廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院明秀分院，廣西 南寧 530001

肩手綜合征(Shoulder-hand Syndrome,SHS)是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月，發(fā)生率為12.5%～70.0%[1]，肩手綜合征Ⅰ期 (早期)以患側(cè)肩臂疼痛活動(dòng)受限、患手腫脹和患處膚色改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，日久失治失用可導(dǎo)致脫位、上肢僵硬、局部肌肉萎縮及手指畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和日常生活能力及社會(huì)活動(dòng)參與能力[2]。目前仍缺乏令人滿意的治療方法。壯醫(yī)藥棒火攻療法是壯族人民傳承下來的特色外治法之一，筆者將此法用于本病的治療，并于常規(guī)電針治療加上肢OT(作業(yè)療法 Occupational Therapy ，OT)康復(fù)訓(xùn)練作對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年10月我院收治的120例腦卒中后SHS患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組中男40例，女20例；年齡49～75歲，平均年齡(59±5.84)歲；中風(fēng)病程13～70 d，平均病程(45.13±15.84)d；出血性16例，缺血性44例；觀察組中男46例，女14例；年齡48～75歲，平均年齡(59±6.12)歲；中風(fēng)病程14～61 d，平均病程(46.27±14.56)d；出血性22例，缺血性38例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病為腦血管??；一側(cè)肩手疼痛、皮膚紅熱；手部腫脹，屈曲活動(dòng)受限。分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：肩部疼痛伴活動(dòng)受限，手腕及手指腫脹，手指多呈伸直位，屈曲受限，被動(dòng)屈曲時(shí)劇痛；Ⅱ期：肩、手疼痛，腫脹消失，皮膚萎縮，手部小肌肉萎縮日益明顯，手指活動(dòng)日趨受限；Ⅲ期：肩、手的皮膚和肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合肩手綜合征Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程小于6個(gè)月；神志清楚，可進(jìn)行語(yǔ)言交流，查體合作；年齡35～75歲；本人愿意參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肩手綜合征屬Ⅱ、Ⅲ期患者；非腦卒中而繼發(fā)的肩痛、活動(dòng)受限者；合并心、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥者；局部皮膚有潰爛者或合并感染者；不能配合診治者，如癡呆、癲癇等精神障礙者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：采用先電針30 min，再行OT訓(xùn)練的方法。電針治療以通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛為法。選用翔宇牌電針治療儀XYD-型(批號(hào)：YL0000751)以局部穴位為主，配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴:肩前、肩髃、肩貞、阿是穴、曲池、陽(yáng)陵泉。配穴：手陽(yáng)明經(jīng)證配合谷；手少陽(yáng)經(jīng)證配外關(guān)；手太陽(yáng)經(jīng)證配后溪；手太陰經(jīng)證配列缺。操作時(shí)先刺遠(yuǎn)端穴，行針后鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)；肩部穴位要求有強(qiáng)烈的針感，即得氣后再加電針儀，基頻在3～5，波形選擇疏密，可根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)。出針后即可進(jìn)行規(guī)范的OT訓(xùn)練。每日1次，28 d為1個(gè)療程。常規(guī)OT訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)功能作業(yè)和感覺功能作業(yè)訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)功能作業(yè)可為患側(cè)在保持靜態(tài)誘發(fā)平衡反應(yīng)的基礎(chǔ)上推磙子、木釘板訓(xùn)練、推沙板等，健側(cè)坐位撿東西、拍球訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的作業(yè)訓(xùn)練:肩肘關(guān)節(jié)屈伸作業(yè)為推滾筒、擦桌子、在臺(tái)面上推沙板等。肩外展內(nèi)收作業(yè)訓(xùn)練為編花繩、繪圖、拉繩、用刷子或木棒擦刷手臂、手及每一個(gè)手指等。前臂旋前旋后作業(yè)訓(xùn)練為擰螺絲帽、擰鐵絲等。腕屈伸、橈尺側(cè)作業(yè)訓(xùn)練為和面、粉刷、和泥、錘釘子。手指精細(xì)活動(dòng)作業(yè)訓(xùn)練為撿豆子或珠子、編織、擰螺絲、打結(jié)、把每只手指插入橡皮泥中等。增強(qiáng)上肢肌力作業(yè)訓(xùn)練：推重物、和面。增強(qiáng)手部肌力的作業(yè)訓(xùn)練：捏橡皮泥、粘土、撕紙、剪貼、木刻等。位置覺的作業(yè)：先直視物體再閉眼后接觸物體；動(dòng)靜態(tài)觸覺作業(yè)：手指在物體表面按壓、滑動(dòng)判斷物體；日常生活作業(yè)訓(xùn)練：床上訓(xùn)練：良肢位擺放、翻身、坐起訓(xùn)練；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、洗漱動(dòng)作訓(xùn)練、穿衣動(dòng)作訓(xùn)練、家務(wù)勞動(dòng)訓(xùn)練和指導(dǎo)；手指與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配結(jié)合作業(yè)訓(xùn)練：用指腹擠壓橡皮泥、捏衣夾、在裝有沙子或豆子的容器中尋找小物件等[2]。

