焦龍兵，吳陽，張兵

（北京市和平里醫(yī)院骨科，北京 100018）

經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）是目前最先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病的治療中[1]。但關(guān)于PTED在鈣化型腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用，尚少見報(bào)道。本文收集了我科自2015-01-2017-01收治的21例鈣化型腰椎間盤突出癥患者臨床資料，術(shù)前依據(jù)CT進(jìn)行鈣化物形態(tài)和突出物的位置分型，根據(jù)不同分型采用不同的PTED手術(shù)操作，均取得較好療效。現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例均為我科2015-01-2017-01收治的腰椎間盤突出癥患者，均經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)為鈣化型突出癥，接受PTED手術(shù)取出鈣化物。21例中，男13例，女8例，年齡30-75歲，平均41.9歲；病程4-13個(gè)月，平均7.2個(gè)月；突出節(jié)段：L4-517例，L5-S14例；其中，中央型8例，旁中央型13例。21例患者均以單側(cè)下肢放射痛為主要表現(xiàn)，16例的鈣化灶與癥狀側(cè)一致，另5例在癥狀側(cè)的對側(cè)。依據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，鈣化物形態(tài)分為以下3種：連續(xù)型3例，鈣化物長度在10 mm以上；孤立型11例，鈣化物長度在3 mm以下；半月型7例，鈣化物長度為3-10 mm之間。依據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果，將13例旁中央型突出者分為：腋下型3例，肩上型10例。

1.2 手術(shù)方法

21例均由我科同一組醫(yī)生完成PTED手術(shù)。患者行局麻，俯臥位，于癥狀嚴(yán)重側(cè)進(jìn)行手術(shù)。我們采用Peak技術(shù)（頂點(diǎn)技術(shù)），在安全的前提下采用水平入路進(jìn)入，使鏡下正對鈣化物的頂點(diǎn)，利于使用骨鑿或環(huán)鋸切除之。

該入路設(shè)計(jì)方案：參照術(shù)前CT檢查結(jié)果，自椎間盤突出的頂端處作一切線，保持與腹膜后穹窿1-2 cm距離，該切線與水平面的夾角即穿刺路徑與水平面的成角大小，該切線與皮膚交點(diǎn)到中線的距離即為穿刺點(diǎn)與中線的距離。

按上述入路將穿刺針抵達(dá)理想位置后，置入逐層擴(kuò)張導(dǎo)管并建立工作通道，依據(jù)鈣化物位置和分型，進(jìn)行不同的手術(shù)操作：①鈣化物與癥狀側(cè)一致者，將工作通道放置于正對突出物頂端位置，孤立型或半月型的較小鈣化物，可在鏡下將其游離后整塊全部取出；對于連續(xù)型或半月型的大塊鈣化物，可使用電動磨鉆或小號環(huán)鋸將其表面切開，摘除內(nèi)部的髓核，以小號骨鑿將壓迫物鑿除。②鈣化物在癥狀側(cè)的對側(cè)者，以環(huán)鋸將上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的骨贅切除，將工作通道置于正對突出物的頂端位置，將突出的髓核組織取出，充分顯露鈣化物，將孤立型或半月型的小片鈣化物游離后整塊取出；半月型或連續(xù)型的大片鈣化物則利用骨鑿或環(huán)鋸進(jìn)行分塊后，切除之（見圖1）。

旁中央型突出者，若為腋下型，先建立通道達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，對部分髓核進(jìn)行減壓，而后再深入行走神經(jīng)根腋下，進(jìn)一步減壓；若為肩上型，則將工作通道建立至棘突中線附近予以減壓。若鈣化物處于中央型，可利用小號環(huán)鋸，在水流搏動下繞過神經(jīng)根并擋開之，對鈣化物頂部予以切割，而后逐塊取出，注意避免誤傷神經(jīng)根和硬膜。術(shù)中注意，應(yīng)確保將突出的髓核組織取出以確保減壓效果，而鈣化物組織則可視具體情況而定，不要強(qiáng)求完全取出，以免造成神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。

圖1 患者，男，37歲，L5-S1鈣化型椎間盤突出癥。圖a為術(shù)前CT；圖b為行PTED手術(shù)后，突出的鈣化組織被摘除；圖c為術(shù)中取出的鈣化組織

1.3 療效觀察

記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況，并統(tǒng)計(jì)其術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)的腰痛、腿痛VAS評分情況；末次隨訪時(shí)，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)，分為優(yōu)，良，可，差，四個(gè)等級，具體見參考文獻(xiàn)[2]的內(nèi)容。

1.4 數(shù)據(jù)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均以SPSS 20.0軟件處理，手術(shù)前后的VAS評分均符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，以配對t檢驗(yàn)完成數(shù)據(jù)對比分析。以P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例患者均順利完成PTED手術(shù)，均取單切口，切口長度為8-10 mm左右；手術(shù)時(shí)間為80-121 min，平均106.3 min；術(shù)后均住院3-7 d。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)腸道損傷、椎間隙感染或下肢神經(jīng)功能損傷加重等并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物和激素等治療后好轉(zhuǎn)。

