熊盛池 ，王 瑤 ，謝小華 ，彭 俊 ，吳雅麗 ，熊 利 ，楊成會(huì)

（1.涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，四川西昌 615000；2.中日友好醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100029；3.涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，四川西昌 615000；4.涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，四川西昌615000；5，四川省喜德縣兩河口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 內(nèi)科，四川西昌 615000）

甲狀腺功能異常可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常及妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。亞臨床甲狀腺機(jī)能減退（subclinical hypothyroidism，SCH）可導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，可以向臨床甲減轉(zhuǎn)化，應(yīng)早期、定期監(jiān)測(cè)，適時(shí)給予干預(yù)及治療[1]。涼山彝族人口約230萬(wàn)，汪洋等[2]的調(diào)查指出在多種婦幼健康相關(guān)行為中，涼山州當(dāng)?shù)剞r(nóng)村孕產(chǎn)婦不做產(chǎn)前檢查，不住院分娩是最為突出的行為問題[3]。目前缺乏對(duì)涼山彝族孕產(chǎn)婦的SCH的流行病學(xué)調(diào)查，作為涼山彝族自治州西昌的各家醫(yī)院也已把甲狀腺功能作為孕期的必檢項(xiàng)目。本研究通過對(duì)涼山多個(gè)縣區(qū)彝族孕產(chǎn)婦的甲功篩查及回顧，系統(tǒng)分析SCH彝族妊娠女性對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選的妊娠彝族婦女來(lái)自涼山州10個(gè)縣區(qū)，2014年6月～2015年6月間因發(fā)生自然流產(chǎn)或新生兒Apgar評(píng)分低或新生兒低體重或進(jìn)行住院分娩而發(fā)現(xiàn)TSH輕度異常，2015年9月～2017年6月再次妊娠時(shí)復(fù)查仍診為亞臨床甲狀腺機(jī)能減退（SCH）的孕婦496例做為研究對(duì)象。

按TSH水平分為3組：輕度SCH組 （2.5～4.0μIU/ml）174例、中度SCH組（4.0～6.0μIU/ml）162例和重度SCH組 （6.0～10.0μIU/ml）160例。496例中甲狀腺過氧化物酶抗體 （thyroid peroxidase antibody，TPOAb）陰性 118例，陽(yáng)性 378例。

1.2 方法

采集空腹靜脈血，化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)FT4、TSH、TPOAb。 參考范圍：FT4 0.59～1.25ng/dl，TSH 0.49～4.91uIU/ml，TPOAb 0～9IU/ml。記錄所有研究對(duì)象妊娠合并癥以及妊娠結(jié)局，包括新生兒Apgar評(píng)分、出生體重（＜2500g為低體重兒）、自然流產(chǎn)情況等。通過補(bǔ)充相應(yīng)劑量的左甲狀腺素（優(yōu)甲樂，起始 50～100μg/d，逐步調(diào)整劑量，總劑量2.0～2.4μg/kg/d），使TSH維持在 0.1～2.5μIU/ml（妊娠前 3 個(gè)月），0.2～2.5μIU/ml （妊娠 4～6 個(gè)月），0.3～2.5μIU/ml（妊娠 7個(gè)月～分娩），采用化學(xué)發(fā)光酶免疫方法檢測(cè) TSH、FT4、TPOAb。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。對(duì)孕婦平均體重、平均年齡、甲狀腺功能、新生兒出生體重、Apgar評(píng)分、孕婦流產(chǎn)等多項(xiàng)指標(biāo)采用多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后3個(gè)SCH組甲狀腺功能、妊娠情況的比較

表1示，3組孕婦年齡、體重及BMI均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。輕度SCH干預(yù)前后TSH水平具有顯著性差異（P＜0.05）。中、重度SCH干預(yù)前后的TSH水平、FT4值均有顯著性差異（均P＜0.05）。輕度SCH組與中度SCH組、中度SCH組與重度SCH組TPOAb陽(yáng)性例數(shù)比較，均具有顯著性差異（均P＜0.05）。

