鄧偉

【摘要】 直腸癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，復發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，死亡率高，發(fā)病率逐年上升并有低齡化趨勢。臨床以手術治療為主，術后常見的并發(fā)癥是瘢痕、切口疼痛和感染。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，要求根治腫瘤的同時，更大程度地提高患者術后的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（NOTES）達到了微創(chuàng)手術的最高境界，美容效果滿意，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本文就腹腔鏡直腸癌手術優(yōu)勢、NOTES循證醫(yī)學、NOTES適應證、NOTES操作方法、NOTES消化道重建等幾方面進行綜述。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 直腸癌； 自然腔道； 標本取出

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.091 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）22-0-03

腹腔鏡下直腸癌根治術腹部切口達5 cm，瘢痕明顯，術后易疼痛或感染等并發(fā)癥。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（NOTES）是指內(nèi)鏡和器械經(jīng)口腔、食管、胃腸道、陰道或膀胱等，進入腹腔、胸腔進行探查、活檢等操作。術后體表不留任何瘢痕，手術損傷小，體現(xiàn)了微創(chuàng)、美觀等特點，是經(jīng)自然腔道取標本新術式，從微創(chuàng)向無創(chuàng)的轉(zhuǎn)變，減少手術應激反應，降低心理創(chuàng)傷[1]。在具備NOTES手術的條件下，結合腹腔鏡操作優(yōu)勢，依據(jù)腫瘤大小靈活實施個體化方案，利用自然腔道取出標本，符合NOTES無瘢痕理念，腹壁完全沒有瘢痕，對腹腔干擾輕、創(chuàng)傷小，術后患者疼痛輕，恢復快，生活質(zhì)量顯著提高[2]。

1 腹腔鏡直腸癌手術優(yōu)勢

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腔鏡器械的改進，手術技術的提高、經(jīng)驗的積累，腹腔鏡結直腸癌手術臻于成熟，已廣泛應用于臨床胃腸外科手術中。腹腔鏡操作能夠放大局部解剖結構，清晰辨認解剖標志，正確入路游離到解剖平面，中間入路先處理血管，已成為標準入路方法[3]。結腸系膜完整切除（CME）在臨床中已經(jīng)廣泛應用，全直腸系膜切除（TME）已經(jīng)成為直腸癌患者治療的“金標準”。腔鏡下清掃側(cè)方淋巴結、低位保肛、保護盆腔自主神經(jīng)技術已經(jīng)達到更高要求；全腹腔鏡手術消化道重建，腹部切口更加縮小[4]；通過自然腔道取出腫瘤組織，在腹腔內(nèi)重建消化道，腹部無切口達到理想的美觀、微創(chuàng)效果。

2 NOTES的循證醫(yī)學

NOSE手術能夠消除體表切口，無瘢痕，具有滿意的微創(chuàng)性和美觀性，已經(jīng)廣泛應用于腹腔鏡結直腸外科。NOTES已有較強的循證醫(yī)學證據(jù)支持。（1）從病理學角度評價：NOTES操作特點是在盆筋膜臟層和壁層的間隙，自下往上切除全直腸系膜，應用當今最先進的腹腔鏡、內(nèi)鏡、TEM平臺、痔上黏膜環(huán)切術（PPH）肛窺等，TEM平臺建立有效的手術操作空間，視野清晰，PPH肛窺應用于低位直腸癌患者，聯(lián)合應用腔鏡器械，使NOTES根治術完整剝離直腸系膜，術后病理顯示直腸系膜完整性好，環(huán)周切緣陰性，NOTES術與腹腔鏡直腸癌根治術在直腸系膜完整性方面無明顯差異[5]。（2）從遠期生存評價：手術方法遵循無菌原則和無瘤技術，及時結扎區(qū)域血管，減少腫瘤細胞的遷移、種植；早期釘合關閉病變腸段；避免直接鉗夾腫瘤所在腸管；標本用塑料袋嚴密包裹；套管中排出只能排除CO2氣體，對腸管切口和抵釘座可利用碘伏紗條進行消毒。Liao等[6]在研究中隨訪4～13個月，未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，均未予放、化療，達到腫瘤根治術目的。劉正等[7-8]在研究中發(fā)現(xiàn)觀察組患者疼痛輕、下床活動時間縮短，排氣時間減少，TME手術未增加局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移風險，術中清掃淋巴結數(shù)目、遠近端及環(huán)周切緣陽性率與開腹手術相當，近期和遠期療效差異無統(tǒng)計學意義，術后3年局部復發(fā)率和無病生存率與開腹手術相似。（3）從臨床指標評價：腹腔鏡下完成手術操作，不需內(nèi)鏡醫(yī)師的協(xié)助及操作器械的配合，更加直接、方便、安全、流暢，經(jīng)陰道取出標本的技術復雜程度高，但是借助高科技腔鏡器械可避免鄰近臟器的損傷。術中出血少，腸道功能恢復快，疼痛輕，住院時間短，并發(fā)癥少[9]。經(jīng)自然腔道取出標本，手術結束時，可以利用原手術切口放置引流管，可以起到更好的低位引流效果，減少了穿刺孔瘺，以及腹腔污染的機會，降低手術難度。Yagci等[10]研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術后疼痛輕，能夠早期下床活動，并敢于用力咳嗽咳痰，所以無肺部感染病例；Awad[11]也提出了切斷的腫瘤組織標本經(jīng)自然腔道取出可以減少創(chuàng)傷，姜爭等[12-13]研究中發(fā)現(xiàn)NOTES淋巴結清掃數(shù)目、術中出血量、住院時間等方面與全腹腔鏡手術無明顯差異。（4）從美觀學評價：采用套管器經(jīng)肛門取出標本能夠進一步提高微創(chuàng)性，腹壁美觀無瘢痕，患者生活質(zhì)量提高，無發(fā)生疼痛和感染[14]。NOSE技術是安全有效的，NOTES經(jīng)陰道或直腸入路手術取出標本，經(jīng)臍孔是利用臍部自然皺褶，術后體表無可見瘢痕[15]。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，更易于推廣與應用[16]。

