麥偉明 曾明廣
(中國海洋石油南海西部醫(yī)院外科 湛江 524000)
椎間盤源性腰痛又稱椎間盤內(nèi)紊亂,是指所有除腰椎管狹窄、外腰椎間盤突出癥的腰椎間盤退行性疾病,該病源于椎間盤自身存在的疼痛,與椎間盤突出壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的根性痛有著明顯區(qū)別。以往為患者實(shí)施的機(jī)械性校正雖然在某種程度上可幫助疼痛緩解,具有治療的可能性,然而因患者外部手術(shù)實(shí)施術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致該治療手段的實(shí)施受到一定限制[1]。針對(duì)椎間盤源性腰痛患者的治療包括諸多精辟微創(chuàng)治療方式,如消融、化學(xué)、物理、減壓、成形、摘除等對(duì)椎間盤內(nèi)組織進(jìn)行處理,其中以消融手段及成形手段最為主要且治療效果較理想[2]。本研究就椎間孔鏡下聯(lián)合等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛的療效進(jìn)行如下觀察報(bào)告。
選取本院2015年2月~2016年3月收治的椎間盤源性腰痛患者100例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組及對(duì)照組,各50例。觀察組男26例,女24例;年齡29~60歲,平均(40.41±8.21)歲;病程1~5年,平均(3.24±0.57)年。對(duì)照組男27例,女23例;年齡30~61歲,平均(40.14±8.01)歲;病程1~5年,平均(3.14±0.61)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可對(duì)比研究。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者有或無下肢疼痛;(2)不伴根性癥狀;(3)以往無嚴(yán)重外傷史;(4)反復(fù)腰痛情況持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月;(5)實(shí)施MRI與CT檢查發(fā)現(xiàn)下腰椎棘突間隙旁無叩痛但存在明顯壓痛,椎間盤造影檢查有明顯間盤退變,實(shí)施疼痛實(shí)驗(yàn)為陽性;(6)本研究的實(shí)施經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行,患者及家屬對(duì)研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能衰竭者;(2)合并其他嚴(yán)重的精神病患者、原發(fā)性疾病患者、心腦血管疾病患者及感染者;(3)對(duì)手術(shù)實(shí)施無法耐受者。
儀器設(shè)備:Ziehm Vision FD Vario C型臂;椎間孔鏡系統(tǒng)為SPINENDOSE;射頻消融機(jī)為R-2000B。患者于弓形架上取俯臥位,沿棘突對(duì)后正中線進(jìn)行標(biāo)記,后對(duì)兩側(cè)髂脊最高點(diǎn)連線進(jìn)行標(biāo)記確定好進(jìn)針點(diǎn)及安全線,實(shí)施0.5%利多卡因局麻,于安全三角區(qū)域利用18G穿刺針插入,直達(dá)髓核后外側(cè)沿18G穿刺針將22F針插入,直至髓核,推入1mL顯影劑,并觀察病變髓核變化顏色,直至其變化為藍(lán)色。于18G穿刺針將導(dǎo)絲插入,穿刺針退出,進(jìn)針點(diǎn)處取約8mm切口,將導(dǎo)桿-導(dǎo)管四級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)插入小關(guān)節(jié)突方向,將2、3級(jí)導(dǎo)管突出后插入直徑最小環(huán)鉆,直至關(guān)節(jié)突尖部,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)手柄環(huán)鋸將小關(guān)節(jié)突部分上關(guān)節(jié)突及增生骨質(zhì)去掉,對(duì)椎間孔擴(kuò)大后突出環(huán)鋸,根據(jù)上述方式將環(huán)鋸逐一放入,并使用C型臂對(duì)其位置進(jìn)行確認(rèn)。在為患者小關(guān)節(jié)突實(shí)施切除過程中透視鉆孔需低于椎弓根中線,將環(huán)鋸取出,進(jìn)入工作通道,放置于神經(jīng)根下,開口正朝髓核,對(duì)椎間孔鏡通道調(diào)整完成后對(duì)水流進(jìn)行控制,后利用髓核鉗將椎間盤髓核組織取出。此時(shí)對(duì)照組手術(shù)結(jié)束,觀察組繼續(xù)實(shí)施等離子射頻消融髓核成形術(shù),使用ELLMAN可屈曲觸發(fā)式雙極射頻電極,消融長入患者纖維環(huán)內(nèi)的神經(jīng)末梢及肉芽組織,應(yīng)盡可能保證纖維環(huán)的開口處為皺縮,后實(shí)施熱凝以保證皺縮成型,術(shù)后使用倍他米松注射液于椎間孔內(nèi)注射7mg,避免發(fā)生下肢異常,使用0.9%的抗菌素的氯化鈉溶液對(duì)神經(jīng)根周圍組織及椎間盤創(chuàng)面反復(fù)沖洗,傷口縫合。
(1)采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)[3]評(píng)價(jià)患者手術(shù)不同時(shí)間段(術(shù)前、術(shù)后1min、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月)的疼痛情況,VAS分值越高疼痛情況越明顯。(2)采用改良Stauffer-Coventry評(píng)分對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]:優(yōu):患者術(shù)后臨床癥狀完全消失,原有的正常生活及工作恢復(fù);良:患者術(shù)后仍然有輕微腰痛癥狀,日常生活及工作活動(dòng)輕度受限,然而無影響;可:患者術(shù)后臨床癥狀明顯緩解,活動(dòng)受到限制,對(duì)正常生活及工作有明顯影響;差:患者治療后臨床癥狀無緩解,甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)術(shù)后1個(gè)月內(nèi),觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括神經(jīng)根損傷、腦脊液漏及硬膜囊損傷。(4)術(shù)后12個(gè)月為末次隨訪,觀察記錄并比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。
