潘志浩，鄔曉雷

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 麻醉科，浙江 寧波 315000）

硬質(zhì)支氣管鏡可以有效處理中央氣道阻塞病變，經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡治療需要深度鎮(zhèn)靜或全麻，目前術(shù)中通常采用的維持氧合的方式有無呼吸氧合、手控噴射和高頻噴射通氣等手段[1]。其中高頻通氣是最常用的方法，但是目前使用的國產(chǎn)高頻呼吸機在硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)中運用效果不佳，存在很多缺陷，如通氣壓力不足、接口不標(biāo)準(zhǔn)和不能調(diào)節(jié)氧濃度等[2]。

為了獲得簡單安全的麻醉管理方法，筆者嘗試采用無肌松藥全身麻醉結(jié)合普通麻醉機進(jìn)行超生理頻率的高頻通氣進(jìn)行硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)麻醉管理，本文對這一方法進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2016年12月本院施行硬質(zhì)鏡手術(shù)47例次，共32例患者。其中，男25例，女7例，年齡25～83歲，平均（59.3±13.3）歲，體重40～83 kg，平均（58.2±11.1）kg；根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，Ⅱ級16例，Ⅲ級12例，Ⅳ級4例。病例中3例患者為氣管食管瘺，其余29例患者為氣道阻塞性病變（氣管內(nèi)病變27例，外在壓迫狹窄2例），其中阻塞位于氣管17例、位于左主支氣管3例、位于右主支氣管4例、位于氣管和左/右支氣管5例。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食禁飲8～12 h，免術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳（end-tidal CO2，ETCO2）。所有患者采用全憑靜脈麻醉。置患者于平臥位，充分吸氧去氮后給予瑞芬太尼1.0～2.0μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，之后持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉[丙泊酚8.0～10.0 mg/（kg·h），瑞芬太尼5.0～10.0μg/（kg·h）]，根據(jù)血壓心率以及患者嗆咳情況調(diào)整。

患者仰臥位，頸部過伸，使患者口腔開口、咽部與氣管在同一直線?？趦?nèi)填塞濕紗布減少漏氣。硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)入口腔操作開始時就將Dr?ger Tiro或Fabius麻醉機連接硬質(zhì)鏡操作端呼吸機接口行高頻通氣，潮氣量300 ml，頻率60次/min，將氧流量開至最大（顯示12 L/min以上）。以2%利多卡因在氣管鏡推進(jìn)的同時進(jìn)行同步的表面麻醉。術(shù)中嚴(yán)密注意操作情況，如果暫停操作，將操作孔封閉時及時將呼吸頻率減少至20次/min。在麻醉中出現(xiàn)收縮壓低于80 mmHg給予麻黃素治療，心率低于50次/min給予阿托品治療。術(shù)畢面罩輔助通氣，自主呼吸恢復(fù)后插入口咽通氣道，待清醒后拔除。術(shù)前機械通氣開始15和30 min分別抽取動脈血進(jìn)行血氣分析。記錄圍術(shù)期SpO2下降的情況，根據(jù)發(fā)生時間分為誘導(dǎo)插入硬質(zhì)支氣管鏡期、操作期、蘇醒期，并記錄相應(yīng)的處理情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。各時間點血氣值比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時點血氣分析

所有患者均成功完成了手術(shù)，手術(shù)時間為（67.8±19.8）min：術(shù)者置鏡時間為（38.9±12.0）s。術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間（4.2±1.3）min；清醒時間（7.3±2.3）min，血氣分析顯示與基礎(chǔ)值相比，動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）和氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）顯著升高，術(shù)中各時間點之間血氣值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見附表。

附表 不同時點血氣分析 （mmHg，±s）Attached table Arterial blood gas analysis in different time （mmHg，±s）

附表 不同時點血氣分析 （mmHg，±s）Attached table Arterial blood gas analysis in different time （mmHg，±s）

注：?與基礎(chǔ)值相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

時間PaO2PaCO2基礎(chǔ)值87.6±15.239.7±3.6 15 min213.0±91.7?48.4±8.4?30 min219.2±93.0?48.5±7.6?術(shù)畢231.7±90.0?48.5±7.3?F值33.3919.28 P值0.0000.000

2.2 圍手術(shù)期SpO2的情況

全組病例圍術(shù)期最低SpO2為（95.3±8.4）%。其中氣管內(nèi)病變患者最低SpO2為（97.8±5.0%）（n=21）；左主支氣管病變患者最低SpO2為（91.8±10.7）%（n=8）；右主支氣管病變患者最低SpO2平均為（96.1±3.7）%（n=7）；氣管和左/右支氣管病變患者最低SpO2平均為（96.6±4.5）%（n=8）；氣管食管瘺患者最低SpO2平均為（91.3±15.0）%（n=3）。

