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慢性心功能不全又稱為慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，屬心血管內(nèi)科常見病，是多種心臟病的最嚴(yán)重階段及最終轉(zhuǎn)歸。CHF主要是指因心臟功能或結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致心室射血或充盈能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征[1-2]。全球心力衰竭病人已高達(dá)2 250萬例，且5年存活率比常見的實(shí)體惡性腫瘤還要低，對中國10省市20個城市和農(nóng)村15 518人的調(diào)查顯示，2000年中國35歲～74歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，預(yù)估400萬～800萬例。中國心力衰竭病人注冊登記研究(China-HF)對2012年—2014年88家醫(yī)院8 516例心力衰竭病人的分析顯示，住院心力衰竭病人的病死率為5.3%[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CHF的金三角為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，β受體阻滯劑以及醛固酮拮抗劑，其應(yīng)用明顯降低了心力衰竭病死率，但治療仍然存在局限性，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法是治療CHF及進(jìn)一步降低病死率的有效途徑。

1 病例資料

病人，男，64歲，2017年7月31日17：05收入院。主訴：“發(fā)作性胸悶胸痛9年余，加重伴喘憋水腫2 d”，以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能不全急性加重[紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅳ級]”收入院?，F(xiàn)病史：病人9年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛，平臥加重，影響睡眠，伴雙下肢水腫。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行冠狀動脈造影診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能不全”，植入支架1枚(具體位置不詳)，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)出院，規(guī)律口服阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀鈣等，但病人上述癥狀反復(fù)發(fā)作，5年前病人出現(xiàn)胸悶胸痛、雙下肢水腫加重，行冠狀動脈造影，自述于原支架血管兩端放置支架2枚，后癥狀穩(wěn)定出院。病人20 d前再次出現(xiàn)胸悶喘憋、難以平臥，雙下肢及眼瞼水腫，晨起胸痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、降心率、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠治療，癥狀無明顯改善。2 d前胸悶、喘憋，雙下肢指凹性水腫加重，遂來我院就診?？滔掳Y：胸悶憋氣，不能平臥，夜間常易憋醒，氣喘，下肢水腫，咳嗽咯痰色黃，質(zhì)粘難咯出，飲食可，大便干，眠可，近半年體重下降約10 kg。中醫(yī)舌脈：舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。既往史：心房顫動20余年，規(guī)律口服阿司匹林、氯吡格雷、美托洛爾(倍他樂克)；9年前診斷為糖尿病，未規(guī)律監(jiān)測血糖和使用降糖藥，自述皮下注射甘精胰島素15 IU(每晚1次)降糖，血糖控制情況未知。吸煙史50余年，平均每天20支，飲酒史50余年。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。

體格檢查：血壓104/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫36.3 ℃，心率102次/min，意識清，精神差，端坐呼吸，胸壁無靜脈曲張，乳房正常對稱。呼吸運(yùn)動正常，肋間隙正常，語顫正常，胸骨無叩痛。雙肺叩診清音，呼吸音清晰，雙下肺可聞及濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置向左下方移位，心界擴(kuò)大(第二肋間，右2 cm、左2 cm；第三肋間，右3 cm、左4 cm；第四肋間，右5 cm、左8 cm；第五肋間，右5 cm，左10 cm，左鎖骨中線距胸骨中線為9 cm)，心率105次/min，心律絕對不齊，脈搏短絀，二尖瓣及三尖瓣聽診區(qū)可聞及吹風(fēng)樣雜音(3/6級)，無心包摩擦音。腹部平坦，無皮疹，無瘢痕，無色素沉著，無靜脈曲張，腸鳴音5次/min，雙下肢指凹性水腫。

入院后輔助檢查結(jié)果，超聲心動圖：M型左室射血分?jǐn)?shù)12%，左室普遍性運(yùn)動減低、左心擴(kuò)大、右房擴(kuò)大、室間隔增厚、二尖瓣關(guān)閉不全(重度)、三尖瓣關(guān)閉不全(重度)、肺動脈高壓(見圖2)；胸部CT平掃：左肺下葉炎癥、心臟增大、血管硬化、雙側(cè)胸腔少許積液、肝多發(fā)囊腫(見圖3)；肝腎功能：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶188 IU/L，血糖14.4 mmol/L，糖化白蛋白20.7%，糖化血紅蛋白9.6%；心肌梗死四項(xiàng)：肌鈣蛋白I 0.114 ng/mL，B型尿鈉肽(BNP)2 845.1 pg/mL；尿常規(guī)：尿糖17 mmol/L；腫瘤標(biāo)記物：甲胎蛋白9.03 ng/mL，血清CA125測定85.96 U/mL；血常規(guī)、肺癌組合、貧血三項(xiàng)、甲狀腺功能、術(shù)前檢查均未見明顯異常。心電圖示心房顫動、前壁梗死可能，多導(dǎo)聯(lián)ST-T段異常(見圖1)。

