李紹菊　王勇

摘 要 人體共有12對(duì)肋骨，平分在胸廓兩側(cè)。肋骨骨折屬于最常見(jiàn)的胸部外傷，在法醫(yī)學(xué)鑒定中對(duì)于多發(fā)肋骨骨折的定位、定性、定量判斷均需準(zhǔn)確無(wú)誤，因?yàn)檫@牽涉到多方當(dāng)事人的切身利益、罪與非罪的判定、賠償金額的多少等。為此，本文介紹了檢驗(yàn)肋骨骨折的影像學(xué)技術(shù)，分析多發(fā)肋骨骨折復(fù)查的必要性，并從不同角度詮釋了多發(fā)肋骨骨折的法醫(yī)鑒定策略。

關(guān)鍵詞 多發(fā)肋骨骨折 法醫(yī)學(xué)鑒定 影像學(xué)檢查

作者簡(jiǎn)介：李紹菊，青島青大司法鑒定所；王勇，膠州市人民法院。

中圖分類號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.10.110

在工傷、交通事故、傷害案件中肋骨骨折較為常見(jiàn)，傷后大多需要進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。多發(fā)性肋骨骨折具有初期隱匿性，受制于骨折部位、愈合過(guò)程、影像學(xué)檢查手段等，鑒定時(shí)容易出現(xiàn)漏診或誤診，從而影響案件審判的進(jìn)程和結(jié)果。因此鑒定人需對(duì)多發(fā)性肋骨骨折鑒定引起高度重視，熟練掌握多種檢查方法，綜合比對(duì)多方面資料，最后出具客觀、科學(xué)、公正的鑒定意見(jiàn)。

一、檢驗(yàn)肋骨骨折的影像學(xué)技術(shù)

肋骨骨折在人體損傷中較為常見(jiàn)，只有1根肋骨骨折為單根肋骨骨折，2根及以上肋骨骨折為多發(fā)肋骨骨折。診斷肋骨骨折主要依據(jù)外傷病史、案情材料、就診記錄、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等，其中影像學(xué)檢查作為一種科學(xué)取證方式備受重視，也需要認(rèn)真對(duì)待。診斷肋骨骨折的影像學(xué)技術(shù)很多，目前主要是X線攝片、CT掃描及CT圖像后處理技術(shù)。不同技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，很難完全取代，往往互為補(bǔ)充。

（一）X線攝片

傳統(tǒng)的X線檢查是用X射線穿過(guò)胸部在膠片上曝光，目前常用DR、CR攝片，其中DR為數(shù)字X線攝影，通過(guò)平板探測(cè)器直接形成數(shù)字影像；CR為計(jì)算機(jī)X線攝影，以X線成像板作為載體間接形成數(shù)字影像。X線攝片一般采用多體位X線攝影，包括胸部正位、斜位、透視下點(diǎn)片、局部切線位等，是診斷肋骨骨折的常規(guī)首選方法。X線攝片技術(shù)直觀、方便、經(jīng)濟(jì)，較易確診錯(cuò)位性骨折以及部分未錯(cuò)位完全性骨折，但是對(duì)于一些隱匿的、錯(cuò)位不明顯的、不完全性肋骨骨折的漏診率較高。人體肋骨呈“C”字形結(jié)構(gòu)，前后上下的影像易互相重疊，而且容易與鎖骨、肩胛骨、心、膈肌等的影像重疊，也影響了X線攝片的效果。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，X線攝片用于檢驗(yàn)肋骨骨折的準(zhǔn)確率約為80%。

（二）CT掃描及CT圖像后處理技術(shù)

CT是斷層圖像掃描，包括普通CT、增強(qiáng)CT、螺旋CT，解決了平片結(jié)構(gòu)重疊問(wèn)題，而且分辨率顯著高于X線攝片，可更好地顯示骨折情況，特別是在診斷錯(cuò)位不明顯肋骨骨折、不完全性肋骨骨折的時(shí)候具有十分明顯的優(yōu)勢(shì)。螺旋CT又稱為體積掃描，可連續(xù)旋轉(zhuǎn)掃描，得到真正的三維重建圖像。多層螺旋CT的成像技術(shù)包括圖像重建和圖像重組，圖像后處理技術(shù)包括容積再現(xiàn)、曲面重組、多平面重組、表面遮蓋法、最大密度投影等，具有強(qiáng)大的圖像后處理功能。但是在CT軸位圖像上肋骨顯示為節(jié)段狀，加上掃描層厚、層距、螺距等因素都可能造成影響，因此CT掃描同樣可能存在漏診肋骨骨折的問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CT掃描用于檢驗(yàn)肋骨骨折的準(zhǔn)確率超過(guò)95%。