圍術(shù)期SpO2低于90.0%事件發(fā)生共6次，其中硬質(zhì)鏡插入氣管階段有2次，1例為61歲男性食管癌放療后氣管食管瘺患者（術(shù)前SpO291.0%，最低SpO274.0%），另1例為69歲男性左主支氣管肉芽完全阻塞患者（術(shù)前SpO283.0%，最低SpO276.0%）。因硬質(zhì)支氣管鏡及時置入氣管機械通氣后SpO2短時內(nèi)回升至正常而未予處理。操作期間出現(xiàn)的SpO2降低至90.0%以下共4次，其中第1次和第2次均發(fā)生在1例72歲男性左主支氣管肉芽完全阻塞患者，分別由術(shù)前SpO290.0%和91.0%降至87.0%和76.0%，另外2次分別為1例64歲左肺癌術(shù)后、氣管及右主支氣管支架術(shù)后男性患者（術(shù)前SpO290.0%、最低SpO289.0%）以及48歲氣管上段狹窄男性患者（術(shù)前SpO294.0%、最低SpO280.0%）。4例次患者均在后撤硬質(zhì)支氣管鏡并暫時封閉操作孔通氣后SpO2回升至正常水平。

3 討論

硬質(zhì)支氣管鏡在中央氣道阻塞病變處理的運用日益增加。硬質(zhì)支氣管鏡需要深度鎮(zhèn)靜或全麻才能讓患者足夠舒適，維持患者氧合。通常采用的方式有無呼吸氧合、自主輔助通氣、控制呼吸、手控噴射和高頻噴射通氣。噴射通氣是最常用的一個手段，可以通過手控Sanders閥或通過呼吸機以超生理的呼吸頻率進(jìn)行[1]。

目前使用的國產(chǎn)高頻呼吸機在硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)中運用效果不佳，存在很多缺陷，如通氣壓力不足、接口不標(biāo)準(zhǔn)和不能調(diào)節(jié)氧濃度等[2]。筆者嘗試采用普通麻醉機進(jìn)行超生理頻率的高頻通氣，高頻通氣頻率在60～300次/min，在比較了Dr?ger、Ohmeda和Blease 3種品牌的麻醉機后，筆者發(fā)現(xiàn)3種麻醉機均可設(shè)置為60次/min的高頻模式，但是只有Dr?ger麻醉機在氧流量設(shè)置到12 L以上（最高值）時可以有效維持儲氣囊充盈，而其他兩種品牌的麻醉機需要持續(xù)不斷快速充氧才能維持儲氣囊充盈，所以選擇使用Dr?ger麻醉機完成硬質(zhì)支氣管鏡的通氣。在設(shè)置通氣參數(shù)在300 ml、60次/min時，即使是開放操作時也可看見胸廓起伏，SpO2維持良好。

在硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)中低氧血癥的發(fā)生還不能完全避免，在一項多中心研究中，支氣管鏡治療嚴(yán)重低氧血癥的比例為2.0%[3]。術(shù)中低氧通常由于無效通氣、支氣管內(nèi)出血、支氣管內(nèi)分泌物或組織碎塊阻塞和氣壓傷等因素引起[4]。在本組患者中，SpO2降低至90.0%主要出現(xiàn)在2個階段，硬質(zhì)支氣管鏡置管期間主要是患者術(shù)前氧儲備差以及插管時間較長引起。通過充分預(yù)氧合，硬質(zhì)支氣管鏡置入口腔即開始高頻通氣則可以避免。在操作期間4例次主要由于大多為單肺通氣患者，處理病變時支氣管鏡深入單側(cè)支氣管導(dǎo)致通氣不足，另1例氣管上段狹窄的患者可能由于狹窄程度嚴(yán)重，導(dǎo)致處理時通氣不足，所有患者均在退鏡恢復(fù)通氣后改善。

硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)中高碳酸血癥非常常見。在一項研究中，低于100 mmHg的急性高碳酸血癥沒有產(chǎn)生不良后果，而嚴(yán)重的高碳酸血癥（PaCO2＞100 mmHg）伴有更低水平的PaO2[5]。本組患者在手術(shù)進(jìn)行15和30 min以及術(shù)畢進(jìn)行的血氣分析顯示患者常常出現(xiàn)輕度的高碳酸血癥（＜60 mmHg）。

麻醉方案采用瑞芬太尼加丙泊酚，一般無需肌松[6]。本組患者由于未使用肌松藥，所有患者術(shù)后無需氣管插管，在恢復(fù)足夠自主呼吸前只需短暫的面罩通氣，口咽通氣道維持，恢復(fù)期間未發(fā)現(xiàn)支氣管痙攣、喉痙攣等并發(fā)癥。

綜上所述，無肌松全身麻醉結(jié)合普通麻醉機進(jìn)行超生理頻率的高頻通氣簡單安全有效，有助于硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)的開展與推廣。