邵楠 ，張勝國 ，鄧茂松 ，趙小魁

（1.煤炭總醫(yī)院骨1科，北京 朝陽 100028；2.煤炭總醫(yī)院影像科，北京 朝陽 100028）

腰椎間盤突出癥（LHD）是臨床常見骨關節(jié)退行性疾病，本文采取隨機對照研究的方法，探討經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術對腰椎間盤突出癥患者應激反應及臨床療效的影響，旨在分析其可能作用機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014-01-2015-06符合上述條件的腰椎間盤突出癥患者80例為研究對象，男47例，女33例；年齡35-62歲，平均（45.04±3.60）歲；病程12-50個月，平均（25.20±3.30）月；突出類型：中央型18例，旁中央型35例，椎間孔型27例。突出節(jié)段：L3-4段7例，L4-5節(jié)段46例，L5-S1節(jié)段27例。根據(jù)入院病歷單雙號隨機分為觀察組和對照組各40例，兩組上述資料的組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組行椎板開窗髓核摘除術：全身麻醉后取患者俯臥位，采用C型臂X線機透視椎間盤，沿病變間隙棘突中點處作4-5 cm腰背正中切口，電刀切開皮下組織、深筋膜，完全顯露病變節(jié)段與上下節(jié)段椎板、關節(jié)突以達到開窗效果。分離硬脊膜、神經(jīng)根向內(nèi)側牽拉，顯露椎間盤組織后切開后縱韌帶及纖維環(huán)，使用髓核鉗摘除突出髓核組織、椎間盤內(nèi)殘留變性髓核組織。鹽水沖洗止血放置引流管，關閉切口。常規(guī)抗感染，術后7d佩戴護具下地活動。

觀察組采用椎間孔鏡TESSYS技術：取患者健側臥位，1%利多卡因做局部的浸潤麻醉，C型臂X線機透視定位確認穿刺部位與穿刺點。采用側后方入路，X線透視下穿刺，穿刺針進入椎間盤或椎間隙后，注入1 ml亞甲藍溶液造影。置入導絲拔出穿刺針，沿導絲方向切開皮膚0.8 cm，置入擴張導管、磨鉆椎間孔系統(tǒng)、工作套管，使用髓核鉗取出病變髓核組織，使用射頻電極消融髓核碎片。待神經(jīng)根徹底減壓后，沖洗創(chuàng)面，電凝止血，拔除工作套管，留置引流管關閉切口。常規(guī)抗感染，術后第6 h佩戴護具可下地活動。

兩組術后均給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，觀察組術后6 h腰圍保護下下地活動，術后1周行腰背肌功能鍛煉，3個月內(nèi)不要劇烈運動；對照組術后2 d于腰圍保護下下地運動，術后2周行腰背功能鍛煉，3個月內(nèi)不要劇烈運動。

所有患者均隨訪12個月，末次隨訪時間為2016年6月30日。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 包括手術時間、術中出血量、疼痛程度、腰椎功能等。術前，隨訪12個月，采用視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛程度，采用日本骨科協(xié)會 (JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價腰椎功能改善情況。

1.3.2 應激反應 術前、術后3d時，采集兩組患者的外周血4 ml，3000 r/min離心10 min（離心半徑3cm）取血清，采用日立全自動生化分析儀檢測血清定白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量。檢測方法：IL-6、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法，hs-CRP采用免疫散射比濁法，試劑均購自北京晶美生物工程有限公司

1.4 臨床療效

末次隨訪時，參照改良Macnab標準[1]評估臨床療效。優(yōu)：股神經(jīng)牽拉試驗陰性，下肢感覺運動正常，腰腿痛消失；良：股神經(jīng)牽拉試驗陰性，腰腿偶輕微疼痛癥狀但不影響工作生活；可：股神經(jīng)牽拉明顯改善，腰腿痛明顯減輕，嚴重進需使用止痛藥；差：腰腿疼痛癥狀無減輕甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，手術相關指標等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，臨床療效等計數(shù)資料用 [n(%)]表示，采用卡方檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組優(yōu)良率略高于對照組，但比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 手術相關指標

觀察組手術時間為（70.12±7.24）min，術中出血量為（9.12±1.21）ml；對照組手術時間為（56.36±6.21）min，術中出血量為（45.32±5.65）ml。觀察組手術時間明顯長于對照組，術中出血量明顯少于對照組 （t=9.124，39.623，P＜0.01）。

隨訪1年，兩組VAS評分、ODI指數(shù)均明顯低于同組手術前，JOA評分明顯高于同組手術前（P＜0.01），觀察組VAS評分、ODI指數(shù)明顯低于對照組，JOA評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 應激反應