2.2 干預(yù)前3個(gè)SCH組妊娠結(jié)局的比較

表2示，與輕度SCH組干預(yù)前比較，中、重度SCH干預(yù)前的自然流產(chǎn)發(fā)生率、新生兒Apgar評(píng)分及低體重發(fā)生率均存在顯著性差異 （均P＜0.05）。中度SCH干預(yù)前與高度SCH干預(yù)前組比較，自然流產(chǎn)發(fā)生率、新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分及新生兒低體重發(fā)生率也均存在顯著性差異（均P＜0.05）。

2.3 干預(yù)前后3個(gè)SCH組妊娠結(jié)局的比較

表3示，輕度SCH干預(yù)前后自然流產(chǎn)率、新生兒Apgar評(píng)分及低體重發(fā)生率均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。中度SCH干預(yù)后自然流產(chǎn)發(fā)生率較干預(yù)前顯著下降，新生兒Apgar評(píng)分顯著升高，新生兒低體重發(fā)生率顯著下降 （均P＜0.05）。重度SCH干預(yù)后自然流產(chǎn)發(fā)生率較干預(yù)前顯著下降，新生兒Apgar評(píng)分顯著升高，新生兒低體重發(fā)生率顯著下降（均 P＜0.01）。

表1 3組干預(yù)前后甲狀腺功能及基線情況比較

表2 干預(yù)前3組妊娠結(jié)局的比較

表3 干預(yù)前后3個(gè)SCH組妊娠結(jié)局的比較

3 討論

彝族是我國(guó)的一個(gè)優(yōu)秀的少數(shù)名族，主要分布在云南省和四川省涼山州，過去生活條件艱苦，居住條件差，但生命力頑強(qiáng)，適應(yīng)能力較強(qiáng)。甲狀腺功能是否正常，對(duì)下一代的身體健康及智力發(fā)育尤其重要。那么SCH對(duì)涼山彝族孕婦及胎兒有不良影響嗎？其影響有多大？

3.1 SCH對(duì)涼山彝族孕婦及胎兒的影響

本課題對(duì)涼山州彝族孕產(chǎn)婦及胎兒的醫(yī)療現(xiàn)狀做了調(diào)查。由于就醫(yī)意識(shí)淡薄，部分彝族家庭對(duì)彝族女性的妊娠未正規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查及孕期保健，孕前及孕期對(duì)甲狀腺功能的檢查就更少了，分娩常常在家中自行原始方法分娩，有時(shí)還存在迷信行為，導(dǎo)致了不少產(chǎn)婦及胎兒無(wú)法彌補(bǔ)的遺憾?，F(xiàn)今隨著孕產(chǎn)婦知識(shí)的普及及國(guó)家孕產(chǎn)婦住院分娩的補(bǔ)償，已有越來(lái)越多的彝族孕婦在醫(yī)院進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查，其中就包括甲狀腺功能的檢查，Veltri等[4]指出由于種族不同，孕婦TSH參考范圍上限也不同。就目前研究發(fā)現(xiàn)，彝族與漢族在一些疾病的流行病學(xué)調(diào)查方面有明顯不同。

3.2 彝族孕婦行甲狀腺功能檢查的必要性

妊娠期甲狀腺功能會(huì)發(fā)生生理學(xué)改變，隨著甲狀腺素結(jié)合球蛋白的改變，碘需要量增加，導(dǎo)致碘相對(duì)缺乏，同時(shí)人絨毛膜促性腺激素增加，甲狀腺激素脫碘代謝改變。大約在妊娠 8～10周，HCG水平增高，可刺激甲狀腺分泌，使游離甲狀腺腺素增高，TSH受到抑制[5]。因此妊娠期女性的FT3/FT4輕度增高及TSH輕度降低。張紅艷[6]對(duì)500多例孕婦進(jìn)行了羊膜腔穿刺羊水檢查，得出結(jié)論，胎兒的甲狀腺功能在妊娠 18周開始，羊水FT3/FT4逐漸增高，與孕周之間呈明顯正相關(guān)，胎兒在孕早期的甲狀腺功能主要依賴母體的T4水平，在此時(shí)胎兒大腦中的甲狀腺激素水平已達(dá)到成人甲狀腺激素水平，其大腦中的甲狀腺激素幾乎完全來(lái)自于母體[7]，因此孕早期母體甲狀腺素不足或低下，將對(duì)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不利。胎兒甲狀腺功能的維持主要依賴T4，維持孕期T4的正常高限對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及生長(zhǎng)發(fā)育的重要性顯得特別重要，在胎兒的甲狀腺功能尚未完善前，母體T4是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育唯一來(lái)源[8，9]。