二、多發(fā)肋骨骨折復(fù)查的必要性

肋骨骨折在胸部外傷中占60%～90%，是法醫(yī)學(xué)鑒定中最常見(jiàn)的損傷。肋骨骨折主要依靠影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，在各種事故的傷殘、傷情鑒定中，如果涉及到肋骨骨折，就需要明確肋骨骨折的具體數(shù)量。粉碎性骨折、完全性骨折等嚴(yán)重的骨折固然容易被發(fā)現(xiàn)，可是多發(fā)肋骨骨折具有一定的隱匿性，影像學(xué)檢查時(shí)常出現(xiàn)漏診、誤診，而且診斷下得越早誤診率越高，其原因主要如下：（1）骨折不夠明顯。在傷后早期，無(wú)移位骨折、骨折線細(xì)微、不完全性骨折、斷端未明顯移位的骨折等容易造成漏診，這是一直困擾鑒定人的問(wèn)題。而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的修復(fù)，受傷部位會(huì)出現(xiàn)骨痂生長(zhǎng)、骨折愈合、塑性改變的演變過(guò)程，局部骨質(zhì)開(kāi)始膨大，此時(shí)反而容易觀察到。另外，在受傷后一段時(shí)間，傷者胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)可能造成骨折處發(fā)生部分移位，此時(shí)骨折也容易顯現(xiàn)出來(lái)。（2）合并損傷影響。肋骨骨折往往合并液氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫等其它損傷，這些胸部損傷往往干擾對(duì)肋骨骨折的判定。（3）解剖結(jié)構(gòu)影響。胸部的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，各種器官容易造成投影重疊或誤判，例如將骨折線看成血管溝。人體肋骨呈半環(huán)形結(jié)構(gòu)，也容易造成投影重疊。CT掃描中被檢者呼吸以及圖像重組容易產(chǎn)生偽影，結(jié)果誤診為骨折?？梢?jiàn)，準(zhǔn)確判斷骨折數(shù)量具有一定難度，特別是傷后早期的影像學(xué)檢查容易出現(xiàn)漏診、誤診，往往需要進(jìn)行后期復(fù)查，來(lái)確定最后的骨折根數(shù)。

三、多發(fā)肋骨骨折的法醫(yī)鑒定策略分析

（一）關(guān)注傷者的受傷史

臨床醫(yī)生往往只關(guān)心診療，因此在書寫病歷時(shí)習(xí)慣籠統(tǒng)概括為胸部外傷壓痛等，鑒定人很難據(jù)此明確成傷方式，并進(jìn)一步判斷骨折是否與本次外傷有關(guān)。因此鑒定人需詳細(xì)調(diào)取辦案單位的調(diào)查材料，并進(jìn)行多方面綜合分析。在使用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行判斷的時(shí)候，鑒定人不能單純局限于閱片，把新舊骨折以及一些似是而非的反應(yīng)通通認(rèn)定為本次外傷所致。筆者在鑒定實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，骨折存在著多種形式，包括創(chuàng)傷性、陳舊性、病理性、自發(fā)性、醫(yī)源性骨折等，在鑒定過(guò)程中需要排除干擾因素，并考慮肋骨發(fā)育變異等因素，在此基礎(chǔ)上準(zhǔn)確判定肋骨骨折部位和數(shù)量。鑒定人應(yīng)當(dāng)注意分析案情中的致傷方式、成傷機(jī)制等，判斷多發(fā)性骨折是否位于同一受力線范圍，是否屬于一次性外力所致。對(duì)于愈合中的骨痂形態(tài)需要仔細(xì)研究其影像學(xué)特征，以判斷是否為本次外傷所致。鑒定人應(yīng)結(jié)合受傷資料、病歷資料、影像材料、醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行仔細(xì)比對(duì)和全面分析，形成完整的證據(jù)鏈，對(duì)本次外傷所致的肋骨骨折部位和數(shù)量作出準(zhǔn)確判斷。只有這樣，才能有效排除干擾性骨折，確保骨折類型與外傷史和成傷方式相符，避免鑒定意見(jiàn)出現(xiàn)偏差。

