陳麗華

【摘要】 宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是由于子宮內膜損傷導致的宮腔部分或全部粘連，伴有月經異常、不孕、反復流產等癥狀，隨著婚前性行為及人工流產的增多，加上宮腔鏡診療技術的普及，宮腔黏連發(fā)病率及確診率不斷提高，對女性身心健康及生活質量造成不同程度影響，如何及時診斷、有效治療及預防具有重要的臨床意義。本文就近年來有關宮腔粘連最新的研究進展做一綜述如下。

【關鍵詞】 宮腔粘連； 發(fā)病機制； 診斷； 治療； 研究進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.090 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）22-0-03

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是由于各種原因造成子宮內膜損傷導致宮腔部分或全部粘連，其發(fā)生與宮腔操作引起的基底層損傷和感染有關，臨床上又稱之為Asherman綜合征，發(fā)病后可引起月經量異常、閉經、反復流產、不孕等，對孕齡婦女的正常生理健康造成嚴重威脅[1]。隨著宮腔鏡推廣應用及宮腔鏡技術的提高，IUA診斷率有了明顯提高，臨床上有關IUA病因、發(fā)病機制及診療方面的研究越來越多，本文就近年來IUA的研究進展綜述如下。

1 IUA病因及發(fā)病機制

1.1 創(chuàng)傷

各類妊娠相關的子宮腔內操作如人工流產、自然流產刮宮、產后刮宮等是引起IUA的主要原因，研究顯示86%的中重度IUA患者為宮腔操作后所繼發(fā)，且IUA發(fā)病率與刮宮次數呈正相關[2]。而宮腔鏡下子宮肌瘤、子宮內膜息肉等手術及診斷性刮宮術等非妊娠期子宮腔內操作也是引起IUA的重要原因[3]。

1.2 感染

感染是促進IUA的重要因素，結核感染在無宮腔內操作IUA患者中所占比例較高，資料顯示月經異常的肺結核患者經完整抗結核治療后，月經周期可恢復癥狀，但子宮內膜破壞較嚴重，宮腔內形成嚴重粘連，因此即使經正規(guī)治療后妊娠概率仍較低[4]。但近年來有研究認為，感染自身對IUA發(fā)病的影響是有限的，而感染后炎癥過程可作為協(xié)同因素來促進子宮內膜損傷而導致IUA的發(fā)生[5]。

1.3 纖維細胞增生活躍學說

目前認為纖維細胞增生可能參與了IUA的發(fā)生，IUA的發(fā)病與纖維化相關因子如轉化生長因子β1（TGF-β1）、結締組織生長因子（CTGF）、血管內皮生長因子（VEGF）、金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP）、組織纖溶酶原激活劑（tPA）等的異常表達密切相關。

1.4 雌激素受體異常表達

雌激素通過與子宮內膜雌激素受體（ER）相結合在子宮內膜增殖中發(fā)揮作用，當各種原因引起子宮內膜基底層損傷時，ER呈低表達狀態(tài)、雌激素應答不足，造成子宮內膜修復不良而誘發(fā)IUA的發(fā)生，而雌激素還可能通過調控TGF-β1、VEGF、TIMP等多種纖維相關因子參與IUA的發(fā)生[6]。

1.5 其他

IUA的發(fā)生還可能與遺傳、自身免疫因素、神經反射、子宮先天畸形及子宮內膜干細胞增殖分化異常等有關，仍有待于進一步深入研究加以證實。

2 臨床診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

月經量減少是IUA的主要表現(xiàn)，且減少程度與IUA程度有關，粘連越嚴重、月經量減少越多，資料顯示輕度粘連者有月經減少表現(xiàn)占19.8%，中度粘連占63.5%，而重度粘連則占72.0%，IUA可引起子宮內膜容受性降低，造成胚胎著床和胎盤發(fā)育受到影響，導致流產或不孕，近50%的IUA患者有不孕癥表現(xiàn)[7]。其他臨床表現(xiàn)還有周期性腹痛、周期性盆腔痛、早產、前置胎盤、胎兒宮內生長受限等。