西醫(yī)診斷：慢性心功能不全急性加重(NYHA Ⅳ級)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動脈支架植入術(shù)后狀態(tài)，心律失常，心房顫動，2型糖尿病，頸動脈硬化伴斑塊，肝囊腫，低蛋白血癥，肺部感染，胸腔積液。西醫(yī)治療：給予阿司匹林100 mg(每日1次)、硫酸氫氯吡格雷75 mg(每日1次)抗血小板凝集，華法林3 mg(每日1次)抗凝，酒石酸美托洛爾25 mg(每日1次)穩(wěn)定心率，托拉塞米10 mg(每日1次)、螺內(nèi)酯20 mg(每日1次)利尿，異舒吉10 mg/10 mL(2 mL/h)擴(kuò)冠改善心肌供血，地高辛0.125 mg(每日1次)強(qiáng)心，阿托伐他汀鈣20 mg(每晚1次)穩(wěn)定斑塊，甘精胰島素8 IU (每晚1次，皮下注射)、瑞格列奈1 mg(每日1次)、阿卡波糖100 mg(每日3次)降糖及其他對癥治療。

中醫(yī)診斷：心衰病，氣虛血瘀證。治以益氣升陷、活血利水，予升陷祛瘀湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，組方：生黃芪60 g，黨參30 g，山茱萸30 g，升麻8 g，柴胡8 g，桔梗10 g，知母20 g，醋莪術(shù)20 g，醋三棱15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，葶藶子20 g，生雞內(nèi)金15 g，大棗12 g。共5劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

服用5劑后，病人仍臥床，偶可平臥，精神較前有所好轉(zhuǎn)，喘憋、胸悶癥狀稍有緩解，談話時氣喘、咳嗽癥狀仍存在，咳黃痰癥狀有所減輕，痰較前易咯出，飲食可，大便較前好轉(zhuǎn)，呈黃軟便。體格檢查：血壓110/80 mmHg，體溫36.2 ℃，心率97次/min，意識清，精神可，雙下肢水腫較前改善，凹陷程度較前變淺，雙下肺濕啰音較前減少，余查體同前。輔助檢查結(jié)果，心肌梗死四項(xiàng)：肌鈣蛋白I 0.048 ng/mL，BNP 2 272.4 pg/mL，血糖10.36 mmol/L，糖化白蛋白20.4%；血常規(guī)、凝血六項(xiàng)未見明顯異常。病人經(jīng)擴(kuò)冠、強(qiáng)心、抗凝、穩(wěn)定斑塊、利尿、化痰、霧化、補(bǔ)鉀、控制心率、降血糖等治療后病情略有好轉(zhuǎn)，病人肌鈣蛋白I水平持續(xù)下降，但BNP未見明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療手段，監(jiān)測BNP變化。病人目前仍咳痰較多，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈沉細(xì)數(shù)，在上方的基礎(chǔ)上予清熱化痰之法，方藥：珍珠母30 g，大棗12 g，川貝面4 g，魚腥草30 g，柏子仁30 g，醋莪術(shù)20 g，醋三棱15 g，葶藶子20 g，知母30 g，生龍骨40 g，麥冬20 g，玄參30 g，生牡蠣40 g，黨參30 g，山茱萸30 g，生黃芪60 g。共4劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

服用4劑后，病人意識清楚，精神可，仍臥床，夜間可平臥入睡，喘憋、胸悶較前減輕，談話時仍有輕微氣喘，咳嗽、咳痰，下肢仍有水腫，飲食可，二便調(diào)。體格檢查：血壓108/72 mmHg，體溫36.3 ℃，心率96次/min，意識清，精神可，雙下肢水腫較前明顯改善，輕微凹陷，雙下肺輕微濕啰音。輔助檢查結(jié)果，心肌梗死四項(xiàng)：肌鈣蛋白I 0.045 ng/mL，BNP 2 041.1 pg/mL，血常規(guī)、凝血六項(xiàng)及肝腎功未見明顯異常。考慮病人痰粘不易咳出，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈沉細(xì)弱，屬陰傷有熱之象，中藥予以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，化痰逐瘀利水，繼上方加減，方藥：柴胡10 g，西洋參10 g，紅景天30 g，生黃芪60 g，生白術(shù)60 g，香加皮3 g，益母草30 g，桔梗10 g，醋莪術(shù)20 g，升麻10 g，醋三棱15 g，山茱萸30 g，知母20 g，澤瀉15 g，阿膠珠10 g，茯苓30 g，豬苓30 g。共3劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