術后 3d，兩組血清 IL-6、hs-CRP、TNF-α含量均明顯高于同組手術前（P＜0.05,P＜0.01），觀察組血清 IL-6、hs-CRP、TNF-α含量明顯低于對照組(P＜0.05,P＜0.01)。見表3。

3 討論

椎板開窗髓核摘除術（Fanestration Discectomy,FD）是既往治療腰椎間盤突出癥的標準術式，具有視野清晰、病變椎間盤暴露徹底的特點，可直視下摘除髓核、達到充分減壓的目的[2]。但術中創(chuàng)傷較大、軟組織損傷多，也對腰椎結構有一定的破壞，這也是術后恢復緩慢、腰椎不穩(wěn)、慢性疼痛的主要原因。

經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓的技術（TESSYS）是從關節(jié)鏡、椎間盤鏡演變而成的一種微創(chuàng)技術，德國醫(yī)生Hoogland等[3]研究認為，采用后外側入路內(nèi)鏡下摘除髓核，可有效探查到硬膜外間隙、側隱窩、椎間孔出口神經(jīng)根、椎管內(nèi)行走神經(jīng)根，避免損傷椎板、關節(jié)突、椎旁肌肉組織，精準摘除病變髓核及對神經(jīng)根的減壓松解；而且手術視野清晰、手術切口小，也減少了對后結構的破壞，可有效保留椎間盤生理功能[4]。本文研究中，觀察組手術時間明顯長于對照組，術中出血量明顯少于對照組，說明經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術盡管手術時間較長，但可減少手術創(chuàng)傷。手術治療腰椎間盤突出癥的目的在于清除突出髓核及纖維環(huán)、解除神經(jīng)根或脊髓壓迫、改善腰腿疼痛及椎休功能[5]。本文研究中，隨訪一年時發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS評分、ODI指數(shù)明顯低于對照組，JOA評分明顯高于對照組，可能與手術切口小、減少神經(jīng)及軟組織損傷、維護脊柱后方結構完整性等因素有關。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者手術前后VAS、JOA、ODI評分比較（±s,n=40）

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者手術前后VAS、JOA、ODI評分比較（±s,n=40）

注：與手術前比較，t=39.925,23.764,52.948,39.773,22.440,51.759,aP＜0.01；與對照組比較，t=7.772,4.637,8.619,bP＜0.05。

組別 時間 VAS評分 JOA評分 ODI指數(shù)（%）觀察組 術前 7.52±1.10 8.43±1.21 50.24±5.42隨訪 1 年 0.52±0.14ab 20.32±3.21ab 4.54±0.65ab對照組 術前 7.48±1.04 8.50±1.16 50.20±5.30隨訪 1 年 0.82±0.20a 17.45±2.24a 6.12±0.96a

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者手術前后血清應激指標比較（±s）,n=40

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者手術前后血清應激指標比較（±s）,n=40

注：與手術前比較，t=15.430,11.458,7.845,19.885,23.832,15.448 aP＜0.05,P＜0.01；與對照組比較，t=10.789,13.528,7.569,bP＜0.05,P＜0.01。

組別 時間 IL-6（pg/ml） hs-CRP（mg/L） TNF-α（ng/ml）觀察組 手術前 7.95±1.12 3.42±0.60 1.45±0.24術后 3d 12.42±1.45ab 5.16±0.75ab 2.05±0.42ab對照組 手術前 7.91±1.05 3.40±0.58 1.43±0.26術后 3d 18.32±3.14a 7.92±1.05a 2.85±0.52a

手術過程會對機體產(chǎn)生強烈的應激反應，手術刺激或麻醉藥物對血清炎性因子的影響已有文獻報道，但目前還少未有經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術與椎板開窗髓核摘除術對腰椎間盤突出癥手術患者應激反應的比較研究[6]。腰椎間盤突出癥發(fā)生原因尚未完全闡明，但肯定與創(chuàng)傷與炎癥反應有關。IL-6是具有多種生物學效應的炎癥介質(zhì)，hs-CRP是由肝臟合成的急性時相反應蛋白，TNF-α是一種主要免疫調(diào)節(jié)與前炎性因子，三種也常被用來反應手術應激反應程度。李亮等[7]通過對60例腰椎間盤突出癥患者的隨機對照研究中，報道術后3-48 h椎間孔鏡下TESSYS技術的研究組血清hs-CRP、IL-6明顯低于對照組（椎板開窗術組），本文研究中，通過對術后3d血清IL-6、hs-CRP、TNF-α比較，所得結論也支持上述文獻觀點及文獻報道。

本文研究結果表明，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術有助于減輕腰椎間盤突出癥患者手術創(chuàng)傷，緩解疼痛程度，改善腰椎功能，可能與緩解患者應激反應等因素有關。