觀察組：采用先予藥棒火攻療法后再行OT訓(xùn)練的方法，每日1次，28天為1個(gè)療程。OT訓(xùn)練方法同對(duì)照組。①藥棒炮制方法：鉆地風(fēng)100 g,過山楓100 g,伸筋草100 g,細(xì)辛150 g,川芎100 g,麝香3 g,茯苓100 g,蜈蚣10條,十八癥風(fēng)50 g加入3.5 kg壯族米雙酒中密封浸泡3個(gè)月，期間每15 d搖動(dòng)1次。藥棒選材：過江龍、追風(fēng)骨、牛耳風(fēng)、過山香、大鉆、五味藤、四方藤[4]道地原生新鮮藥材，一般選取直徑3～6 cm的粗徑枝，切成15～20 cm長(zhǎng)，放置通風(fēng)處陰干。將陰干的藥棒段浸入藥酒中浸泡5 d，再拿出陰干，如此浸泡和陰干5次，藥棒制成，可使用。藥棒火攻療法的穴位選取以壯醫(yī)經(jīng)筋及局部穴位為主，取穴方式同對(duì)照組。②火攻方法：取一盞酒精燈，右手緊握制好的藥棒，把藥棒一端放在酒精燈上充分燃燒，顯露明火，待明火滅后，把燃著暗火的藥棒端迅速包裹于兩層牛皮紙內(nèi)，隔灸灼于選定的穴位上，詢問患者感覺燙時(shí)移開，反復(fù)重復(fù)施灸，患者感覺不熱時(shí)，重新點(diǎn)著藥棒端繼續(xù)灸，一般每個(gè)穴位灸灼2～5次[5]。

注意事項(xiàng)：施灸溫度不宜過高，以免燙傷皮膚。燃燒藥棒端一定要等到明火熄滅后方開始灸灼，點(diǎn)好明火的藥枝或明火已熄滅的藥枝均不能直接灸在皮膚上。操作過程中如不慎出現(xiàn)藥枝滾落，燙傷患者應(yīng)立即停止操作，并按局部燙傷給予相應(yīng)處理。操作過程中患者因懼怕出現(xiàn)心慌、頭暈、出汗等不適者，立即停止操作，并囑平臥，飲溫開水。因肢體外露，注意保暖，尤其北方冬日務(wù)必防寒。泡制藥棒的處方藥為外用藥，嚴(yán)禁內(nèi)服。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定 ①疼痛程度評(píng)定：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]根據(jù)患者的疼痛描述來判定疼痛分值。②患手腫脹程度評(píng)定：取體積2000 mL量筒裝滿水，將手泡進(jìn)去，水面水平?jīng)]及腕橫紋處，取出手，用量筒(100 mL)測(cè)量出排掉水的體積即是手的體積[7]。于治療前及第4周最后一次治療后2 h測(cè)量，每日結(jié)果測(cè)量3次，取平均值。分別測(cè)量患手和健手的體積，以患手和健手的體積差為手腫脹程度評(píng)分(體積差值即為分?jǐn)?shù))。③患手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用國(guó)際通用的簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)定法(手部分)[8]分別在治療前和治療后各評(píng)定1次。評(píng)分內(nèi)容包括：上肢反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、手集團(tuán)屈曲、集團(tuán)伸展、鉤狀抓握、拇指內(nèi)收、側(cè)捏、球狀抓握，協(xié)調(diào)能力與速度等共10項(xiàng)，每一項(xiàng)分值為0、1、2分。0分表示不能做某一動(dòng)作；1分表示部分能做某一動(dòng)作；2分表示能充分完成某一動(dòng)作?？傆?jì)14分，根據(jù)動(dòng)作完成情況獲取評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)。④療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 參考尼莫地平法及文獻(xiàn)[9]公式計(jì)算，計(jì)算治療前后上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分減少率。治愈：運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分減少≥90%；顯效：評(píng)分減少46%～89%；有效：評(píng)分減少18%～45%；無效：評(píng)分減少<18%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分與腫脹積分比較 治療后，兩組VAS評(píng)分、腫脹積分均明顯下降，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 兩組治療后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前明顯增加，運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)(P<0.05)；觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組VAS評(píng)分與腫脹積分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