服用3劑后，病人在人攙扶下可下地輕度活動，輕微喘憋、胸悶，較前已有明顯改善，談話時已不覺氣喘，仍有輕微咳嗽，飲食可，二便可。體格檢查：血壓117/61 mmHg，體溫36.5 ℃，心率92次/min，意識清，精神可，雙下肢水腫較前改善。輔助檢查結(jié)果，心肌梗死四項(xiàng)：肌鈣蛋白I 0.042 ng/mL，BNP 1 327.2 pg/mL，血常規(guī)、凝血六項(xiàng)及肝腎功未見明顯異常。舌苔黃膩，脈沉細(xì)弱。病人但仍有氣虛、水飲停留。原方基礎(chǔ)上去三棱、莪術(shù)破氣活血之品，予以補(bǔ)氣升陷、滋陰利水，方藥：桔梗10 g，鮮地黃30 g，升麻10 g，柴胡10 g，豬苓30 g，香加皮3 g，茯苓30 g，西洋參10 g，生黃芪60 g，生白術(shù)60 g，滑石塊60 g，阿膠珠10 g，知母20 g，山茱萸30 g，紅景天30 g。共4劑，水煎服，日1劑，早晚分服。服用4劑后，病人現(xiàn)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，喘憋、胸悶明顯緩解，可下地活動，生活基本自理，輕微咳嗽，無痰，飲食可，二便可。體格檢查：血壓111/85 mmHg，體溫36.4 ℃，心率95次/min，意識清，精神可，雙下肢無水腫，肺部未聞及濕啰音。超聲心動圖：M型左室射血分?jǐn)?shù)25%，左室壁運(yùn)動彌漫性減低、左心擴(kuò)大、右房擴(kuò)大、 二尖瓣反流(輕中度)、三尖瓣反流(少量)、左室收縮、舒張功能減低見圖2；24 h出入量見圖4；心肌梗死四項(xiàng)：肌鈣蛋白I 0.054 ng/mL，BNP 877.2 pg/mL；血常規(guī)、凝血、肝腎功未見明顯異常。病人癥狀明顯改善，心功能、BNP較前亦明顯改善，擬出院門診繼續(xù)治療。

圖1入院后心電圖檢測結(jié)果

圖2入院后超聲心動圖結(jié)果

圖3入院后CT檢查結(jié)果

圖4 24 h尿量

2 討 論

本例病人主因“間斷胸悶胸痛9年余，加重2 d”，以“慢性心功能不全急性加重(NYHA Ⅳ級)”入院。根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，慢性心功能不全的治療包括：①一般治療，主要采用去除誘發(fā)因素、調(diào)整生活方式(限鈉、限水、營養(yǎng)和飲食、休息和適度運(yùn)動)、心理和精神治療、氧氣治療等；②藥物治療，藥物治療主要采用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛、伊伐布雷定、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用；③非藥物治療，非藥物治療有心臟再同步化治療(CRT)、埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雖然心力衰竭死亡率下降，但其在心血管病中的死亡的比率沒有明顯改變。

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無“慢性心功能不全”這一病名，但是慢性心功能不全的主要臨床癥狀，如呼吸困難、不得平臥、心悸不安、氣短乏力、胸悶胸痛和浮腫尿少等，與中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的“心悸”“胸痹”“怔忡”“痰飲”“水腫”等疾病相似?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”；《素問·痹論篇》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《傷寒論》：“水停膈下，咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，為支飲”以及“心水為病，其身重而少氣，不得臥”等記載，都類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性心功能不全的表現(xiàn)，其記載的“真武湯”“葶藶大棗瀉肺湯”“桂枝甘草湯”“茯苓甘草湯”等方劑一直沿用至今，臨床多有較好療效?，F(xiàn)代醫(yī)家史載祥教授推崇“大氣理論”，根據(jù)“大氣下陷理論”，結(jié)合血瘀證的治療經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制出“升陷祛瘀湯”治療心力衰竭，發(fā)現(xiàn)其治療心功能低下有良好療效[4]。本例病人的治療在“升陷祛瘀湯”的基礎(chǔ)上合用“葶藶大棗瀉肺湯”?！吧蒽铕鰷?，以黃芪為主，因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，本例中黃芪用至60 g，不足量不為功。惟其性稍熱，故以知母之涼瀾者濟(jì)之。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б?。至其氣分虛極者，酌加人參，以培氣之本?；蚋由捷侨?，以防氣之渙。“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”(《金匱要略》)，葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，因本病人夜間不能平臥，需加大瀉肺平喘之力，葶藶子用至20 g，正所謂“有故無隕，亦無隕也”。病人證屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛下陷，伴有水停血瘀，同時兼有痰熱壅肺，故在治療中注重氣、血、水三者相關(guān)，益氣升提下陷宗氣，結(jié)合活血利水。入院后病人咳嗽、咳黃痰明顯，喘憋，舌苔黃膩，故輔佐清熱化痰祛邪，咳嗽、咳黃痰癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，喘憋亦較前改善。后期病人胸悶、喘憋緩解，出現(xiàn)陰傷內(nèi)熱陰虛有熱之象，停用“葶藶大棗瀉肺湯”，予“豬苓湯”，利水、養(yǎng)陰、清熱，病人癥狀明顯緩解，出院治療。

在本例病人治療過程中，采用西醫(yī)治療手段后病人的生活質(zhì)量沒有明顯改善，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，病人胸悶憋氣、夜間不能平臥、憋醒的癥狀明顯緩解，心功能(左室射血分?jǐn)?shù))、BNP亦有明顯改善?？梢娕R床西醫(yī)結(jié)合治療治療慢性心功能不全有一定優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。