2.2 子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）

HSG能有效描述宮腔粘連及對宮腔和宮內口形態(tài)進行評價，其原理是向輸卵管和宮腔內注入造影劑，根據X線下造影劑顯影情況來評價輸卵管通暢、阻塞部位及宮腔形態(tài)，HSG對于IUA診斷符合率為91.0%，誤診率為9.0%，HSG能有效判斷輸卵管是否通暢及通暢程度，對于不育不孕患者可作為IUA的首選篩選方法[8]。但HSG不能顯示輕度、疏松的粘連帶及內膜纖維化，對宮腔充盈缺損的原因進行判斷時具有一定假陽性，在宮腔鏡推廣之前，HSG一直作為IUA的一線診斷方法，目前常作為不具備宮腔鏡檢查條件的IUA患者的備選診斷方法[9]。

2.3 經陰道超聲檢查

該方法是一種簡單、無創(chuàng)、重復性好的觀察宮腔形態(tài)改變的影像學手段，但傳統(tǒng)經陰道二維超聲掃查切面單一、無法顯示冠狀切面，不能對子宮內膜病變部位及微小病變作出準確判斷，診斷敏感度較低。三維重建技術的出現(xiàn)和法陣能獲得冠狀切面，通過三維表面重建來獲得立體感強、直觀清晰的圖像，并進一步明確IUA的部位和范圍，目前已成為IUA新的影像學檢查方法，并能準確測量子宮容積及子宮內膜下血流等指標，有學者將經陰道三維超聲視為IUA術前診斷、術后和無創(chuàng)治療隨訪的首選影像學檢查手段[10]。

2.4 宮腔聲學造影（sonohysterography，SHG）

該法是將液體注入宮腔后利用增加組織間聲阻抗差及膨脹宮腔來更清晰顯示造影劑超聲窗下的宮內形態(tài)結構，有助于提高超聲檢查下宮腔異常顯示的準確性及鑒別子宮內膜性與肌源性病變的能力，在IUA的診斷方面比經陰道超聲檢查更具優(yōu)勢。由于膨脹宮腔介質不能注入完全粘連的宮腔，因此SHG不能用于宮內完全粘連患者的診斷。

2.5 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

MRI對于明顯的IUA具有較高的診斷率，在檢查過程中粘連組織呈T2信號強度，能清晰顯示頸管粘連患者頸管以上宮腔內膜情況，因此在宮頸管粘連患者的診斷上具有重要價值。其缺點是價格昂貴、操作較為繁瑣，因此臨床推廣受到一定限制。

2.6 宮腔鏡

宮腔鏡的出現(xiàn)使得IUA的臨床診斷和治療都有了極大改善，可在鏡下直視觀察宮腔內形態(tài)特點，能明確病變部位、范圍及程度等，是目前診斷IUA的金標準[11]。與影像學手段無法準確觀察粘連部位和性狀及內膜損傷程度相比較，在膨宮情況下，宮腔鏡檢查能對上述情況進行直視下觀察，減少漏診率，在門診對于疑似IUA患者進行宮腔鏡檢查，明確診斷后再分流處理，有效指導下一步治療并改善預后，對于輕度粘連患者即可在門診進行治療，對于中重度粘連患者則收入住院治療，此外宮腔鏡還是IUA患者治療后隨訪評價的主要手段[12]。

