英吉林，劉高甬，杜亞雷，滕濤

（北京普仁醫(yī)院骨科，北京 100061）

頸椎病是老年人群中的常見病與多發(fā)病，年齡增長是頸椎病患病的危險(xiǎn)因素之一[1]。研究顯示[2]，年齡增長所導(dǎo)致的頸椎間盤結(jié)構(gòu)退行性改變與頸椎病發(fā)病有著直接聯(lián)系。當(dāng)前，針對老年性頸椎病的治療以物理治療、頸部肌肉鍛煉、藥物治療等非手術(shù)療法為主。本項(xiàng)研究主要觀察低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射療法治療老年性頸椎病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2015-05-2016-03收治的老年性頸椎病患者，老年患者的年齡劃分參照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)[3]：60歲及以上者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第三屆全國頸椎病專題座談會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者有頸椎間關(guān)節(jié)退行性改變、頸椎間盤退變；退變累及周圍組織；患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；有符合體征的相應(yīng)影像學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能嚴(yán)重低下，有出血傾向。（2）頸椎近期發(fā)生過骨折、椎體部位腫瘤、髓核游離或脫出。（3）肌力嚴(yán)重低下。（4）合并有心腦血管系統(tǒng)器質(zhì)性病變。本次研究報(bào)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

采用隨機(jī)數(shù)發(fā)生器產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，并據(jù)此將患者分入試驗(yàn)組與對照組。試驗(yàn)組：采用低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射療法。對照組：采用射頻熱凝術(shù)聯(lián)合臭氧注射療法。本研究分別于術(shù)前2 d，術(shù)后2周，術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，醫(yī)師在調(diào)查前經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2 治療方法

低溫等離子射頻消融術(shù)：患者取仰臥位，術(shù)前以C臂機(jī)定位并標(biāo)記病變椎體，頸部墊一小枕以增寬頸椎間隙利于進(jìn)針，頭稍后仰，頸部常規(guī)鋪巾消毒，以2%利多卡因皮下浸潤麻醉，麻醉生效后以左手壓迫分離氣管和頸動(dòng)脈鞘，右手持18 G穿刺套針經(jīng)氣管與動(dòng)脈之間的空隙穿過椎間盤纖維環(huán)到達(dá)髓核，于C臂機(jī)監(jiān)視下確認(rèn)針尖在靶點(diǎn)位置，并經(jīng)阻抗測定：椎間盤組織阻抗在 150～250 Ω，骨組織＞800 Ω，硬膜外組織400～600 Ω，確認(rèn)針尖位于纖維環(huán)內(nèi)無誤后抽出針芯，置入等離子電極并與低溫等離子射頻儀（2000型，JC Medical）相連，調(diào)節(jié)能量檔位至2檔，開啟低溫?zé)崮Ｊ?，將電極由淺入深緩慢抽動(dòng)，并在椎間盤內(nèi)3、6、9、12點(diǎn)共計(jì)4個(gè)方向重復(fù)消融，以10 s為一個(gè)消融周期，重復(fù)2個(gè)周期。消融周期間隙及時(shí)用生理鹽水沖洗電極，洗去電極上附著的組織降解產(chǎn)物。消融結(jié)束后，退出電極并通過穿刺套針緩慢注入臭氧水溶液5 ml(35～45 ug/ml，德國MEDOZON臭氧發(fā)生儀)。退針后穿刺點(diǎn)貼以無菌敷料（3M公司），局部加壓3 min。

射頻熱凝消融術(shù)：套針穿刺成功后，置入射頻電極，到達(dá)椎間盤中后的髓核部位，并連接射頻儀（LNG30-1型，瑞典醫(yī)科達(dá)公司）。分別以2 V、2 Hz和2 V、50 Hz行運(yùn)動(dòng)測試和感覺測試，患者無不適感后，設(shè)定治療初始溫度在60℃，依次漸進(jìn)調(diào)至70℃，80℃，90℃，各間隔 100 s。術(shù)畢退出電極，抽取臭氧水溶液5 ml(35～45 ug/ml)緩慢注入，退針后穿刺點(diǎn)貼以無菌敷料，局部加壓3 min。

