wù)供給方則可了解應(yīng)該什么樣的服務(wù)及該服務(wù)的報(bào)酬是多少；長護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)過程中還包括一些護(hù)理用品的使用，在長護(hù)保險(xiǎn)具體實(shí)施過程中，應(yīng)明確服務(wù)護(hù)理用品目錄，包括產(chǎn)品價(jià)格等信息，從而引導(dǎo)服務(wù)雙方合理利用護(hù)理資源，避免引起糾紛。

（二）加快信息系統(tǒng)建設(shè)

完善的信息系統(tǒng)可以為長護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)提高重要而有效的技術(shù)支撐。通過與民政、公安、醫(yī)院、統(tǒng)計(jì)等部門信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的網(wǎng)絡(luò)互連、信息共享，健全長期護(hù)理保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，在進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估的時(shí)候以各部門數(shù)據(jù)作為依據(jù)和參考，確保補(bǔ)助發(fā)放工作的公平性。比如通過和現(xiàn)有的城鎮(zhèn)企業(yè)職工信息系統(tǒng)對(duì)接，審核申請(qǐng)人是否已經(jīng)享受過與殘疾人保障、老年服務(wù)等相關(guān)護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼政策，避免重復(fù)享受。充分利用信息化的技術(shù)與手段，通過事前提醒、事中審核、事后分析的方式，加強(qiáng)對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的全程監(jiān)管，防范和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

（三）加快推進(jìn)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)

長護(hù)保險(xiǎn)最終給付的是服務(wù)，服務(wù)的供給需要專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)以及專業(yè)的護(hù)理人員。與西方發(fā)達(dá)國家相比，目前浙江省護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員供給都相對(duì)不足，必須加快長期護(hù)理保險(xiǎn)供給機(jī)制改革。在護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)方面，針對(duì)現(xiàn)有護(hù)理機(jī)構(gòu)供給不足的狀態(tài)，可對(duì)各地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能進(jìn)行調(diào)整，向護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”；另需建設(shè)一批專業(yè)性的護(hù)理機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的專業(yè)化。在專業(yè)護(hù)理人才培養(yǎng)方面，一是可通過課題立項(xiàng)，組織高校行業(yè)相關(guān)人才共同研究制定緊缺護(hù)理人才培養(yǎng)方案，提高長護(hù)人才專業(yè)化水平；二是大力發(fā)展?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和使用，并制定與之相適應(yīng)的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善其評(píng)估機(jī)制， 建立健全?？谱o(hù)士準(zhǔn)入、審批、質(zhì)量監(jiān)控和保障制度，避免韓國出現(xiàn)的由于放寬對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的要求，從而導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的降低。三是對(duì)在職護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)、老年護(hù)理、社區(qū)預(yù)防保健護(hù)理方面的繼續(xù)教育。

（四）完善成本控制制度設(shè)計(jì)

成本控制是長護(hù)保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行的關(guān)鍵，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)表明在共付的機(jī)制下個(gè)人服務(wù)需求可能會(huì)擴(kuò)張。在這種情況下各試點(diǎn)地區(qū)在給付具體費(fèi)用時(shí)設(shè)定封頂線，如嘉善縣按照護(hù)理方式設(shè)定了不同補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，從而降低道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制消費(fèi)擴(kuò)張效應(yīng)，避免過度消費(fèi)。于此同時(shí)建立獨(dú)立、科學(xué)的第三方評(píng)估體系對(duì)整體費(fèi)用控制的尤為重要。在寧波、嘉興等地的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善和細(xì)化失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施科學(xué)、客觀、動(dòng)態(tài)的失能等級(jí)評(píng)定。

（義烏工商職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 義烏 322000）

參考文獻(xiàn)：

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[2]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知 （國辦發(fā)[2015]84號(hào)）[Z].2015

基金項(xiàng)目：浙江省人力資源和社會(huì)保障科學(xué)研究課題“長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)評(píng)估研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2017074）的研究成果。