3.3 SCH的治療現(xiàn)狀

2011年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的指南指出，沒有仍何證據(jù)反對(duì)或支持對(duì)妊娠期甲狀腺抗體陰性的SCH進(jìn)行治療。但我國(guó)多項(xiàng)在漢族集聚的妊娠期甲狀腺抗體陰性的SCH是否可導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，各項(xiàng)研究及流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果不一致。王春芳等[10]指出目前缺乏對(duì)妊娠期甲狀腺抗體陰性的SCH藥物干預(yù)的益處的大樣本數(shù)據(jù)，是否對(duì)需要藥物治療，有待于進(jìn)一步研究。王少為等[11]研究結(jié)果顯示，妊娠早期合并亞臨床甲減孕婦，與早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在明顯關(guān)聯(lián)，早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)照組的1.25倍，提示亞臨床甲減對(duì)早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值。Liu等[12]通過調(diào)查3315妊娠4～8周的孕婦。把她們分成甲功正常組、單獨(dú)亞臨床甲減組、單獨(dú)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性組、亞臨床甲減組合并甲狀腺自身抗體陽(yáng)性組。單獨(dú)亞臨床甲減組、單獨(dú)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性組均使早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，而亞臨床甲減組合并甲狀腺自身抗體陽(yáng)性組早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素最高。Ajmani等[13]通過調(diào)查400例妊娠13～26周的孕婦。對(duì)于亞臨床減退的妊娠婦女在自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩方面與甲功正常孕婦相比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王敏等[14]收集了湖南省婦幼保健院2010年1月～11月期間住院待產(chǎn)之足月妊娠孕婦，篩選病例資料齊全且有甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果者332例。其研究旨在觀察妊娠晚期SCH對(duì)母嬰合并癥的影響。文中觀察的產(chǎn)婦合并癥有：活躍期停滯、胎膜早破、胎盤早剝、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、恥骨聯(lián)合分離、妊高征、產(chǎn)后貧血、先兆子癇等，胎兒合并癥有胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、死胎、胎兒先天生長(zhǎng)畸形等，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 本研究的意義

涼山彝族妊娠期女性至今缺乏適合的甲狀腺功能指標(biāo)，本研究通過對(duì)涼山彝族妊娠期女性亞臨床甲減與妊娠結(jié)局的流行病學(xué)調(diào)查，期望能夠探索涼山彝族妊娠期女性甲狀腺功能適宜的控制指標(biāo)。本文通過對(duì)涼山彝族妊娠期婦女輕度SCH給予優(yōu)甲樂干預(yù)前后的對(duì)比分析得出結(jié)論。當(dāng)FT4 正常，而 TSH 在 2.5～4.0μIU/ml，對(duì)妊娠結(jié)局沒有顯著影響，這與國(guó)內(nèi)多家大醫(yī)院調(diào)查結(jié)果一致[15]。 FT4 正常情況下，TSH 在 4.0～10.0μIU/ml對(duì)妊娠結(jié)局仍具有顯著影響。

涼山彝族妊娠女性應(yīng)加強(qiáng)孕期保健及產(chǎn)前規(guī)律的檢查，特別要增加甲狀腺功能的常規(guī)檢查，當(dāng)FT4 正常、TSH 在 2.5～4.0μIU/ml， 無(wú)論 TPOAb 是否陽(yáng)性，即使不給予LT4的干預(yù)可能是安全的。但 FT4 正常、TSH 在 4.0～10.0μIU/ml，無(wú)論 TPOAb是否陽(yáng)性，均應(yīng)給予LT4的干預(yù)，這對(duì)減少及避免妊娠不良結(jié)局的發(fā)生尤其重要，對(duì)涼山彝族的優(yōu)生優(yōu)育有重大意義。

4 參考文獻(xiàn)