術(shù)后不同時(shí)間段,觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
組別術(shù)前術(shù)后1min術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組(n=50)6.01±1.213.78±1.912.47±1.112.67±1.21觀察組(n=50)5.98±1.242.47±1.321.75±0.810.98±0.41t0.1223.9903.7059.354P>0.05<0.05<0.05<0.05
觀察組手術(shù)治療優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組手術(shù)療效比較n(%)
組別優(yōu)良可差優(yōu)良率對(duì)照組(n=50)16(32.00)20(40.00)8(16.00)6(12.00)36(72.00)觀察組(n=50)30(60.00)16(32.00)3(6.00)1(2.00)46(92.00)χ2----6.775P----<0.05
兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)
組別神經(jīng)根損傷腦脊液漏硬膜囊損傷對(duì)照組(n=50)2(4.00)1(2.00)3(6.00)觀察組(n=50)1(2.00)0(0.00)1(2.00)χ20.0000.0000.260P>0.05>0.05>0.05
兩組術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行末次隨訪時(shí)均未見復(fù)發(fā)情況發(fā)生。
椎間盤源性腰痛屬于常見的疼痛科多發(fā)疾病,該疾病是因纖維環(huán)內(nèi)裂、椎間盤內(nèi)壓力增高等刺激導(dǎo)致椎間盤內(nèi)疼痛感受器直接刺激下產(chǎn)生的慢性腰痛,患者發(fā)病后無明顯且典型的根性癥狀,以坐位時(shí)出現(xiàn)劇烈腰痛、疼痛在長時(shí)間坐位下明顯加劇等為主要臨床特點(diǎn)[5]。椎間盤源性腰痛的形成機(jī)制包括多種假想及學(xué)說,然而其發(fā)生發(fā)展則主要與軀干屈曲、負(fù)重及旋轉(zhuǎn)的時(shí)間及角度等因素相關(guān)[6]。
因椎間盤源性腰痛疾病的成因較復(fù)雜,針對(duì)該病單一實(shí)施某種治療手段并不能從根本上保證所有問題得以解決,因此本研究對(duì)觀察組50例椎間盤源性腰痛患者實(shí)施椎間孔鏡下聯(lián)合等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療,而對(duì)照組則單純實(shí)施椎間孔鏡下髓核摘除術(shù),術(shù)后隨訪12個(gè)月,結(jié)果顯示觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,術(shù)后治療優(yōu)良率高于對(duì)照組,兩組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且兩組在術(shù)后12個(gè)月均無復(fù)發(fā)情況發(fā)生。說明椎間孔鏡下聯(lián)合等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛療效較單一椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)好,患者術(shù)后疼痛感得到更好更快緩解,且不會(huì)增加患者手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后無復(fù)發(fā),治療安全可靠。這是因?yàn)榈入x子髓核消融術(shù)是目前臨床上針對(duì)椎間盤源性腰痛患者治療主要手段,該術(shù)式包括兩個(gè)步驟,即皺縮技術(shù)及冷融切技術(shù),皺縮技術(shù)是利用加溫技術(shù)加溫至70℃左右,最大限度保證膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)發(fā)生有效收縮,既能夠有力保證髓核內(nèi)膠原蛋白分子發(fā)生顯著收縮,又能夠使得髓核內(nèi)的細(xì)胞活力得以維持[7]。而冷融切技術(shù)則是利用射頻電子所發(fā)出的鈉離子薄層,于等離子刀頭附近聚集,后保證離子最大限度獲得有效動(dòng)能,保證髓核組織細(xì)胞之間存在的分子鍵發(fā)生斷裂隨之而形成氣體,從而達(dá)到有效的減壓功效,二者結(jié)合運(yùn)用于椎間盤源性腰痛的治療其臨床療效受到諸多學(xué)者及臨床醫(yī)師的認(rèn)可[8~9]。而在椎間孔鏡下實(shí)施手術(shù)則可以改變傳統(tǒng)的后路手術(shù)方式,可有效減少手術(shù)的實(shí)施為患者帶來的創(chuàng)傷,同時(shí)保證患者脊柱的穩(wěn)定性不會(huì)遭受破壞,該手術(shù)入路方式由椎間孔管內(nèi)直接進(jìn)入神經(jīng)根實(shí)施神經(jīng)根減壓及松懈技術(shù),可保證椎間問題得到有力解決。然而椎間孔鏡下入路手術(shù)的實(shí)施對(duì)于患者的手術(shù)適應(yīng)證選擇尤為關(guān)鍵,針對(duì)韌帶下及包容性腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的腰痛患者而言實(shí)施椎間盤內(nèi)減壓技術(shù)是最佳的選擇,除此之外的各類椎間盤疾病或?qū)嵤┳甸g孔擴(kuò)大成形術(shù)患者均可采用椎間孔鏡下神經(jīng)根松懈減壓技術(shù),有著極佳的臨床治療效果[10]。
綜上所述,椎間孔鏡下聯(lián)合等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛療效較椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)好,患者術(shù)后疼痛情況緩解明顯,不會(huì)增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),患者遠(yuǎn)期無復(fù)發(fā),治療安全性高,臨床療效顯著。