肖 楊 趙 鵬 侯倩倩 王大慶 石慶芳 楊 芳

(河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，衡水053000)

隨著人口老齡化、飲食環(huán)境以及生活水平的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率呈明顯上升態(tài)勢(shì)，目前結(jié)直腸癌已成為世界范圍內(nèi)發(fā)病率排名前三位的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例超過100萬(wàn)例，死亡病例約50萬(wàn)[1,2]。目前國(guó)內(nèi)外除日本早期常規(guī)篩查胃腸道腫瘤以外，絕大多數(shù)國(guó)家胃腸道腫瘤早期診斷率極低，加之結(jié)直腸癌早期癥狀不典型，相當(dāng)比例患者一旦診斷便已至腫瘤中晚期，約30%～40%的患者為Ⅳ期結(jié)直腸癌[3]。此類患者根治性手術(shù)比例極低，即便是已行根治性手術(shù)患者5年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率也高達(dá)50%以上，且再次切除率低，預(yù)后極差[4]。因胃腸道腫瘤對(duì)化療相對(duì)敏感性高，化療也成了晚期結(jié)直腸癌患者最重要的治療方式。但盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，胃腸道腫瘤一些新的化療藥物不斷涌現(xiàn)，但耐藥性提高和無(wú)明顯改善的生存率等重大問題仍不斷困擾著國(guó)內(nèi)外學(xué)者，因此，選擇一種臨床療效好，性價(jià)比高的治療方法是一直困擾臨床的重要問題。熱化療是在化療的基礎(chǔ)上，通過加熱的方式使腫瘤內(nèi)部溫度達(dá)到40～44℃，從而加強(qiáng)抗腫瘤療效的一種治療模式[5]。其可追溯上百年，但真正的研究和應(yīng)用僅為30年左右，由于其技術(shù)尚不十分成熟，因此也一直是腫瘤領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。本研究通過探討熱化療在預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月結(jié)直腸癌患者中的臨床療效以及對(duì)此類患者免疫功能影響，以求為臨床實(shí)踐提供更多的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)性納入自2015年1月至2016年12月我院腫瘤內(nèi)科所收治的Ⅳ期結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2014版美國(guó)NCCN胃腸道腫瘤指南明確診斷為Ⅳ期結(jié)直腸癌；②年齡18～75周歲；③KPS評(píng)分≥70分；④預(yù)期生存期超多3月；⑤知情并自愿參加此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新近腦血管病變或腦水腫、顱內(nèi)高壓；②嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心律失常、心功能Ⅱ級(jí)以上，帶有心臟起搏器，未控制的高血壓；③嚴(yán)重的呼吸功能障礙(肺通氣功能低于正常的60%)；④有消化道及呼吸道出血傾向者；⑤骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀者；⑥合并消化道梗阻或穿孔、腹腔感染等；⑦妊娠期、經(jīng)期婦女；⑧體內(nèi)含有鐵離子金屬者禁用，含有其他金屬慎用；⑨精神異常不能及時(shí)、準(zhǔn)確表達(dá)自身感受者；⑩惡病質(zhì)多器官功能衰竭者；臨床資料不完善，或非醫(yī)源性原因終止治療者。研究期間共收治Ⅳ期結(jié)直腸腫瘤患者168例，其中15例合并嚴(yán)重的臟器功能障礙，3例腸穿孔，11例出現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻，4例腦卒中，6例消化道出血，19例臨床資料缺失、轉(zhuǎn)院或放棄治療剔除本研究。最終共110例患者納入此研究，采用隨機(jī)、對(duì)照的方法將患者分為研究組及對(duì)照組，每組各55例。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者入院明確診斷并完善化療前檢查檢驗(yàn)后，對(duì)照組給予單純靜脈化療治療，化療方案為FOLFOX4標(biāo)準(zhǔn)化療方案，2周為1療程，具體藥物為：亞葉酸鈣(國(guó)藥一心制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053382)200 mg/m2靜滴2 h，時(shí)間為D1，D2；奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000337)85 mg/m2靜滴2 h，時(shí)間為D1；5-FU(天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020959) 400 mg/m2靜滴，600 mg/m2持續(xù)靜脈泵入22 h，時(shí)間為D1，D2。研究組在對(duì)照組單純靜脈化療基礎(chǔ)上聯(lián)合全身熱療增敏方案，開始時(shí)間為奧沙利鉑用藥1/3后，具體操作過程如下：患者取仰臥位，全身熱化定位上界為劍突下2橫指，下界為恥骨聯(lián)合上2 cm，兩側(cè)為雙側(cè)腋前線。機(jī)頭至皮膚距離為25～30 cm，隨后進(jìn)行遠(yuǎn)距離、大照野、大功率、大深度加熱，輸出功率為0～900 W，透熱深度超過8 cm，熱療過程中采用熱電偶精確測(cè)溫，采用體溫自動(dòng)控制技術(shù)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)繪制溫度-功率-時(shí)間曲線圖，既能保證溫度數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，又可以提高熱療效果。腫瘤內(nèi)部溫度控制在42.5℃以上，并維持一段時(shí)間，整個(gè)熱療期間注意患者主訴，保證熱療全過程安全性。

