麥偉明 曾明廣

(中國海洋石油南海西部醫(yī)院外科 湛江 524000)

椎間盤源性腰痛又稱椎間盤內(nèi)紊亂，是指所有除腰椎管狹窄、外腰椎間盤突出癥的腰椎間盤退行性疾病，該病源于椎間盤自身存在的疼痛，與椎間盤突出壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的根性痛有著明顯區(qū)別。以往為患者實(shí)施的機(jī)械性校正雖然在某種程度上可幫助疼痛緩解，具有治療的可能性，然而因患者外部手術(shù)實(shí)施術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致該治療手段的實(shí)施受到一定限制[1]。針對(duì)椎間盤源性腰痛患者的治療包括諸多精辟微創(chuàng)治療方式，如消融、化學(xué)、物理、減壓、成形、摘除等對(duì)椎間盤內(nèi)組織進(jìn)行處理，其中以消融手段及成形手段最為主要且治療效果較理想[2]。本研究就椎間孔鏡下聯(lián)合等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛的療效進(jìn)行如下觀察報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年2月～2016年3月收治的椎間盤源性腰痛患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組及對(duì)照組，各50例。觀察組男26例，女24例；年齡29～60歲，平均(40.41±8.21)歲；病程1～5年，平均(3.24±0.57)年。對(duì)照組男27例，女23例；年齡30～61歲，平均(40.14±8.01)歲；病程1～5年，平均(3.14±0.61)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對(duì)比研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有或無下肢疼痛；(2)不伴根性癥狀；(3)以往無嚴(yán)重外傷史；(4)反復(fù)腰痛情況持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月；(5)實(shí)施MRI與CT檢查發(fā)現(xiàn)下腰椎棘突間隙旁無叩痛但存在明顯壓痛，椎間盤造影檢查有明顯間盤退變，實(shí)施疼痛實(shí)驗(yàn)為陽性；(6)本研究的實(shí)施經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，患者及家屬對(duì)研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能衰竭者；(2)合并其他嚴(yán)重的精神病患者、原發(fā)性疾病患者、心腦血管疾病患者及感染者；(3)對(duì)手術(shù)實(shí)施無法耐受者。

1.3 方法

儀器設(shè)備：Ziehm Vision FD Vario C型臂；椎間孔鏡系統(tǒng)為SPINENDOSE；射頻消融機(jī)為R-2000B。患者于弓形架上取俯臥位，沿棘突對(duì)后正中線進(jìn)行標(biāo)記，后對(duì)兩側(cè)髂脊最高點(diǎn)連線進(jìn)行標(biāo)記確定好進(jìn)針點(diǎn)及安全線，實(shí)施0.5%利多卡因局麻，于安全三角區(qū)域利用18G穿刺針插入，直達(dá)髓核后外側(cè)沿18G穿刺針將22F針插入，直至髓核，推入1mL顯影劑，并觀察病變髓核變化顏色，直至其變化為藍(lán)色。于18G穿刺針將導(dǎo)絲插入，穿刺針退出，進(jìn)針點(diǎn)處取約8mm切口，將導(dǎo)桿-導(dǎo)管四級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)插入小關(guān)節(jié)突方向，將2、3級(jí)導(dǎo)管突出后插入直徑最小環(huán)鉆，直至關(guān)節(jié)突尖部，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)手柄環(huán)鋸將小關(guān)節(jié)突部分上關(guān)節(jié)突及增生骨質(zhì)去掉，對(duì)椎間孔擴(kuò)大后突出環(huán)鋸，根據(jù)上述方式將環(huán)鋸逐一放入，并使用C型臂對(duì)其位置進(jìn)行確認(rèn)。在為患者小關(guān)節(jié)突實(shí)施切除過程中透視鉆孔需低于椎弓根中線，將環(huán)鋸取出，進(jìn)入工作通道，放置于神經(jīng)根下，開口正朝髓核，對(duì)椎間孔鏡通道調(diào)整完成后對(duì)水流進(jìn)行控制，后利用髓核鉗將椎間盤髓核組織取出。此時(shí)對(duì)照組手術(shù)結(jié)束，觀察組繼續(xù)實(shí)施等離子射頻消融髓核成形術(shù)，使用ELLMAN可屈曲觸發(fā)式雙極射頻電極，消融長入患者纖維環(huán)內(nèi)的神經(jīng)末梢及肉芽組織，應(yīng)盡可能保證纖維環(huán)的開口處為皺縮，后實(shí)施熱凝以保證皺縮成型，術(shù)后使用倍他米松注射液于椎間孔內(nèi)注射7mg，避免發(fā)生下肢異常，使用0.9%的抗菌素的氯化鈉溶液對(duì)神經(jīng)根周圍組織及椎間盤創(chuàng)面反復(fù)沖洗，傷口縫合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[3]評(píng)價(jià)患者手術(shù)不同時(shí)間段(術(shù)前、術(shù)后1min、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月)的疼痛情況，VAS分值越高疼痛情況越明顯。(2)采用改良Stauffer-Coventry評(píng)分對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]：優(yōu)：患者術(shù)后臨床癥狀完全消失，原有的正常生活及工作恢復(fù)；良：患者術(shù)后仍然有輕微腰痛癥狀，日常生活及工作活動(dòng)輕度受限，然而無影響；可：患者術(shù)后臨床癥狀明顯緩解，活動(dòng)受到限制，對(duì)正常生活及工作有明顯影響；差：患者治療后臨床癥狀無緩解，甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)根損傷、腦脊液漏及硬膜囊損傷。(4)術(shù)后12個(gè)月為末次隨訪，觀察記錄并比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分

