鄒欣欣，李超，于海洋，付青松，梁成民，焦偉，翟云雷，李海江

（阜陽市人民醫(yī)院骨科，安徽阜陽236001）

經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，幾乎可應(yīng)用于治療所有類型的單純腰椎間盤突出癥[1]。然而，由于脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)視野局限，治療游離型腰椎間盤突出技術(shù)難度大，易造成脫出髓核殘留[2]。本研究自2013-07-2017-07，采用經(jīng)皮椎間孔入路（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）與經(jīng)皮椎板間入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥47例，旨在分析兩種內(nèi)鏡技術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥的療效及策略。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013-07-2017-07，采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療游離型腰椎間盤突出癥47例，其中男35例，女12例，平均年齡43歲。突出節(jié)段L3-43例、L4-529例、L5-S115例。依據(jù)Lee分區(qū)方法[2]，游離間盤位于I區(qū)6例，II區(qū)9例、III區(qū)19例、IV區(qū)13例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PETD手術(shù)

患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，腰部墊枕。術(shù)前僅標(biāo)記后正中線與患側(cè)髂嵴體表投影線，依據(jù)節(jié)段不同旁開合適距離穿刺，根據(jù)髓核脫出部位、椎間孔形態(tài)大小確定穿刺靶點，對無需椎間孔擴大成形者穿刺靶點直接選擇AP透視位于椎弓根內(nèi)緣、側(cè)位透視位于椎間盤后緣中點處，對需行椎間孔擴大成形者尤其是L5-S1節(jié)段穿刺靶點選擇偏向背側(cè)或上關(guān)節(jié)突尖部，局麻后，C型臂透視下將18號穿刺針針尖穿刺到達(dá)靶向部位，置入導(dǎo)絲后取出穿刺針，作8 mm皮膚切口，導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級擴張軟組織，采用環(huán)鋸清除椎間孔內(nèi)韌帶軟組織，必要時行椎間孔擴大成形，置入工作套管，根據(jù)脫出方向，側(cè)位透視顯示套管斜面可稍高于或低于椎間盤后緣中點、且斜面各50%橫跨于椎間隙與椎管。如部分患者難以精準(zhǔn)靶向置管，取手動環(huán)鋸直視下磨除影響套管擺動的部分上關(guān)節(jié)突[4]，逐步成形、松解、調(diào)整、深入工作鞘管。鏡下首先摘除脫出髓核基底部，顯露鏡下解剖關(guān)系，清除椎間隙后部松動髓核碎片，確認(rèn)硬膜囊搏動以及其與纖維環(huán)后緣之間隙，采用等離子射頻消融、止血與纖維環(huán)成形，松解纖維環(huán)與硬膜囊之間隙，根據(jù)脫出方向?qū)⒐ぷ髑使芟蝾^端或尾端于椎管內(nèi)傾斜，此時部分鞘管斜面位于椎體后方。如為II、III區(qū)脫出，則直視下將脫出物完全取出，如為I、IV區(qū)脫出，則先采用等離子刀頭松解脫出物周圍，然后應(yīng)用自主設(shè)計的彈性上翹髓核鉗(圖1)伸入硬膜囊腹側(cè)，盲視下將其大塊完整拽出。

1.2.2 PEID手術(shù)

圖1 自主設(shè)計的彈性上翹髓核鉗

連續(xù)硬膜外麻醉后，患者俯臥于弓形支架上使腹部懸空，盡量使椎板間隙張開。體表定位手術(shù)節(jié)段棘突，于相應(yīng)節(jié)段后正中線旁開約2.0～2.5 cm插入定位針，定位針深達(dá)關(guān)節(jié)突表面即可。C型臂側(cè)位透視確定，于目標(biāo)節(jié)段棘突旁開5 mm作一長約8 mm的縱行切口至深筋膜。置入擴張管，沿擴張管旋入工作管道，再次C臂機透視確定其位置。取出擴張管，放入內(nèi)鏡。髓核鉗清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織后，以藍(lán)鉗在靠近棘突的黃韌帶上打1個孔，讓沖洗的生理鹽水沿黃韌帶開孔流入椎管內(nèi)硬膜外，調(diào)整水壓沖洗、松解粘連。將工作管道順黃韌帶開口緊貼L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣旋入椎管?？梢娪坞x脫垂的髓核組織及受壓的神經(jīng)根。以髓核鉗夾除游離脫垂的髓核組織，雙頻射頻電極消融絮狀髓核并燒灼成形纖維環(huán)，再次緊貼S1神經(jīng)根表面旋轉(zhuǎn)管道，探查見硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2天戴腰圍下床行走，術(shù)后3 d復(fù)查三維CT或MRI，術(shù)后戴腰圍 6周，第3月、半年、1年、2年門診復(fù)查，采用MacNab療效評定、視覺模擬評分 (VAS)、JOA腰痛評分與 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，并應(yīng)用非參數(shù)檢驗方法對 JOA評分、ODI指數(shù)、VAS評分等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