1.2.2觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 主要觀察指標(biāo)包括近期療效及患者免疫功能變化，次要觀察指標(biāo)包括毒副反應(yīng)、腫瘤標(biāo)記物、生存質(zhì)量等。近期療效評(píng)估：化療2療程后1周，所有患者行CT檢查，并依據(jù)RECIST1.1實(shí)體瘤療效評(píng)估法對(duì)基線腫瘤進(jìn)行療效評(píng)估，分為完全緩解(CR)：所有已知病灶消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)至少維持4周；部分緩解(PR)：所有可測(cè)量病灶最大單徑總和縮小30%，無(wú)新病灶出現(xiàn)至少維持4 周；疾病進(jìn)展(PD)：所有可測(cè)量病灶最大單徑總和與最小一次的單徑總和相比增大超過20%或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定(SD)：病灶未達(dá)CR或PR，也未達(dá)PD標(biāo)準(zhǔn)或無(wú)病灶出現(xiàn)至少維持6～8周?？陀^有效率為CR比例+PR比例，疾病控制率為CR比例+PR比例+SD比例。免疫功能及腫瘤標(biāo)記物：化療前及化療2療程后1周，所有患者均留取空腹靜脈血5 ml共2份，一份采用Epics XL型流式細(xì)胞儀(Beckman，美國(guó))檢測(cè)患者外周血中CD4+和CD8+T細(xì)胞，另一份低速離心機(jī)3 000 r/min，離心10 min后凍存于-80℃冰箱，后集中采用ELISA法檢測(cè)血清臨床常用腫瘤標(biāo)記物濃度，試劑盒購(gòu)于武漢云克隆生物有限公司，操作步驟參照說明書；毒副反應(yīng)：根據(jù)WHO抗腫瘤藥物近期毒副反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分為：0～Ⅳ級(jí)；生存質(zhì)量：采用癌癥患者EORTC QLQ-C30評(píng)分測(cè)量化療后兩組患者生存質(zhì)量，此量表包括5個(gè)功能性指標(biāo)及3個(gè)癥狀性指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后近期療效比較 根據(jù)RECIST1.1實(shí)體瘤療效評(píng)估法對(duì)兩組近期療效進(jìn)行評(píng)估，研究組客觀有效率(P=0.001)及疾病控制率(P=0.007)均顯著性優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2兩組患者外周血淋巴細(xì)胞比較 相比于對(duì)照組，治療后研究組外周血CD4+T細(xì)胞明顯升高(P=0.000)；CD4+/CD8+T細(xì)胞比例顯著升高(P=0.002)。見表2。

2.3兩組患者血清腫瘤標(biāo)記物比較 治療前兩組血清腫瘤標(biāo)記物水平差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>

0.05)。治療后研究組血清癌胚抗原(CEA)，糖類蛋白19-9(CA19-9)，糖類抗原125(CA125)均顯著性低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者治療毒副反應(yīng)比較 兩組治療過程中毒副反應(yīng)均0～2級(jí)為主，無(wú)患者因不良反應(yīng)中斷治療。兩組毒副反應(yīng)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5兩組患者治療后生命質(zhì)量比較 采用癌癥患者EORTC QLQ-C30評(píng)分測(cè)量?jī)山M患者治療后生命質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，研究組在功能維度中的體力功能(P=0.009)、情感功能(P=0.015)以及社會(huì)功能(P=0.000)評(píng)分明顯高于對(duì)照組；在癥狀維度中的疲勞(P=0.010)、疼痛(P=0.000)、便秘(P=0.001)評(píng)分明顯低于對(duì)照組；研究組綜合生命質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P=0.002)。見表5。