所有患者術(shù)后均獲隨訪1年以上，統(tǒng)計(jì)其手術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后1年的腰腿疼痛VAS評分，見表1所示。與術(shù)前相比，其術(shù)后3 d和1年的腰痛、腿痛VAS評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年時(shí)，依據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)，其中優(yōu)17例，良4例，無術(shù)后再次復(fù)發(fā)者。

表1 21例患者手術(shù)前后的腰腿疼痛VAS評分比較

討論

在腰椎間盤突出癥中，鈣化型較為少見，文獻(xiàn)報(bào)道其占本病所有類型的4.7%-15.9%之間[3]。采用非手術(shù)療法一般不能奏效[4]，另外，諸如膠原酶溶解術(shù)等微創(chuàng)療法，均難以發(fā)揮作用。因此，一旦確診，應(yīng)積極行鈣化物及髓核摘除手術(shù)治療。PTED是目前最為先進(jìn)的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)之一，與傳統(tǒng)后路手術(shù)不同，其通過后外側(cè)椎間孔入路進(jìn)行髓核摘除手術(shù)，對脊柱后方結(jié)構(gòu)無明顯破壞，有利于維持脊柱的穩(wěn)定性；另外，后外側(cè)入路無需過度牽拉神經(jīng)根，不易造成神經(jīng)根損傷；同時(shí)，有效避免了術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根粘連、瘢痕組織增生等問題，減少了再次翻修手術(shù)的難度。目前PTED的常用手術(shù)方式有YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)，前者入路是朝向椎間盤內(nèi)部，在冠狀面上平行于椎間隙；而后者則朝向下位椎體的后上緣，斜向尾端對準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突。由于鈣化物一般附著在突出椎間盤的表面位置，采用上述技術(shù)時(shí)，均是“由內(nèi)而外”切除鈣化物，利用鏡下磨鉆從其腹側(cè)向背側(cè)切除，對纖維環(huán)的損傷較大，既往有較多學(xué)者將鈣化型突出作為TESSYS技術(shù)的禁忌證[5]。在本研究中，我們采用“頂點(diǎn)技術(shù)（即Peak技術(shù)）”，在確保手術(shù)安全的前提下，盡量以水平入路，使工作套管進(jìn)入椎管后，正對向鈣化物的頂部，從外向內(nèi)進(jìn)行切除，且無需特殊器具，僅以環(huán)鋸或微型骨鑿即可操作，同時(shí)最大限度保留了纖維環(huán)的完整性。本文21例患者術(shù)后3 d和1年的腰痛、腿痛VAS評分均顯著降低（P＜0.05）；術(shù)后1年時(shí)，依據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)，其中優(yōu)17例，良4例，無術(shù)后再次復(fù)發(fā)者。上述結(jié)果均證實(shí)了本術(shù)式的可靠療效。

我們總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)注意以下方面：①“頂點(diǎn)技術(shù)”行PTED手術(shù)，最適宜L4-5和髂嵴不高的L5-S1節(jié)段突出，若L5-S1節(jié)段伴有髂嵴過高，可磨除更多的上關(guān)節(jié)突，甚至以骨鉆或環(huán)鋸在髂骨上開窗，以順利開展手術(shù)。②在切取鈣化物時(shí)，應(yīng)依據(jù)其分型不同選擇合適的處理方法，對于孤立型或較小的半月型鈣化物，可在充分游離后整塊切除；而對于較大的半月型或連續(xù)型鈣化物，則需分塊切除之。③手術(shù)應(yīng)先摘除脫出的髓核，以解除對神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫，而后再切除鈣化物、擴(kuò)大神經(jīng)根管。由于鈣化物與神經(jīng)根往往有較嚴(yán)重的粘連，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行充分分離，以確保手術(shù)療效[6]。④若患者以下肢痛為主，尤應(yīng)注意神經(jīng)根管的減壓，可磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)和尖部，切除黃韌帶與椎間孔韌帶在此處的止點(diǎn)，并擴(kuò)大神經(jīng)根入口和中間區(qū)的減壓操作空間。⑤在行“頂點(diǎn)技術(shù)”入路時(shí)，應(yīng)切忌引起腹腔臟器、行走神經(jīng)根和出口神經(jīng)根損傷。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研讀CT片，仔細(xì)計(jì)算穿刺點(diǎn)和穿刺角度，也可采用側(cè)臥位，以促使患側(cè)的腹膜前移、避免腹膜損傷。

綜上所述，采用PTED手術(shù)治療鈣化型腰椎間盤突出癥，可顯著減輕腰腿疼痛，療效可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方案。