劉曉菲

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校護(hù)理系，山東 菏澤 274000）

在發(fā)生重型顱腦損傷后，機體由于創(chuàng)傷發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，常會發(fā)生嚴(yán)重的代謝障礙，尤其對于老年患者而言，由于其特有的生理特點，在發(fā)生顱腦外傷時經(jīng)常會合并身體其他部位的損傷，此外大部分老年人合并有內(nèi)科疾病，治療方案的制定與貫徹均容易遇到困難，因此，臨床老年重癥顱腦損傷患者的治療現(xiàn)狀并不理想，致殘率和致死率較高[1,2]。老年重癥腦損傷急性期常伴發(fā)嚴(yán)重的營養(yǎng)代謝失衡，據(jù)此分析如在早期給予合理的營養(yǎng)支持，為機體創(chuàng)傷提供恢復(fù)所必需的能量，能夠增加患者的抵抗力，將有利于患者的愈后，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本文對72例ICU老年重癥顱腦損傷患者分別給予不同的液體管理方案，以術(shù)后患者的組織氧合及腸功能改善情況為觀測指標(biāo)，評價其對于老年重癥顱腦損傷的影響，下面是具體報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取72例顱腦損傷且早2015年1月到2017年1月之間來我院診治的患者進(jìn)行研究，其中男28例，女46例，年齡52～63歲，平均年齡（54.9±6.2）歲。所有患者中受傷的原因包括39例建筑墜落、23例為交通事故；其中有12例蛛網(wǎng)膜下出血、18例腦挫傷、22例硬膜外血腫、11例腦內(nèi)血腫和9例硬膜下血腫。排除患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、消化道應(yīng)激性潰瘍、糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)患者。按照每組36例患者分成隨機兩組，在年齡、性別等有關(guān)臨床資料上，兩組間的情況相似，可進(jìn)行比較 (P＞0.05)。

1.2 方法

對照組采用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持的序貫療法，入ICU24小時內(nèi)即對患者進(jìn)行全腸外營養(yǎng)治療，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管勻速滴注脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、葡萄糖注射液及人體其他必需維生素，入院7天后以鼻飼的方式給予患者場內(nèi)營養(yǎng)支持，直到患者能夠正常吃飯。

采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持用于觀察組的患者，患者入ICU24小時內(nèi)經(jīng)鼻胃管進(jìn)行鼻飼，通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速滴注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑及乳劑。第一天向機體輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液總量的50%，其余部分經(jīng)靜脈補充；第二天全部營養(yǎng)液均經(jīng)鼻胃管給出，直到患者可以正常吃飯。兩組患者所補充的營養(yǎng)液成分全部相同，包括糖、脂肪和蛋白質(zhì)，同時使用胰島素對患者進(jìn)行拮抗，胰島素與糖比例為1：4.

1.3 觀察指標(biāo)

（1）循環(huán)功能監(jiān)測。治療后對兩組患者均進(jìn)行檢測血常規(guī)、血氣分析、血生化指標(biāo)，對CVP、肺動脈楔壓(PAWP)、平均肺動脈壓(MPAP)，計算肺循環(huán)阻力(PVR)、外周循環(huán)阻力(SVR)、氧攝取率(O2ER)動脈血氧含量(CaO2)進(jìn)行記錄；采用撓動脈穿刺對MAP進(jìn)行檢測。（2）組織氧合情況監(jiān)測。對留取標(biāo)本做血氣分析，測定其中血紅蛋白(Hb)及動脈血乳酸濃度(Lac)。相關(guān)計算公式下：DO2=1.34×CO×Hb×SaO2；VO2=1.34×CO×Hb×(SaO2-SvO2)；O2ER=VO2／DO2。其中Hb為血紅蛋白，CO為心排血量，DO2為氧輸送，SaO2為動脈血氧飽和度，VO2為氧消耗。（3）對兩組患者的腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣和排便時間，腹瀉、腹脹發(fā)生的情況進(jìn)行統(tǒng)計和對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS20.0軟件處理統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，分別用t和x2檢驗組間和計數(shù)資料，用±s表示計量資料，當(dāng)p＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后循環(huán)功能指標(biāo)比較

觀察組的HR、CVP 、MAP、PAWP、MPAP、CO、PVR、SVR及Lac較對照組均可見顯著改善(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者循環(huán)功能指標(biāo)對比分析(±s)

表1 兩組患者循環(huán)功能指標(biāo)對比分析(±s)