表1兩組患者治療后近期療效比較

Tab.1Comparisonofcurativeeffectbetweentwogroupsaftertreatment

GroupsnCRPRSDPDObjectiveefficiencyDiseasecontrol rateStudy group55102691065.45%81.82%Control group55415132334.55%58.18%χ210.5097.316P0.0010.007

表2兩組患者治療前后外周血淋巴細(xì)胞比較

Tab.2Comparisonofperipheralbloodlymphocytesbeforeandaftertreatmentintwogroups

GroupsnCD4+T cell(%)Before treatmentAfter treatmentCD8+T cell(%)Before treatmentAfter treatmentCD4+/CD8+T cellBefore treatmentAfter treatmentStudy group5523.27±3.7129.87±4.9833.47±4.6534.63±4.360.73±0.140.86±0.18Control group5524.11±3.8926.39±4.6132.19±4.5833.99±4.670.75±0.160.77±0.16t1.1593.8351.4540.7430.6973.139P0.2490.0000.1490.4590.4870.002

表3兩組患者血清腫瘤標(biāo)記物比較

Tab.3Comparsionofserumtumormarkersintwogroups

GroupsnCEA(mg/ml)Before treatmentAfter treatmentCA19-9(U/ml)Before treatmentAfter treatmentCA125(U/ml)Before treatmentAfter treatmentStudy group5510.77±2.235.41±1.8345.69±8.9221.25±6.3233.87±10.3919.37±6.35Control group5511.45±3.146.82±2.2147.56±9.2925.49±7.3435.28±11.4323.78±7.61t1.3093.6441.0773.2460.6773.299P0.1930.0000.2840.0020.4990.001

表4兩組患者治療毒副反應(yīng)比較

Tab.4Comparisonoftreatmentsideeffectsbetweentwogroupsofpatienes

GroupsnLeukocyte reduction0-23-4anemia0-23-4Thrombocytopenia0-23-4Nausea and vomiting0-23-4Study group552620241531121723Control group552522201728111520χ20.0690.1700.7671.048P0.7910.6790.3810.306GroupsnDiarrhea0-23-4Phlebitis0-23-4Peripheral neuritis0-23-4Impairment of liverand kidney function0-23-4Study group553753911384415Control group553523512353394χ21.1230.7850.7330.529P0.2890.3750.3920.466

表5兩組患者治療后生命質(zhì)量比較

Tab.5Comparisonofpost-treatmentqualityoflifebetweentwogroupsofpatients

CategoryStudygroup(n=55)Controlgroup(n=55)tPFunctional dimension Physical function67.21±10.3761.37±12.452.6730.009 Role function68.13±9.8765.21±9.681.5660.121 Emotional function77.12±11.3371.56±12.182.4780.015 Cognitive function69.32±12.6465.68±11.231.5970.113 Social function49.77±10.0842.35±11.453.6070.000Symptom dimension Fatigue54.59±14.5961.67±13.672.6260.010 Nausea and vomiting37.89±18.7436.59±19.480.3560.722 Pain49.89±15.3458.38±10.213.4160.000 Dyspnea49.77±10.2254.58±15.711.9030.059 Insomnia58.91±19.0856.79±18.720.5880.558 Anorexia47.66±15.1351.54±12.691.5750.118 Constipation43.56±10.1351.29±13.773.3530.001 Diarrhea19.63±11.3221.89±13.720.9420.348 Economic difficulties31.22±12.4528.97±17.890.7650.445 Integrated quality of life70.48±20.0459.21±17.453.1450.002