（二）觀察傷者臨床表現(xiàn)

直接骨折的受力面積小，多作用于單根肋骨，臨床查體時(shí)可見(jiàn)明顯損傷，而間接骨折常為多發(fā)性肋骨骨折，受力部位并不明顯，因此診斷多發(fā)肋骨骨折需要結(jié)合多方面因素，才能作出準(zhǔn)確判斷。鑒定人應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)傷者病史，包括受傷時(shí)間、致傷物體、受傷部位、受傷經(jīng)過(guò)、傷后癥狀、身體體征、并發(fā)癥等，留意傷者呼吸時(shí)有無(wú)伴隨胸痛，觀察傷者體表?yè)p傷情況、胸壁壓痛感覺(jué)、具體壓痛部位等，并對(duì)傷者進(jìn)行詳細(xì)體格檢查。一般來(lái)說(shuō)，肋骨骨折的臨床表現(xiàn)較為明顯，例如，骨擦音（感）是骨折的特有體征，提示肋骨出現(xiàn)骨折，即使影像學(xué)檢查結(jié)果為陰性也可確診；輕微骨折的臨床表現(xiàn)可能并不明顯，但骨折處肋間神經(jīng)受到刺激，會(huì)產(chǎn)生傳導(dǎo)性痛或局部壓痛，因此局部疼痛癥狀長(zhǎng)時(shí)間不能緩解表明可能存在肋骨骨折，而且可提示影像學(xué)檢查的重點(diǎn)部位；胸壁局部塌陷或局部隆起是多發(fā)性肋骨骨折的標(biāo)志，一旦出現(xiàn)就可確診；由于肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺，氣體會(huì)進(jìn)入胸壁皮下組織，引發(fā)氣腫，因此局限性皮下氣腫也是判定肋骨骨折的依據(jù)。鑒定人應(yīng)重視臨床體征檢查，以盡量提高多發(fā)肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確率。

（三）正確把握鑒定時(shí)機(jī)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查是診斷多發(fā)肋骨骨折的主要方法，但是對(duì)于隱匿性肋骨骨折容易漏診或誤診。骨折愈合過(guò)程可分為血腫機(jī)化期、骨痂形成期、骨性愈合期、改造塑形期四個(gè)時(shí)期，在不同時(shí)期隱匿性肋骨骨折的檢出率也不同。在骨痂形成期骨折斷端不斷形成骨痂，此時(shí)隱匿性肋骨骨折的檢出率最高，大致為傷后第4～8周，是影像學(xué)檢查最佳時(shí)間窗。改造塑形期大致為傷后8～12周，在這段時(shí)期內(nèi)，傷者呼吸、咳嗽、翻身等可能使骨折斷端處移位，隱匿性肋骨骨折的檢出率也較高?？梢?jiàn)，在肋骨骨折司法鑒定實(shí)踐中，正確把握鑒定時(shí)機(jī)非常重要。在遇到多發(fā)肋骨骨折時(shí)，鑒定人一定要小心謹(jǐn)慎，多次進(jìn)行影像學(xué)檢查，并針對(duì)骨折位置、骨折形態(tài)、愈合情況等進(jìn)行綜合分析，最終確定骨折根數(shù)。鑒定人不能僅憑一次檢查就確定肋骨骨折根數(shù)，而是應(yīng)當(dāng)仔細(xì)審查病歷資料，根據(jù)傷者傷情和病歷材料判斷是否需要復(fù)查，并確定合適的復(fù)查時(shí)間，以便動(dòng)態(tài)觀察肋骨骨折情況，有效降低多發(fā)肋骨骨折的漏診率。