Lac(mmol/L)觀察組 36 73.2±9.3 8.9±2.1 86.2±11.3 12.9±5.2 19.3±3.2 5.1±2.0 18.3±4.0 113.3±19.8 2.9±1.5對照組 36 90.3±9.5 7.6±1.3 76.9±9.5 15.1±6.2 26.6±5.3 6.7±2.1 26.2±5.3 105.4±18.3 3.8±1.9 t值 5.983 4.782 6.284 5.845 6.652 4.281 5.528 7.092 5.013 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) HR(次/min) CVP(mmHg)MAP(mmHg)PAWP(mmHg)(mmHg) CO(L/min) PVR(kpA.S.L-1)MPAP SVR(kpA.S.L-1)

2.2 兩組患者氧代謝指標(biāo)比較

比較各項氧代謝指標(biāo)，觀察組改善程度優(yōu)于對照組，形成統(tǒng)

計學(xué)差異 (P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者氧代謝指標(biāo)對比分析(±s)

表2 兩組患者氧代謝指標(biāo)對比分析(±s)

組別 例數(shù) PaO2(mmHg) PvO2(mmHg) PvCO2(mmHg)DO2(ml.min-1.m-2)VO2(ml.min-1.m-2) O2ER(mmHg)觀察組 36 93.2±10.4 51.3±8.3 45.9±4.0 490.4±57.9 146.3±29.4 22.9±6.0對照組 36 87.3±11.0 39.2±11.9 37.3±7.9 667.9±87.3 217.0±40.8 30.2±7.3 t值 6.902 7.873 7.284 17.093 32.901 7.056 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者腸功能改善情況比較 比較腸鳴音恢復(fù)和肛門排氣排便的時間，觀察組相比對照組更快，發(fā)生腹瀉腹脹的概率更低，均形成統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者腸功能相關(guān)指標(biāo)對比分析

3 討論

重型顱腦損傷后，患者的腦部受到強烈刺激而產(chǎn)生各種應(yīng)激反應(yīng)，其中患者的中樞神經(jīng)會發(fā)生波動而刺激糖皮質(zhì)激素和而茶酚胺等的分泌，與此同時對胰島素的分泌產(chǎn)生抑制作用，此時患者的身體耗費著大量的機能和氧氣，身體代謝分解速度分解速度加快，蛋白質(zhì)加速分解，增加了糖異生的作用，從而抑制蛋白質(zhì)的合成[4-6]。 出現(xiàn)病情加重或繼發(fā)性腦損害[7-9]。隨著臨床上對腸內(nèi)營養(yǎng)治療認(rèn)識的不斷深入，對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療已經(jīng)成為一種重要手段[10]。

患者在遭遇嚴(yán)重的顱腦損傷后會出現(xiàn)組織氧代謝失去平衡，導(dǎo)致微循環(huán)被破壞，從而發(fā)生休克的癥狀。患者微循環(huán)功能的血液動力學(xué)在患者休克時的主要特征一般表現(xiàn)為CO、SVR及PVR[11]。DO2、VO2和ERO2是反映組織氧含量及灌注的重要生理指標(biāo)。本文的結(jié)果顯示，在各項氧代謝指標(biāo)的改善情況上來看，觀察組改善更加明顯 (P＜0.05)，這體現(xiàn)了通過對患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)中支持對改善患者氧代謝和微循環(huán)都有著非常關(guān)鍵的作用。

腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能在顱腦受到損傷后的3小時左右就會發(fā)生改變，這種變化約在損傷發(fā)生后的72小時達(dá)到高峰，且持續(xù)的時間會在一星期以上[13]。患者在顱腦損傷的早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠?qū)颊咂鸬斤@著的保護(hù)意義：①腸道蠕動會因為胃內(nèi)容物的刺激而明顯變快，增加胃腸粘膜的血流量，胃腸黏膜上皮細(xì)胞的供血和供氧能力增強，由此提升了對黏膜的保護(hù)和修復(fù)作用；②利用營養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)支持后能夠與患者的胃酸進(jìn)行中和，從而減低對胃腸道粘膜的刺激；③利用營養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)支持能夠補充人體流失的微量元素和礦物質(zhì)，對維持機體平衡有重要的意義，可避免因水電解質(zhì)紊亂而組織損傷現(xiàn)象，使腸道的吸收和排泄功能盡快得以恢復(fù)；④在創(chuàng)傷早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，對菌群移位的發(fā)生也能起到顯著的阻礙作用，同時降低術(shù)后感染和并發(fā)癥發(fā)生的概率等[14]。本文的結(jié)果顯示，在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、排便和排氣恢復(fù)的時間上來看，顯然觀察組更快，且發(fā)生腹脹腹痛等并發(fā)癥的概率更加低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

總結(jié)：采用術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法能夠?qū)χ匕Y顱腦損傷老年患者的微循環(huán)和氧代謝改善起到重要的促進(jìn)作用，有利于患者術(shù)后盡早的恢復(fù)腸道功能，避免或減少發(fā)生并發(fā)癥的概率，可作為重癥顱腦損傷早期首選的營養(yǎng)支持方案。