3 討論

雖然消化道腫瘤對(duì)化療藥物較敏感，且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展不斷有新的化療藥物出現(xiàn)，但目前整體治療效果仍不盡人意。熱化療是在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合熱療增敏，從而達(dá)到有針對(duì)性的殺傷腫瘤細(xì)胞的一種新的化療方法，其不但可以分別發(fā)揮化療及熱療各自的優(yōu)勢(shì)，二者結(jié)合還可以起到抗腫瘤協(xié)同效應(yīng)[6,7]。有研究顯示，熱療增敏不但可以有效提高靜脈化療藥物在腫瘤組織中的藥物濃度，從而降低化療藥物的毒副作用，提高抗腫瘤臨床療效[8]。腫瘤組織內(nèi)多為新生血管，血流緩慢、瘀滯是其重要特點(diǎn)，熱療時(shí)腫瘤組織內(nèi)部熱量堆積，正常組織可以耐受47℃長(zhǎng)達(dá)1 h，而腫瘤細(xì)胞在43℃便會(huì)出現(xiàn)不可逆損傷；高熱還直接抑制腫瘤細(xì)胞DNA編碼和蛋白質(zhì)合成，抑制腫瘤細(xì)胞增生[9,10]。兩者的協(xié)同抗腫瘤作用在于熱療可以提高細(xì)胞通透性，不但可以增加化療藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞的效率，還能提高化療藥物的抗腫瘤作用，抑制腫瘤細(xì)胞的自身修復(fù)[8,11,12]。有學(xué)者在體外腫瘤細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，熱化療對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制率明顯優(yōu)于單純化療，且與時(shí)間和劑量存在一定的關(guān)聯(lián)性[13]。在動(dòng)物模型中也有研究發(fā)現(xiàn)，相比于單純化療或熱療，二者結(jié)合在延遲腫瘤生長(zhǎng)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[14]。轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者中，聯(lián)合熱化療療法也顯示出極大的優(yōu)勢(shì)[15]，充分證明二者的協(xié)同作用。本研究通過在常規(guī)靜脈化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合熱療發(fā)現(xiàn)可以明顯提高Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的近期療效，更加有效地降低血清腫瘤標(biāo)記物濃度，改善患者治療后生命質(zhì)量，且毒副作用相當(dāng)，不增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)有研究理論認(rèn)為，機(jī)體免疫功能在腫瘤的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用，Kim等[16]發(fā)現(xiàn)胃癌患者外周血中CD4+CD25+CD127-Tregs及Foxp3均顯著性上升，且二者之間具有明顯相關(guān)性，且CD4+CD25+CD127-Tregs表達(dá)水平與胃癌TNM分期息息相關(guān)。研究表明轉(zhuǎn)移性肝癌患者腫瘤組織中Treg細(xì)胞升高明顯，主要由組織中CD4+T細(xì)胞在抑炎因子的刺激下分化而成，且Treg水平升高與患者死亡率明顯相關(guān)[17]。細(xì)胞免疫是腫瘤免疫過程中最重要的執(zhí)行者，而體液免疫往往發(fā)揮著協(xié)同作用[18]。T淋巴細(xì)胞，NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在是主要的抗腫瘤免疫應(yīng)答組成部分，其中活化的T細(xì)胞是最重要的效應(yīng)細(xì)胞，也被認(rèn)為是機(jī)體抗腫瘤防御的最前線，主要包括CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞為主要效應(yīng)執(zhí)行細(xì)胞但其激活又依賴于CD4+T細(xì)胞所分泌的Th細(xì)胞因子[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療模式可以明顯提高結(jié)直腸癌患者外周血CD4+T細(xì)胞表達(dá)水平，提高CD4+/CD8+T細(xì)胞比例，提示熱化療方案可以有效改善患者免疫功能。目前熱化療對(duì)機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)機(jī)制的研究尚處于初始階段，可能的機(jī)制主要包括：熱療可能通過改變腫瘤細(xì)胞膜上的免疫相關(guān)抗原，從而激活抗腫瘤免疫；還可能破壞腫瘤細(xì)胞的封閉因子和抑制因子，從而讓解除腫瘤的免疫抑制作用；還可能通過有效的殺傷腫瘤細(xì)胞，改變免疫細(xì)胞與靶細(xì)胞之間的效用比例，增加抗腫瘤免疫效能[20]。

綜上所述，熱化療可以有效提高Ⅳ期結(jié)直腸患者的近期療效，改善患者免疫功能和生命質(zhì)量，且不增加患者風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為單中心、小樣本研究，證據(jù)等級(jí)較弱。且目前熱化療對(duì)腫瘤患者的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制尚不明確，仍有進(jìn)一步深入研究。