周宇，張德盛，劉躍洪，覃偉，劉樹平

（四川省德陽市人民醫(yī)院骨科，四川德陽618099）

脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核病的首位，而胸椎結(jié)核是臨床常見的脊柱結(jié)核類型之一，且常合并脊髓損傷出現(xiàn)截癱，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。目前，對于胸椎結(jié)核合并脊髓損傷的治療臨床仍以手術(shù)治療為主[1]。本研究選取2013-01-2015-01我院收治的60例胸椎結(jié)核合并脊髓損傷患者作為觀察對象，探討病灶清除、椎間植骨融合及內(nèi)固定術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013-01-2015-01收治的胸椎結(jié)核合并脊髓損傷患者60例，術(shù)前均經(jīng)體格檢查、X線、CT及MRI等檢查診斷為胸椎結(jié)核合并脊髓損傷，術(shù)后經(jīng)病理學檢查確診。其中，男34例，女26例；年齡15～67歲，平均37.5歲；病程6個月～5年，平均2.0年；病灶侵犯1個椎體18例，其中 T63例、T74例、T84例、T104例，T123例；2個椎體37例，其中T3-42例、T6-7 8例、T7-816例、T8-97例、T10-114例；3個椎體5例，其中T6-7-82例、T6-7-92例、T7-8-91例；術(shù)前均有不同程度的后凸畸形，后凸畸角 14.5°～43.0°，平均 24.0°；入院時紅細胞沉降率(ESR)為 35～128 mm/h，平均 64.3 mm/h；術(shù)前美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級：A級2例，B級7例，C級30例，D級21例；其中合并活動性肺結(jié)核20例，伴高血壓12例，伴藥物性肝損傷10例，巨大椎旁膿腫8例，伴結(jié)核性腦膜炎7例，伴不穩(wěn)定性心絞痛3例。

1.2 納入及排除標準[2]納入標準：①有明確結(jié)核病史或與結(jié)核病人接觸史；②經(jīng)CT、X線或MRI等影像學檢查顯示椎管內(nèi)病變及脊髓受壓情況；③均有不同合程度的項背、背部、腰部疼痛，胸腹部束帶感及肢體乏力、放射痛等，并有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏無力等結(jié)核中毒癥狀；④神經(jīng)功能ASIA分級均在D級以下。排除標準：椎間盤退化癥、先天性脊柱畸形、強直性脊柱炎、先天性椎體畸形、脊椎化膿性炎癥、脊髓膿腫等其他原因引起的背痛、后凸畸形、脊柱運動受限，無全身癥狀患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 所有患者入院后均臥床休息，完善相關(guān)檢查，對于初次治療患者予以異煙肼(H)、利福平(R)、比嗪酰胺(Z)和乙胺丁醇(E)四聯(lián)抗結(jié)核治療2～4周。有結(jié)核治療史者進行藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選擇合適的抗結(jié)核藥物治療，對于伴高血壓、心絞痛患者將血壓及心絞痛癥狀控制在正常水平，活動性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等患者予以相關(guān)的對癥治療，將體溫、血紅蛋白等控制在合理水平，ESR＜40 mm/h時手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 所有患者均予以手術(shù)治療，全身結(jié)核中毒癥狀減輕后，擇期施行病灶清除術(shù)，予以氣管插管全麻，術(shù)中將脊外膜暴露，清除管內(nèi)死骨、肉芽、膿腫、炎性粘連。其中45例患者行后路行病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)：取俯臥位，以責任節(jié)段為中心脊柱，作后正中切口，將脊柱兩側(cè)錐板、關(guān)節(jié)突和橫突充分暴露，置入椎弓根螺釘，矯正脊柱后凸畸形。完成固定后對于椎體骨質(zhì)破壞嚴重一側(cè)，將病變椎體的肋橫突關(guān)節(jié)面暴露，沿肋骨內(nèi)側(cè)面及椎體骨表面將胸膜鈍性推開，將責任脊柱節(jié)段切除，對椎間隙內(nèi)膿液、死骨和干酪樣物進行徹底清除，行椎管減壓，可用手指探入或使用彎掛勺探查是否減壓充分，同時注意保護脊髓及神經(jīng)根，減壓后使用0.9%氯化鈉溶液與3%過氧化氫溶液對病灶充分沖洗。清洗后使用明膠海綿包裹鏈霉素干粉(3.0 g)置入病灶部位，放置引流管，修整椎板，將術(shù)中取出的肋骨及橫突修整為植骨條，將自體骨、同種異體骨混合行椎板植骨，分別在椎板兩側(cè)放置引流管，逐層縫合。10例患者行后路內(nèi)固定、前路病灶清除、椎間植骨融合術(shù)：以責任節(jié)段為中心脊柱，作后正中切口，將兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突和橫突，置入釘棒系統(tǒng)，行椎板間植骨融合，操作方法同上。5例患者行前路病灶清除、椎間骨植骨融合、內(nèi)固定術(shù)：以胸外膜為入路，暴露病灶后將病變節(jié)段清除，顯露硬脊膜，接觸脊髓壓迫，行肋骨、髂骨后鈦網(wǎng)植骨融合，使用鈦板螺釘內(nèi)固定。

1.3.3 術(shù)后處理 將切除病灶組織送去病理檢查并進行羅氏培養(yǎng)，行對癥支持治療并積極預防并發(fā)癥。術(shù)后24～48 h拔除棘突旁引流管，骨病灶引流管待引流量＜20 ml時拔除，術(shù)后保持絕對臥床靜養(yǎng)6～8周，若脊柱疼痛減輕，原有膿腫消失，體溫趨于正常，紅細胞沉降率下降，脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定者，可下床鍛煉，從自理生活瑣事，隨后逐漸加大活動量，并繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療9～12個月。術(shù)后3周內(nèi)每周復查血常規(guī)、ESR、肝腎功能1次，以后每3個月復查上述指標及X線片1次，必要時復查CT，以明確病變是否復發(fā)及植骨融合情況。