3 NOTES手術適應證

NOTES適應證為直腸、乙狀結腸早期癌、良性腫瘤，患者體型偏瘦，乙狀結腸較長，對美觀標準要求高，腫瘤直徑較大，不適于應用NOTES[17]。（1）高位腫瘤橫徑≤5 cm，中低位腫瘤橫徑≤3 cm，橫向低于半圈，直腸系膜間隙存在。（2）無明顯淋巴結腫大、直腸系膜肥厚、完全梗阻、嚴重粘連者，未累及盆筋膜臟層，無下腹盆腔廣泛，非肥胖者。中位直腸癌患者更加適合經(jīng)直腸拖出肛門外切除標本，直腸系膜間隙存在，通過擴張肛門獲得操作空間，許劍民等提出若患者存在嚴重梗阻、粘連、間隙模糊、淋巴結腫大，操作中易發(fā)生腫瘤擴散、種植[18]。湯慶超等[19]在試驗中成功實施經(jīng)陰道拉出切除標本的中位直腸NOTES術，術程順利，無中轉(zhuǎn)開腹。術中使用套管器能夠遮蔽保護腸腔，降低腹腔感染幾率，適合乙狀結腸、降結腸或中上段直腸腫瘤患者。

4 NOTES操作方法

4.1 經(jīng)肛門拖出標本

適用于左半結腸、乙狀結腸和直腸切除的患者。操作方法：氣管插管靜脈吸入復合麻醉，擺放截石位，頭低足高30°，常規(guī)消毒術區(qū)，建立CO2氣腹，壓力12～15 mm Hg，

將充氣后的10 mm套管放置臍上緣，置入腹腔鏡作為觀察孔，主操作孔為右下腹部置入一12 mm套管，輔助操作孔在左、右鎖骨中線平臍點各放置5 mm套管。中央入路解剖法，以腸系膜下靜脈為主線，切開右直腸旁溝，進入左側(cè)Toldt間隙，游離各血管根部，注意保護輸尿管、生殖血管和各處神經(jīng)叢，逐步打開系膜并徹底清掃淋巴組織，閉合切斷腸系膜下血管。繼續(xù)游離各部位腸段，分離左Toldt間隙，向右側(cè)翻轉(zhuǎn)乙狀結腸，外科平面清晰，充分分離并處理直腸系膜。直腸腸壁游離、裸化，裁剪乙狀結腸系膜，裸化，清晰顯露生殖系統(tǒng)神經(jīng)，加以保護。切開乙狀結腸腸壁，經(jīng)肛門置入管型吻合器，取出抵釘座，置入近端腸管，切斷閉合乙狀結腸，切斷直腸，多保留直腸前壁，以保護正常的排便反射功能。置入保護膜及卵圓鉗，鉗夾住直腸系膜及殘端，經(jīng)肛門完整拖出[20]。Alam等[21]在術中切斷腸管，經(jīng)肛門將離斷腸管遠端拖出體外，切除腫瘤。NOTES術經(jīng)肛門途徑有以下優(yōu)點：（1）不受性別限制，男女均可施行；（2）操作方法類同腹腔鏡技術，學習曲線短，易掌握；（3）切口只在病變的器官上，在健康器官上不作切口；（4）利用TEM平臺、腹腔鏡、內(nèi)鏡、PPH肛窺等儀器能夠完成全部手術操作，不需要其他輔助器械；（5）腸管切口關閉，結腸直腸端端吻合，使吻合通暢。