（四）正確判斷畸形愈合

新的《人體損傷致殘程度分級(jí)》更為嚴(yán)格，部分條款的門檻有所提高。例如，十級(jí)傷殘需要6根肋骨骨折以上，也可2處畸形愈合+4根肋骨骨折；九級(jí)傷殘需要12根肋骨骨折以上，也可4處畸形愈合+8根肋骨骨折；八級(jí)傷殘需要6處畸形愈合+12根肋骨骨折?？梢?jiàn)，傷殘鑒定與畸形愈合有關(guān)?；斡鲜侵冈诶吖峭耆怨钦酆髷喽蚊黠@移位，后來(lái)經(jīng)過(guò)骨痂生長(zhǎng)、骨折愈合之后形成重疊、分離、成角、旋轉(zhuǎn)等畸形。鑒定人在判定畸形愈合的時(shí)候，需要注意判定條件和計(jì)量單位。要想判斷為肋骨骨折畸形愈合，必須同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：（1）影像學(xué)檢查結(jié)果表明屬于完全性骨折，而且斷段存在明顯移位；（2）骨折愈合之后形態(tài)表現(xiàn)為各種畸形，失去了正常的連續(xù)性或順應(yīng)性?？梢?jiàn)，畸形必須表現(xiàn)在骨折愈合之后，損傷當(dāng)時(shí)的畸形并不符合判定標(biāo)準(zhǔn)。需要注意的是，肋骨骨折與畸形愈合的計(jì)量單位不同，同一肋骨多處骨折計(jì)為1根肋骨骨折，而畸形愈合按實(shí)際數(shù)量計(jì)算，即使在同一肋骨上也計(jì)為多處。

（五）科學(xué)認(rèn)定因果關(guān)系

影像學(xué)資料是認(rèn)定肋骨骨折的重要資料，鑒定人應(yīng)該對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行同一性認(rèn)定，核對(duì)姓名、性別、年齡等標(biāo)識(shí)是否與傷者本人一致，而且需要對(duì)多次、多種的影像學(xué)資料進(jìn)行同一性認(rèn)定，若有必要需要傷者在委托人在場(chǎng)的情況下重新攝片。多發(fā)肋骨骨折具有一定的隱匿性，容易導(dǎo)致前后出現(xiàn)不同的影像學(xué)診斷，此時(shí)需要判定傷后首診的肋骨骨折和復(fù)查發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折是否為本次外傷所致。鑒定人可以綜合骨折位置、骨折形態(tài)、愈合情況等進(jìn)行判定，首先，根據(jù)斷端部位和致傷機(jī)制進(jìn)行判斷，如果屬于一次外力所致，斷端應(yīng)位于同一延長(zhǎng)線上，而且骨痂形態(tài)大致相同；其次，從愈合過(guò)程的表現(xiàn)分析是否屬于同一時(shí)期，也就是說(shuō)骨折的表現(xiàn)均符合骨折的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。鑒定人還需要甄別新鮮骨折和陳舊性骨折。新鮮肋骨骨折常伴有胸腔積液、軟組織損傷等，后期有積液吸收、骨痂形成、骨痂吸收等動(dòng)態(tài)改變，而陳舊性骨折無(wú)上述癥狀，也無(wú)動(dòng)態(tài)改變。在新舊傷并存的案件中，鑒定人更需要仔細(xì)核對(duì)，結(jié)合傷者的受傷史、臨床表現(xiàn)、身體體征、骨折位置的影像學(xué)演變規(guī)律等，判斷為新鮮骨折或陳舊性骨折。鑒定人應(yīng)綜合各方面資料，形成完整的證據(jù)鏈，判定外傷與肋骨骨折之間是否存在因果關(guān)系，推定或認(rèn)定本次外傷所致肋骨骨折數(shù)量和部位。

多發(fā)肋骨骨折在傷后早期具有一定的隱匿性，而X線攝片、CT掃描及CT圖像后處理技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，容易出現(xiàn)漏診、誤診，鑒定人必須對(duì)此有客觀清醒的認(rèn)識(shí)，需要后期復(fù)查來(lái)確定最后的根數(shù)，有效規(guī)避鑒定意見(jiàn)的偏差?？傊b定人必須綜合多方面因素，采用多種檢查方法，在傷后不同時(shí)期分別進(jìn)行檢查，然后作出科學(xué)合理的判斷，以提高肋骨骨折的檢出率，增強(qiáng)司法鑒定的公信力。

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