1.4 觀察指標 ①記錄手術(shù)時間、術(shù)后出血量及術(shù)后骨融合時間；②比較術(shù)前、術(shù)后3周及術(shù)后24個月患者的Cobb角變化、脊柱疼痛情況及神經(jīng)功能恢復情況，使用CT或X線檢查評價患者的Cobb角變化，使用VAS疼痛視覺評分法評價患者的疼痛情況，畫一長10 cm的橫線，0 cm點為無痛，10 cm點為最嚴重疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛感受在直線上標出痛點；使用ASIA神經(jīng)功能分級[3]評價患者神經(jīng)功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 補充手術(shù)前后的血沉指標數(shù)據(jù)。及術(shù)后骨融合時間 手術(shù)時間為105～356 min，平均220.5 min；術(shù)中出血量為112～1895 ml，平均821.8 ml。術(shù)后所有患者均有骨性融合，融合時間3.1～6.5個月，平均4.5個月，隨訪期間所有患者結(jié)核均未復發(fā)。術(shù)后3個月患者ESR值為10～38 mm/h，平均18.9 mm/h，恢復至正常水平。

2.2 術(shù)前、術(shù)后3周及術(shù)后24個月Cobb角和VAS評分比較 術(shù)后3周及術(shù)后24個月患者的Cobb角和VAS評分較術(shù)前均明顯降低 (P＜0.05)，且術(shù)后24個月Cobb角和VAS評分與術(shù)后3周比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后3周及術(shù)后24個月Cobb角和VAS評分比較(±s)

表1 術(shù)前、術(shù)后3周及術(shù)后24個月Cobb角和VAS評分比較(±s)

時間 Cobb 角(°) VAS 評分術(shù)前 a 23.45±10.2 7.02±1.50術(shù)后 3周 b 14.80±8.20 3.51±0.85術(shù)后 24個月 c 16.50±9.01 1.65±0.50 a、b 比較 t=9.641，P＜0.05 t=12.354，P＜0.05 a、c比較 t=6.527，P＜0.05 t=14.357，P＜0.05 b、c 比較 t=4.254，P＜0.05 t=5.578，P＜0.05

2.2 術(shù)前及術(shù)后24個月神經(jīng)功能評分比較 術(shù)后24個月隨訪患者的神經(jīng)功能評分較術(shù)前明顯改善改善（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后24個月神經(jīng)功能評分比較(例)

3 討論

1.3 胸椎結(jié)核并脊髓損傷的臨床特點 本組60例患者中均有脊柱后凸合并胸椎多節(jié)段損傷的特點，術(shù)前后凸畸角 14.5°～43.0°，平均 24.0°，Cobb 角 20.5°～80.2°，平均2.3.45°，95%的患者損傷脊椎在2節(jié)及以上。脊髓結(jié)核合并脊髓損傷的原因主要是在結(jié)核活動早期，可破壞椎體形成寒性膿腫、肉芽組織或干酪樣組織對脊髓造成壓迫，或脊髓的炎性水腫、髓膜遭到結(jié)核感染，使脊髓的血腫發(fā)生感染性血栓，從而造成脊髓損傷[4,5]。

3.2 胸椎結(jié)核并脊髓損傷手術(shù)方式的選擇 對于胸椎結(jié)核并脊髓損傷治療的目的是將病灶內(nèi)的病變部位進行徹底清除，完成脊髓減壓，恢復脊髓正常的生理功能[6]。因此，應早期進行手術(shù)治療，解除病灶對脊髓的壓迫，以防止病情進展，更好地提高預后[7]。手術(shù)時應根據(jù)患者的病變部位，選擇合適入路方式。對于脊髓前方受壓情況應選擇后方+前方入路，而脊柱附件結(jié)核則需要從后路減壓清除病灶[8]。對于脊柱結(jié)核重度造成的后凸畸形截癱情況應采用后方+前方入路，先以后路減壓，再從前路清除病灶，以減少對脊髓造成的機械性刺激[9]。另外，術(shù)前要根據(jù)影像學檢查結(jié)果確定病變的范圍，分析固定的位置，盡量縮短節(jié)段固定，以更好地保留脊柱的活動度[10]。同時，在脊髓結(jié)核的治療中，應用抗結(jié)核藥物化療是臨床治療的主要手段，對于單純的脊髓結(jié)核通過抗結(jié)核藥物化療均可治愈，但對于脊髓結(jié)核并脊髓損傷患者常伴脊柱后凸畸形及截癱，應用保守的藥物化療不能較好改善患者的脊柱后凸畸形及截癱情況。因此，在對脊髓結(jié)核并脊髓損傷的治療中應在術(shù)前予以藥物治療，防止病菌擴散，再行手術(shù)治療以提高患者的預后[11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3周及術(shù)后24個月患者的Cobb角和VAS評分較術(shù)前均顯著降低(P＜0.05)，且術(shù)后24個月Cobb角和VAS評分與術(shù)后3周比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示病灶清除、椎間植骨融合及內(nèi)固定可有效患者胸椎結(jié)核合并脊髓損傷患者疼痛，并重建脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后24個月隨訪，患者的ASIA神經(jīng)功能評分較術(shù)前顯著改善(P＜0.05)，且所有患者均達到骨性融合，隨訪期間結(jié)核均未復發(fā)，提示病灶清除、椎間植骨融合及內(nèi)固定胸椎結(jié)核合并脊髓損傷的效果良好，可有效恢復患者的神經(jīng)功能，值得臨床推廣應用。