4.2 經(jīng)陰道拖出標本

適用于右半結腸切除的患者。操作方法：截石位，靜脈吸入全身復合麻醉，鋪無菌巾。臍上置入10 mm的Trocar，安置30°斜面腹腔鏡作為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力12～15 mm Hg，主操作孔在右下腹置入12 mm Troca，助手操作孔為左、右臍旁腹直肌外緣各置入5 mm Trocar。通過觀察孔探查脾臟、肝臟、胃、盆腔、大網(wǎng)膜和小腸，腹腔內(nèi)有無粘連、腹腔有無種植、原發(fā)病灶個數(shù)、肝臟有無轉(zhuǎn)移等，根據(jù)探查結果確定NOTES術方案，改變患者體位，選取其他操作孔繼續(xù)操作，行經(jīng)陰道拉出切除標本的NOTES術[22]。原發(fā)腫瘤切除：刀打開乙狀結腸右側(cè)腹膜，進入Toldt間隙，充分分離至左結腸旁溝，能夠容納兩指通過，注意保護輸尿管、生殖血管和腸系膜下神經(jīng)叢，逐步打開系膜并徹底清掃淋巴組織。裸化血管，暴露腸系膜周圍血管、神經(jīng)，夾閉血管根部并切斷，閉合切斷動、靜脈，繼續(xù)游離各部位腸段，分離左側(cè)Toldt間隙，右側(cè)翻轉(zhuǎn)乙狀結腸，切開系膜，注意保護輸尿管及生殖血管[23]。繼續(xù)游離，充分分離并處理直腸系膜，保持其完整性。銳性分離盆筋膜臟層與壁層，提起子宮底，裸化直腸腸壁，以切割閉合器閉合腫瘤下緣3 cm處。裁剪乙狀結腸系膜，經(jīng)陰道完整拖出[24]。

4.3 經(jīng)臍拖出標本

適用于切除左或右半結腸的患者。操作方法：臍部取

5.0 cm橫切口，切至腹壁肌層，改用縱向正中切口，放入加用單孔轉(zhuǎn)向裝置的切口牽開固定器，觀察孔為臍部5.0 mm戳卡一個，二個操作孔為臍部11 mm及5.0 mm戳卡，副操作孔為左或右側(cè)平臍處一5.0 mm戳卡[25]；其余操作同上。

5 消化道重建

5.1 經(jīng)肛門取出

切斷閉合直腸殘端，經(jīng)主操作孔用取物袋取出。于乙狀結腸殘端切開一直徑約0.5 cm小孔，取出抵釘座的連接桿，經(jīng)肛門置入強生圓形吻合器（CDH29），連接抵釘座，閉合遠端，完成吻合，最后置入管狀吻合器經(jīng)肛門行腸管端端吻合。充氣注水試驗證實吻合口通暢，無出血，消毒液沖洗腹腔，留置引流管1根，排盡積氣，縫合切口[26]。

5.2 經(jīng)陰道取出

以1 500 ml蒸餾水沖洗陰道，切開陰道后穹窿長約4 cm，置入切口保護套保護切口免受損傷，卵圓鉗進行輔助牽開、擴張，切除直腸及腫瘤，經(jīng)陰道將直腸殘端完整拖出，置入吻合器抵釘座，荷包縫合后納入腹腔，鹽水碘伏紗布置入陰道，建立CO2氣腹，完成直腸乙狀結腸端端吻合，確認吻合口無出血和滲漏，置入一引流管至直腸后壁，經(jīng)陰道后穹窿開口處引出體外，縫合陰道后穹窿切口[27]。0.1%碘伏沖洗腹腔，清點手術操作器械、紗布，術畢，利用縫合線關閉Trocar口。

5.3 經(jīng)臍孔取出

用可吸收手術線縫合腹白線，關閉腹腔，臍孔周圍皮膚拉攏并修剪，整形縫合，塑形，再造臍孔，臍孔無瘢痕愈合，美觀、微創(chuàng)。

綜上所述，經(jīng)自然孔道取出標本便捷、微創(chuàng)、安全、個體化、根治、可行，減少腹壁的損傷及術后并發(fā)癥，充分選擇適應證，全面評估手術操作的難易程度，注意保護切口，避免腹腔感染和局部播散，NOTES已經(jīng)廣泛應用于臨床，造福于廣大直腸癌患者。

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（收稿日期：2018-03-21）