術(shù)后不同時(shí)間段，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別術(shù)前術(shù)后1min術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組(n=50)6.01±1.213.78±1.912.47±1.112.67±1.21觀察組(n=50)5.98±1.242.47±1.321.75±0.810.98±0.41t0.1223.9903.7059.354P>0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 療效

觀察組手術(shù)治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)療效比較n(%)

組別優(yōu)良可差優(yōu)良率對(duì)照組(n=50)16(32.00)20(40.00)8(16.00)6(12.00)36(72.00)觀察組(n=50)30(60.00)16(32.00)3(6.00)1(2.00)46(92.00)χ2----6.775P----<0.05

2.3 并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

組別神經(jīng)根損傷腦脊液漏硬膜囊損傷對(duì)照組(n=50)2(4.00)1(2.00)3(6.00)觀察組(n=50)1(2.00)0(0.00)1(2.00)χ20.0000.0000.260P>0.05>0.05>0.05

2.4 復(fù)發(fā)情況

兩組術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行末次隨訪時(shí)均未見復(fù)發(fā)情況發(fā)生。

3 討論

椎間盤源性腰痛屬于常見的疼痛科多發(fā)疾病，該疾病是因纖維環(huán)內(nèi)裂、椎間盤內(nèi)壓力增高等刺激導(dǎo)致椎間盤內(nèi)疼痛感受器直接刺激下產(chǎn)生的慢性腰痛，患者發(fā)病后無明顯且典型的根性癥狀，以坐位時(shí)出現(xiàn)劇烈腰痛、疼痛在長時(shí)間坐位下明顯加劇等為主要臨床特點(diǎn)[5]。椎間盤源性腰痛的形成機(jī)制包括多種假想及學(xué)說，然而其發(fā)生發(fā)展則主要與軀干屈曲、負(fù)重及旋轉(zhuǎn)的時(shí)間及角度等因素相關(guān)[6]。

因椎間盤源性腰痛疾病的成因較復(fù)雜，針對(duì)該病單一實(shí)施某種治療手段并不能從根本上保證所有問題得以解決，因此本研究對(duì)觀察組50例椎間盤源性腰痛患者實(shí)施椎間孔鏡下聯(lián)合等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療，而對(duì)照組則單純實(shí)施椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，結(jié)果顯示觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，術(shù)后治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組在術(shù)后12個(gè)月均無復(fù)發(fā)情況發(fā)生。說明椎間孔鏡下聯(lián)合等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛療效較單一椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)好，患者術(shù)后疼痛感得到更好更快緩解，且不會(huì)增加患者手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后無復(fù)發(fā)，治療安全可靠。這是因?yàn)榈入x子髓核消融術(shù)是目前臨床上針對(duì)椎間盤源性腰痛患者治療主要手段，該術(shù)式包括兩個(gè)步驟，即皺縮技術(shù)及冷融切技術(shù)，皺縮技術(shù)是利用加溫技術(shù)加溫至70℃左右，最大限度保證膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)發(fā)生有效收縮，既能夠有力保證髓核內(nèi)膠原蛋白分子發(fā)生顯著收縮，又能夠使得髓核內(nèi)的細(xì)胞活力得以維持[7]。而冷融切技術(shù)則是利用射頻電子所發(fā)出的鈉離子薄層，于等離子刀頭附近聚集，后保證離子最大限度獲得有效動(dòng)能，保證髓核組織細(xì)胞之間存在的分子鍵發(fā)生斷裂隨之而形成氣體，從而達(dá)到有效的減壓功效，二者結(jié)合運(yùn)用于椎間盤源性腰痛的治療其臨床療效受到諸多學(xué)者及臨床醫(yī)師的認(rèn)可[8～9]。而在椎間孔鏡下實(shí)施手術(shù)則可以改變傳統(tǒng)的后路手術(shù)方式，可有效減少手術(shù)的實(shí)施為患者帶來的創(chuàng)傷，同時(shí)保證患者脊柱的穩(wěn)定性不會(huì)遭受破壞，該手術(shù)入路方式由椎間孔管內(nèi)直接進(jìn)入神經(jīng)根實(shí)施神經(jīng)根減壓及松懈技術(shù)，可保證椎間問題得到有力解決。然而椎間孔鏡下入路手術(shù)的實(shí)施對(duì)于患者的手術(shù)適應(yīng)證選擇尤為關(guān)鍵，針對(duì)韌帶下及包容性腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的腰痛患者而言實(shí)施椎間盤內(nèi)減壓技術(shù)是最佳的選擇，除此之外的各類椎間盤疾病或?qū)嵤┳甸g孔擴(kuò)大成形術(shù)患者均可采用椎間孔鏡下神經(jīng)根松懈減壓技術(shù)，有著極佳的臨床治療效果[10]。

綜上所述，椎間孔鏡下聯(lián)合等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛療效較椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)好，患者術(shù)后疼痛情況緩解明顯，不會(huì)增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者遠(yuǎn)期無復(fù)發(fā)，治療安全性高，臨床療效顯著。