3 治療

IUA治療的目的是解除粘連、恢復宮腔正常解剖結構及防止再粘連，促進月經和受孕的逐漸恢復。IUA的治療仍以手術治療為主，經腹子宮切開分離粘連術（TARA）是通過開腹后開放性手直視下切開子宮并分離IUA，該法創(chuàng)傷大、遺留較大的瘢痕且術后并發(fā)癥較多，因此僅用于鏡下無法處理的極其嚴重的宮內閉鎖性粘連的治療。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA）是目前IUA的首選治療方法，能直觀下盡量減少內膜損傷的同時完成粘連帶的分離，避免盲目操作對內膜造成的不必要損傷，也降低了子宮穿孔的風險，提高手術安全性[13]。目前主要包括機械性宮腔鏡分離手術和能源性宮腔鏡分離手術兩種方式，兩者各具優(yōu)缺點，前者能最大限度減少子宮內膜損傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率，但止血效果較差，而后者理論上對內膜損傷較大、但止血效果好，臨床上應根據患者具體情況來酌情選擇。宮腔鏡電切術中產生的電熱、電輻射會對臨近正常子宮內膜造成不同程度損傷，不利于患者術后月經恢復，因此對于有有生育要求的IUA患者應盡可能選擇機械性宮腔鏡分離手術為宜，而對于重度粘連患者，考慮到患者子宮內膜受破壞嚴重，殘存正常子宮內膜較少，對于殘存內膜保護更為重要，因此也推薦施行機械性宮腔鏡分離手術治療[14]。宮腔鏡下宮腔粘連分離手術難度較大，容易發(fā)生并發(fā)癥如子宮穿孔、宮頸裂傷、臟器損傷、空氣栓塞、子宮出血等，加上IUA患者多有宮腔操作史，是否存在肌層損傷或假道形成等也會增加鏡下手術的風險，在B超監(jiān)護下或聯(lián)合腹腔鏡手術，能減少并發(fā)癥發(fā)生風險、縮短手術時間，提高手術安全性[15]。

4 預防

4.1 放置宮內節(jié)育器（IUD）

術后放置IDU一直作為預防術后宮腔再粘連的有效方法來應用，通常在術后3個月取出，對于無生育要求者可長期使用，有研究對比分析了O型節(jié)育器和T型節(jié)育器的效果，發(fā)現(xiàn)術后3個月O型節(jié)育器宮腔再粘連率明顯下降，認為對于中重度IUA患者術后放置O型節(jié)育器預防宮腔再粘連效果優(yōu)于T型節(jié)育器[16]。但由于IUD為異物置入體內，長期摩擦可能引起慢性炎癥、不利于術后子宮內膜修復，還增加感染概率及粘連的形成，因此TCRA術后單純放置IUD預防再次粘連效果仍有爭議。有學者認為IUD面積有限，不能將子宮腔完全分離，導致有粘連帶從IUD中央部形成，而再次粘連引起的環(huán)嵌頓也增加了取環(huán)時可能造成更大損傷的風險[17]。

4.2 球囊

球囊子宮支架置入后經生理鹽水注入并膨脹，使得宮腔內各壁和雙側宮角處均等受力，起到預防周圍性粘連作用，同時其支架作用能促進子宮內膜沿球囊表面修復和增殖[18]。吳麗芳等[19]比較了球囊子宮支架與IUD對中重度IUA患者分離術后再粘連的預防效果，結果球囊子宮支架月經恢復情況有效率較高、宮腔形態(tài)恢復情況更優(yōu)、總有效率也較高，認為球囊子宮支架能有效預防IUA患者分離術后再粘連形成。另一項對比分析也顯示IUA分離術后放置充水球囊能有效預防粘連復發(fā)，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)術后上環(huán)，體現(xiàn)在術后3個月宮腔形態(tài)正常率、月經正常率較高，粘連復發(fā)率、周期性下腹痛發(fā)生率較低，治療有效率及治愈率較高[20]。宮腔鏡電切術后放置球囊子宮支架除了能顯著降低宮腔再粘連外，還能減少子宮出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率[21]。