兩組患者治療結(jié)束后，囑絕對臥床休息6 h，佩戴頸托制動(dòng)2周。

1.3 療效觀察

（1）頸椎功能障礙指數(shù)量表（NDI），得分越高則表示頸椎功能受損越嚴(yán)重。（2）頸椎病臨床評價(jià)量表（CACSS），對患者的癥狀及頸椎功能狀態(tài)進(jìn)行測定[5]。（3）視覺模擬疼痛評分（VAS）：0分表示無痛，10分表示最強(qiáng)疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中連續(xù)型變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±SD）描述，以t檢驗(yàn)或單因素方差分析進(jìn)行組間比較；分類變量采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次研究共計(jì)納入136例患者，同時(shí)合并患有高血壓等慢性病者87例（64.0%）。所有患者中共有175處病變椎間盤，平均1.3處/例。節(jié)段分布：C2-327例，C3-487例，C4-525例，C5-623例，C7-814例。頸椎病病程3～15年（中位數(shù)7年），神經(jīng)根型73例（53.7%），頸型51例（37.5%），脊髓型6例（4.4%），椎動(dòng)脈型5例，混合型1例。試驗(yàn)組66例，對照組70例，兩組在年齡、性別、病型等方面分布均衡，見表1。

表1 對照組與試驗(yàn)組基線資料的比較

2.2 療效評價(jià)

在手術(shù)前，試驗(yàn)組與對照組患者在NDI、CACSS和VAS方面的評分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療結(jié)束2周后分別隨訪兩組患者，頸椎活動(dòng)度與術(shù)前相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=3.42，P＞0.05），CASCS量表評分結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在主觀癥狀、生活工作適應(yīng)能力及臨床體征方面相較治療前均有明顯改善（P＜0.05）。VAS與NDI量表顯示治療前后兩組的頸椎障礙癥狀與疼痛感受均有改善（P＜0.05）。兩組在治療后2周的評分比較顯示，試驗(yàn)組較之對照組在VAS得分上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 對照組與試驗(yàn)組治療前后頸椎功能比較（x±SD）

2.3 中長期療效的觀察

對兩組患者分別在術(shù)后第2周、第3、6、12月以CASCS量表隨訪，結(jié)果表明兩組在第6月、12月的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組得分高于對照組（P＜0.05），相關(guān)結(jié)果見圖1。

圖1 隨訪中CASCS總分變化情況

3 討論

老年性頸椎病的病程較長，多數(shù)在五年以上；影像學(xué)檢查表現(xiàn)明顯，頸椎退行性改變與椎體滑脫、黃韌帶增生等并存。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，射頻熱消融術(shù)等介入療法為椎間盤疾病的治療帶來了新選擇，已有不少微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用并取得了較好的療效[6]，然而運(yùn)用于老年性頸椎病患者的報(bào)道卻并不多見。

臭氧椎間盤內(nèi)注射可通過臭氧極強(qiáng)的氧化能力，氧化髓核內(nèi)生物大分子，并進(jìn)而引起髓核內(nèi)滲透壓下降，組織變性萎縮；同時(shí)臭氧還可通過拮抗炎性細(xì)胞因子等途徑發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[7]。射頻熱凝消融術(shù)通過局部射頻電流加溫而消融壓迫神經(jīng)的髓核組織，并降低椎間盤內(nèi)壓力，但僅靠熱效應(yīng)消融組織，射頻作用范圍有限。低溫等離子射頻消融術(shù)：又稱“離子刀”，依靠刀頭產(chǎn)生的等離子薄層使組織中鈉離子獲能，進(jìn)而打斷生物大分子結(jié)構(gòu)并使之汽化。在消融中溫度僅40℃左右，對組織和神經(jīng)損傷小[8]。

本次結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在治療后半年內(nèi)療效相差不大，在半年后試驗(yàn)組患者的中遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對照組，這可能是由于低溫等離子射頻消融術(shù)不僅具有傳統(tǒng)射頻熱凝消融術(shù)直接對凸出的髓核組織進(jìn)行熱凝變性的熱效應(yīng)，還可依靠離子效應(yīng)直接對髓核周圍組織汽化消解并對纖維環(huán)缺口進(jìn)行皺縮修補(bǔ)，兼具低溫消融與熱凝的雙重作用，并且消融時(shí)溫度較低，不易損傷神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥也極少。