本研究中所用藥棒為廣西名壯醫(yī)多年總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)藥，取材方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。炮制藥棒的處方方解：鉆地風(fēng)、過山楓調(diào)火路，祛風(fēng)毒，除濕毒，消腫痛；伸筋草調(diào)龍路、火路，通水道，通經(jīng)止痛。細(xì)辛調(diào)龍路，活血散結(jié)消腫；蜈蚣通龍路、火路，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛；十八癥風(fēng)通火路，祛風(fēng)散寒、散瘀止痛行氣。壯族米雙酒是壯民口耳相傳釀制的壯酒，具有地域性，其作用活血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒止痛，但無文字記載。清代《神灸經(jīng)論》記載：“木灸取火，以火性傳熱而速，體柔而用剛，能消翳，走而不守，善入臟腑。取藥棒或棍借火燃燒的辛香走竄，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌”。說明藥棒火攻療法的操作和治病原理。操作時(shí)以現(xiàn)代解剖學(xué)為基礎(chǔ)，運(yùn)用壯醫(yī)辨證施治為主，以腧穴為輔的灸法。利用藥棒燃燒時(shí)的熱量，通過隔牛皮紙直接刺激相關(guān)穴位，其熱效應(yīng)激發(fā)經(jīng)氣，使局部皮膚開放，熱量透達(dá)相應(yīng)穴位內(nèi)起到舒筋活絡(luò)、活血利竅、消腫止痛、改善周圍組織血液循環(huán)的作用，在熱力的作用下，使藥力滲透至深部組織，從而通調(diào)三道兩路，使三氣同步[10]。同時(shí)，有效的上肢OT訓(xùn)練的良肢擺放即可預(yù)防肩關(guān)節(jié)損傷和疼痛，避免了引起腕關(guān)節(jié)屈曲的異常運(yùn)動(dòng)模式，避免腕部屈曲，保持了腕關(guān)節(jié)的輕度背伸，對(duì)改善靜脈和淋巴液回流及防治腕關(guān)節(jié)損傷有明顯作用。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生充足的離心、向心沖動(dòng)，通過肌肉收縮、舒張運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)血液、淋巴液回流。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可有效防治肌肉韌帶攣縮，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善血流循環(huán)減輕疼痛。向心加壓纏繞通過外力作用，壓迫靜脈血管，促使血液回流，減輕水腫及疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)[11]。

本研究中取穴的肩髃、肩髎、肩貞分別為手陽(yáng)明、手少陽(yáng)、手太陽(yáng)經(jīng)穴，加奇穴肩前和阿是穴均為局部選穴，配遠(yuǎn)端曲池、陽(yáng)陵泉，遠(yuǎn)近配穴，可疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血，行氣活血而止痛。壯醫(yī)認(rèn)為是“通龍路、火路，清熱毒/補(bǔ)氣血，調(diào)巧塢”[11]，在改善上肢功能障礙及痙攣、遠(yuǎn)端肌力恢復(fù)、改善神志等方面有較好的療效。

本研究結(jié)果顯示，壯醫(yī)藥棒火攻療法聯(lián)合上肢OT訓(xùn)練療法和電針疊加康復(fù)訓(xùn)練法均可以顯著增加簡(jiǎn)化Fugl-Meyer手功能評(píng)分及VAS評(píng)分，且前者效果更佳；壯醫(yī)藥棒火攻療法聯(lián)合上肢OT訓(xùn)練療法的總有效率明顯優(yōu)于電針疊加康復(fù)訓(xùn)練法。

綜上，壯醫(yī)藥棒火攻療法聯(lián)合上肢OT訓(xùn)練能較好的改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。