江源，萬順新，韓東明，易鑫明，胡貫懷

（信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河南 信陽 464000）

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（Recurrent lumbar disc herniation,RLDH）是腰椎間盤突出癥患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率一般在5%-19%左右[1]。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)越來越多地應(yīng)用于腰椎間盤突出癥手術(shù)中，該術(shù)式在RLDH的翻修手術(shù)中也有特有的優(yōu)勢：其依賴于經(jīng)皮椎間孔入路進(jìn)行手術(shù)，無需經(jīng)原手術(shù)入路，從而有效避開了瘢痕組織的干擾，且不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無明顯影響[2]，但學(xué)者們報(bào)道不多。本院自2012-06-2015-07，采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療了37例RLDH患者，術(shù)后療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2012-06-2015-07收治的37例RLDH患者，均予以經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，其中男23例，女14例，年齡35-62歲，平均47.5歲；責(zé)任節(jié)段：L3-48例，L4-523例，L5-S16例；原手術(shù)方式：后路椎板開窗髓核摘除術(shù)18例，臭氧消融術(shù)6例，射頻消融術(shù)4例，經(jīng)皮椎間盤鏡手術(shù)9例；首次手術(shù)至本次收治時(shí)間為11個(gè)月-6年，平均39.1個(gè)月。術(shù)前均已告知所有患者手術(shù)方式，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

37例均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，患者取俯臥位，沿體表做后正中線和髂嵴弧線標(biāo)記，經(jīng)C臂機(jī)透視下定位手術(shù)節(jié)段并進(jìn)行體表標(biāo)記后，選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)位置。局麻后，經(jīng)側(cè)方入路將導(dǎo)針穿刺入患者體內(nèi)，待針尖抵達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，再次予以1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，在C臂機(jī)監(jiān)視下，導(dǎo)針經(jīng)椎間孔靶向插入突出的椎間盤內(nèi)。確定手術(shù)靶點(diǎn)位置正確后，抽出針芯，并置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲依次置入各級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，并借助環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，最后置入工作通道。C臂機(jī)透視下，側(cè)位見工作套管的斜面處于突出椎間盤內(nèi)、正位見其尖端處于棘突連線位置后，經(jīng)生理鹽水持續(xù)沖洗，待組織結(jié)構(gòu)顯露清晰后，將藍(lán)染突出的髓核組織摘除，一并將增生的骨贅予以摘除；殘余的纖維環(huán)、瘢痕組織等，以射頻消融處理干凈，并進(jìn)行神經(jīng)根的走行根松解（自入口至出口的全程松解）；若神經(jīng)根有瘢痕組織粘連，以射頻刀頭予以小心分離，達(dá)到神經(jīng)根松弛即可；椎體后緣存在骨化或骨贅形成者，予以咬除。待神經(jīng)根搏動(dòng)良好、患者自訴癥狀明顯減輕后，可完成手術(shù)操作。

1.3 療效觀察

所有患者術(shù)后均予以隨訪，并對(duì)術(shù)前和術(shù)后隨訪期間的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分，以及患者直腿抬高幅度的改善情況；采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)，具體內(nèi)容參照文獻(xiàn)[3]。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，患者手術(shù)前后的對(duì)比數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生一例腦脊液漏或神經(jīng)損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥。其手術(shù)時(shí)間為47-120 min，平均 65 min；住院時(shí)間 5-8 d，平均 6.7 d。37例患者術(shù)后，直腿抬高幅度有顯著性改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[術(shù)前（28.6±4.9）°VS 術(shù)后（68.2±13.5）°，t=16.772、P=0.000]。

對(duì)37例患者術(shù)后隨訪19-31個(gè)月、平均26.1個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比手術(shù)前后的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分，兩項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)后均有顯著性改善：VAS評(píng)分術(shù)前為（7.03±1.52）分，術(shù)后 3 d改善至（2.57±0.62）分，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)一步降至（1.50±0.28）分，末次隨訪時(shí)為（1.16±0.62）分，手術(shù)前后對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；JOA 評(píng)分術(shù)前為（12.28±3.16）分，術(shù)后 3個(gè)月改善至（22.61±4.57）分，末次隨訪時(shí)進(jìn)一步改善至（25.16±4.23）分，手術(shù)前后對(duì)比亦有顯著性差異（P＜0.05）。