4.3 激素

雌激素通過與殘存子宮內膜上雌激素受體結合來促進內膜腺體和間質細胞增殖以覆蓋創(chuàng)面達到預防粘連再形成的目的，宮腔鏡IUA分離術后使用雌激素，能刺激對雌激素有反應的殘留子宮內膜增殖，并促進新生內膜生長，從而修復創(chuàng)面、形成子宮壁功能性分離、改善月經量及預防再粘連[22]。不同劑量雌激素（戊酸雌二醇）對于中重度IUA患者宮腔粘連電切術后再粘連預防效果有差別，適當運用大劑量雌激素（12 mg/d）能明顯提高中度IUA患者宮腔鏡下粘連分離術的治療有效率、增加子宮內膜厚度，且能有效預防再次粘連，但盲目增加劑量可能會增加藥物不良反應的風險，而無論何種劑量均未能提高患者的術后妊娠率[23]。另一項對比研究也顯示大劑量口服戊酸雌二醇

（10 mg/d）的術后1、3個月宮頸形態(tài)恢復情況、術后6個月月經改善方面優(yōu)于小劑量（2 mg/d），大劑量術后6個月子宮內膜厚度和子宮體大小均明顯高于小劑量，提示大劑量雌激素有助于防止TCTA術后宮腔內再粘連、促進患者月經恢復，美國婦科腔鏡學會制定的IUA治療指南中明確指出，IUA術后使用雌激素、聯(lián)合或不聯(lián)合使用孕激素，均能有效減少術后IUA復發(fā)[24]。

4.4 生物屏障

常用的生物屏障防粘連材料有透明質酸鈉、醫(yī)用幾丁糖、生物蛋白膠、防粘連膜、羊膜等，具有刺激性小、可降解吸收、無毒性等特點。施曉等[25]對于行人工流產術患者術后分別給予常規(guī)防止及注射醫(yī)用透明質酸鈉處理，結果透明質酸鈉組術后宮腔粘連程度較低，月經復潮時間、術后陰道出血時間均明顯縮短，術后感染率明顯降低，提示透明質酸鈉能有效預防術后粘連、感染及具有止血作用，且宮腔注入操作方便、并發(fā)癥少。而對于重度IUA患者分解術后在使用Forly球囊的基礎上加醫(yī)用透明質酸鈉凝膠，與單用Forly球囊相比較，加用透明質酸鈉者總有效率明顯提高，月經改善情況、妊娠率及子宮內膜情況均明顯較優(yōu)，提示術后宮腔內放置透明質酸鈉能有效預防再粘連、促進子宮內膜生長[26]。醫(yī)用幾丁糖作為一種聚氨基葡萄糖具有廣譜抑菌、促進內皮生長、抑制纖維細胞生長及減少組織年齡等作用，研究表明醫(yī)用幾丁糖能降低TCRA術后IUA復發(fā)率，認為其預防術后IUA是安全、有效的[27]。羊膜能減少TCRA術后宮腔滲液量和滲液時間，降低滲液中相關細胞因子如TNF-α、VEGF、IL-1等濃度[28]。研究顯示其對TCRA術后預防宮腔再次粘連的效果優(yōu)于Forly球囊和宮腔型節(jié)育器，是中重度IUA患者安全、有效的方法[29]。

5 結語

綜上所述，近年來IUA和不育不孕發(fā)病率呈逐年增高趨勢，人們對于IUA引起子宮內膜損傷后影響女性妊娠的研究不斷增多，但從目前研究結果來看，對于IUA具體發(fā)病機制仍不完全清楚，可能與創(chuàng)傷、感染、纖維細胞增生活躍、雌激素受體異常表達及遺傳、自身免疫因素、神經反射、子宮先天畸形、子宮內膜干細胞增殖分化異常等均有關。宮腔鏡在IUA診斷和治療中的效果和地位已獲得認可，作為IUA診治金標準得到推廣，如何預防術后宮腔再次粘連越來越受到人們關注，而各種預防措施均有其不足之處，臨床上需要根據患者具體情況給予個體性綜合處理，以最大限度改善患者預后。

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（收稿日期：2018-01-29）