采用PETD手術(shù)31例，PEID手術(shù)16例；平均手術(shù)時間為137 min。術(shù)后短期大腿前方麻木2例、硬脊膜損傷1例、行走神經(jīng)根損傷1例；經(jīng)保守治療緩解明顯，2例遠(yuǎn)期隨訪殘留輕微麻木但不影響生活。與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后1 d和1年的腰痛、腿痛VAS評分和ODI指數(shù)均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，表1)；采用改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效，優(yōu) 33例，良8例，可3例，差3例，優(yōu)良率87.2%。

表1 術(shù)前及術(shù)后各時間點的腰腿痛VAS及ODI評分（n=47）

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療高度游離椎間盤突出癥的成功關(guān)鍵是掌握適應(yīng)癥、靶向穿刺、椎間孔良好成形及鏡下手術(shù)操作技能。PETD適合L2-5節(jié)段游離髓核和L5-S1節(jié)段向尾端游離髓核的摘除。但在L5-S1由于受髂骨及L5肥大橫突阻擋，內(nèi)鏡頭端不能上翹和轉(zhuǎn)換位置，因此，L5-S1節(jié)段向頭端游離的腰椎間盤突出不適合PETD。在臨床實踐中作者體會到：對于L2-5節(jié)段I區(qū)游離，應(yīng)首先松解和摘除椎間隙水平的椎間盤組織，然后轉(zhuǎn)換內(nèi)鏡工作鞘管位置[3]，將內(nèi)鏡工作鞘管向頭端方向上翹，使視野及鏡下操作工具到達(dá)出行神經(jīng)根的腋部或起始部，通?？娠@露向頭端游離的髓核尾部并將其拽出。對于IV區(qū)游離者，首先加大穿刺針尾向頭端傾斜使穿刺針尖盡量靠近椎弓根上緣，才有利于下位椎弓根上緣的椎間孔成形和顯露向下游離的髓核組織。如脫出物碎裂、無法整塊取出，直視下硬膜囊仍受壓明顯，取彈性上翹髓核鉗沿硬膜囊腹側(cè)或椎弓根內(nèi)壁，將鉗口朝向椎體后方，彈簧弧度推開保護(hù)硬膜囊，將髓核鉗伸入椎管內(nèi)頭端或尾端盲區(qū)達(dá)脫出物最遠(yuǎn)端，夾持髓核尾部將其拽出。根據(jù)取出物量與術(shù)前影像學(xué)相符、硬膜囊搏動松弛情況、患者主訴癥狀消失判斷脫出髓核徹底摘除[4]。

由于高髂嵴、L5橫突及骶骨翼肥大的骨性阻擋，使PETD摘除L5-S1游離髓核組織非常困難。但通過解剖學(xué)研究，在矢狀面上L5椎板向后下方走行，而不像L1-L4椎板垂直向下走行，從而手術(shù)通道可以與椎間盤平面呈尾側(cè)向頭側(cè)5°～10°的斜角進(jìn)入椎管內(nèi)，克服L5椎板對椎間盤的遮擋。此外，L5-S1水平硬膜囊內(nèi)僅剩骶神經(jīng)，為手術(shù)操作留有足夠的空間，所以手術(shù)操作空間也是腰椎各節(jié)段中最大的。上述解剖學(xué)特點使內(nèi)窺鏡經(jīng)椎板間隙入路安全進(jìn)入椎管內(nèi)成為可能。Choi等[5]首先報道了后路經(jīng)椎板間隙入路摘除椎間盤突出,并證實經(jīng)椎板間隙入路摘除椎間盤突出成為安全、微創(chuàng)術(shù)式之一，也是對PETD技術(shù)的重要補充；近年來，采用PEID治療游離型L5-S1椎間盤突出癥顯示出特有的優(yōu)勢。作者體會通過內(nèi)鏡向頭端或尾端傾斜的方法，根據(jù)游離髓核方向和類型選擇肩上或腋下入路均可達(dá)到靶向顯露的優(yōu)點，尤其是可在內(nèi)鏡直視下探查和摘除游離髓核組織，不易殘留游離髓核組織。但對初學(xué)者手術(shù)操作經(jīng)驗少，手術(shù)剝離時間較長，且腰麻下旋轉(zhuǎn)工作套管進(jìn)入狹窄的椎管內(nèi)操作時病人不能作出任何反應(yīng)，因此，擠壓或損傷神經(jīng)的可能性較大。筆者強調(diào)在旋轉(zhuǎn)工作管道進(jìn)入椎管之前，首先摘除可見的突出髓核組織，使神經(jīng)壓迫得到部分減壓及松弛[6]，創(chuàng)造有效的操作空間，繼而將工作管道旋轉(zhuǎn)至神經(jīng)根肩部或腋部摘除髓核組織。

關(guān)于鏡下止血技術(shù)：作者體會，一般取出部分髓核減壓后會出現(xiàn)增生靜脈叢出血，此時利用擺動工作鞘管及等離子刀頭的弧度[7]，增大了止血的范圍，且可以當(dāng)做神經(jīng)探子使用，根據(jù)患者的反饋，止血分離的同時，推開避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根。如出血較劇烈及迅速，因已采用側(cè)臥位降低了腹壓，此時可增大水壓，或堵住內(nèi)鏡管口利用水壓止血，必要時取髓核鉗鉗夾小塊明膠海綿填入壓迫止血、暫停操作，均可取得較好的止血效果。