37例患者末次隨訪時(shí)，依據(jù)MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中優(yōu)13例，良18例，可3例，差3例，總優(yōu)良率達(dá)83.78%。

典型案例：

圖1 張某某，女性患者，就診時(shí)年齡52歲。L5-S1椎間盤突出癥5年余，于2013年7月在外院行后路椎板開窗髓核摘除術(shù)，術(shù)后13個(gè)月再次出現(xiàn)腰腿痛，且以腿痛為主，遂來我院就診，入院后VAS評(píng)分為7.0分，經(jīng)再次復(fù)查X線片、CT和MRI提示椎間盤向右側(cè)突出（圖a-c所示）；予以經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)（圖d-e），術(shù)后7 d再次復(fù)查MRI，提示壓迫已解除（圖f），術(shù)后VAS評(píng)分降至3分；隨訪19個(gè)月時(shí)，VAS評(píng)分已降至1.8分，恢復(fù)正常生活，MacNab療效評(píng)定為優(yōu)。

3 討論

RLDH是腰椎間盤突出癥手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，既往文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%-19%之間[1]。關(guān)于其治療方案的選擇，有再次后路椎間盤摘除術(shù)、TLIF手術(shù)、微創(chuàng)MED手術(shù)等，目前尚有較多爭議[4]。若經(jīng)原手術(shù)入路再次行單純椎間盤減壓或TLIF手術(shù)，由于初次術(shù)后的瘢痕組織較多、組織結(jié)構(gòu)不清，易導(dǎo)致術(shù)中神經(jīng)損傷或硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。而與之相比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)無需經(jīng)原手術(shù)切口進(jìn)入，避開了后方瘢痕組織的干擾，且該術(shù)式對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)無破壞，在RLDH的治療中有明顯優(yōu)勢。

本研究亦采用該手術(shù)治療了37例RLDH患者，術(shù)后其疼痛VAS、JOA評(píng)分較術(shù)前有顯著改善，且直腿抬高幅度由術(shù)前的術(shù)前（28.6±4.9）°提高至術(shù)后（68.2±13.5）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，由于經(jīng)椎間孔入路無需經(jīng)原手術(shù)切口，37例中無一例發(fā)生硬膜撕裂、腦脊液漏等并發(fā)癥，手術(shù)安全性較高。本研究結(jié)果與徐峰等[5]的報(bào)道也較相近。筆者分析其優(yōu)勢：首先，該術(shù)式避開了原手術(shù)入路，不受前次手術(shù)瘢痕組織的影響，術(shù)野顯示清晰，提高了手術(shù)安全性，且無需破壞后方椎板等骨性結(jié)構(gòu)；另外，其手術(shù)切口小、僅8-10 mm左右，手術(shù)創(chuàng)傷性小，有利于患者早日康復(fù)；該術(shù)式局麻下即可手術(shù)，無需行硬膜外麻醉或全麻，術(shù)中可與患者隨時(shí)保持交流，盡量降低神經(jīng)根誤傷的概率[6]。本研究37例中，無一例發(fā)生神經(jīng)根損傷事件。

筆者總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，歸納為以下方面：（1）術(shù)前仔細(xì)檢查示確保療效的前提。對(duì)于RLDH患者，應(yīng)在認(rèn)真查體的基礎(chǔ)上，借助于影像學(xué)檢查尋找復(fù)發(fā)的病因，術(shù)前采用釓噴酸葡胺強(qiáng)化MR檢查可較好地鑒別瘢痕形成或再次突出的椎間盤組織。（2）若神經(jīng)根有嚴(yán)重的瘢痕粘連，不要刻意強(qiáng)求切除瘢痕組織，將其分離至神經(jīng)根松弛即可，以免誤傷神經(jīng)根。（3）經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在治療L5-S1節(jié)段RLDH時(shí)，若患者髂嵴較高或L5橫突肥大，可導(dǎo)致工作通道置入困難，此時(shí)應(yīng)增大穿刺角度，并配合特殊導(dǎo)桿進(jìn)行導(dǎo)角才可到達(dá)靶點(diǎn)位置，也可嘗試采用側(cè)臥位手術(shù)，將健側(cè)腰部予以墊高，從而降低術(shù)側(cè)髂嵴的高度，降低穿刺和工作通道置入的難度。