王璐，王國(guó)玉，李偉，王義圍，王浩宇，王靜靜

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.老年病科，2.放射科，河北 承德 067000；3.中國(guó)人民解放軍二六六醫(yī)院 超聲科，河北 承德 067000）

卒中后焦慮抑郁共病（post stroke comorbid anxiety and depression, PSCAD）是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，部分患者甚至出現(xiàn)自殺傾向[1]。PSCAD與中樞神經(jīng)遞質(zhì)異常有關(guān)，腦血管病變引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性作用能夠?qū)е律窠?jīng)遞質(zhì)代謝障礙，進(jìn)而誘發(fā)PSCAD[2-3]。PSCAD與腦白質(zhì)疏松（Leukoaraiosis, LA）同屬于腦血管病，動(dòng)脈粥樣硬化可能是其共同的病理基礎(chǔ)[4]。同型半胱氨酸（Homocystine, Hcy）是蛋氨酸分解產(chǎn)物，國(guó)外研究中證實(shí)Hcy升高不僅能夠誘發(fā)腦血管病，還可以通過(guò)毒性作用引起神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙[5]。本研究回顧性分析承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的急性腦卒中患者影像學(xué)和臨床資料，旨在探討血漿Hcy與LA、PSCAD的相關(guān)性及臨床意義，現(xiàn)將研究成果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2016年6月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的270例急性腦卒中患者。其中，男性173例，女性97例；年齡54～85歲，平均（68.5±8.2）歲；缺血性腦卒中206例，出血性腦卒中64例。按照LA嚴(yán)重程度分為輕度LA組和中重度LA組，分別為181例和89例，按照是否存在PSCAD狀態(tài)分為PSCAD組和非PSCAD組，分別為93例和177例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT和/或MRI診斷證實(shí)[6]；②焦慮、抑郁狀態(tài)符合第三版中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（Chinese classification of mental disorders-3,CCMD-3）和第十版國(guó)際精神疾病分類(lèi)（international classification of diseases-10, ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；③首次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管畸形、腦部腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦外傷或其他顱內(nèi)疾??；②精神障礙疾病史或家族史、嚴(yán)重認(rèn)知障礙；③心、肺疾病或肝、腎功能不全者；④合并甲狀腺功能不全、銀屑病及嚴(yán)重貧血等影響血漿Hcy水平的疾??；⑤近半年內(nèi)服用利尿藥、維生素B及抗癲癇藥等影響血漿Hcy水平的藥物。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 筆者對(duì)患者臨床資料進(jìn)行收集、整理，包括患者性別、年齡、既往用藥史、吸煙史、飲酒史、既往病史、血糖及血脂水平等。

1.2.2 血漿Hcy檢測(cè) 所有患者均于入院后第2天清晨，于空腹時(shí)抽取患者肘靜脈血5 ml，分離血漿，采用熒光偏振免疫法檢測(cè)血漿Hcy水平，選擇TDX型熒光免疫快速血藥濃度測(cè)定儀（美國(guó)雅培公司）進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3 影像學(xué)檢查 選取3.0T磁共振成像系統(tǒng)（德國(guó)西門(mén)子公司）進(jìn)行檢測(cè)，并選擇T2液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列（fluidattenuated inversion recovery, FLAIR）和T2加權(quán)成像序列。參考Fazekas評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)LA進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，0級(jí)：未見(jiàn)白質(zhì)異常，1級(jí)：出現(xiàn)點(diǎn)狀白質(zhì)異常，2級(jí)：可見(jiàn)融合的病灶，3級(jí)：出現(xiàn)大片融合的彌漫性異常信號(hào)。其中0和1級(jí)代表輕度LA，2和3級(jí)代表嚴(yán)重LA[9]。為了確保診斷的一致性，由本院影像科2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生共同閱片。

1.2.4 量表評(píng)價(jià) 所有患者入院時(shí)由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行量表測(cè)定，為了避免疲勞、緊張、恐慌或生物節(jié)律對(duì)情緒的影響，檢查均于13∶00～16∶00時(shí)進(jìn)行，量表測(cè)定于入院后3周內(nèi)完成。參考CCMD-3、ICD-10的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以漢密爾頓抑郁量表≥17分、漢密爾頓焦慮量表≥14分作為PSCAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman法，影響因素的分析采用多因素Logistic回歸模型，引入變量檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，提出變量檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕度LA組和中重度LA組臨床資料比較

兩組年齡、高血壓、吸煙、中重度梗死及Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；以LA作為因變量，年齡、高血壓、吸煙及血漿Hcy水平作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、高血壓及Hcy水平是中重度LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表1和2。

2.2 PSCAD組和非PSCAD組臨床資料比較

兩組高血壓、飲酒、基底節(jié)區(qū)梗死、額葉區(qū)梗死、中重度梗死及Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；以PSCAD作為因變量，高血壓、飲酒及血漿Hcy水平作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：飲酒、血漿Hcy水平是PSCAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3和4。

2.3 患者血漿Hcy水平與LA、PSCAD的相關(guān)性

患者血漿Hcy水平與LA、PSCAD呈正相關(guān)（r=0.775和0.757，P=0.000）。見(jiàn)附圖。

表1 輕度LA組和中重度LA組患者臨床資料比較

表2 LA危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

表3 PSCAD組和非PSCAD組臨床資料比較

續(xù)表3

表4 PSCAD危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

附圖 Hcy與LA、PSCAD的相關(guān)性

3 討論

腦白質(zhì)是連接神經(jīng)軸突和大腦皮層的主要結(jié)構(gòu)和功能體系，腦白質(zhì)發(fā)生病變能夠影響神經(jīng)與大腦皮層的連接功能，中斷各功能區(qū)聯(lián)絡(luò)，引起神經(jīng)功能障礙[10-11]。研究證實(shí)，LA與腦血管病變密切相關(guān)，多種血管病變的危險(xiǎn)因素共同作用可引起白質(zhì)缺血、髓鞘脫失及膠質(zhì)增生等，從而引起癡呆、情感障礙及焦慮抑郁等神經(jīng)心理缺陷[12]。Hcy是甲硫氨酸的代謝產(chǎn)物，正常情況下，體內(nèi)Hcy保持相對(duì)穩(wěn)定并維持含硫氨基酸的平衡。機(jī)體Hcy代謝障礙時(shí)會(huì)出現(xiàn)Hcy蓄積，誘發(fā)腦血管病或引起神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙。ZHANG等[13]證實(shí)血漿Hcy水平與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死密切相關(guān)，高Hcy可加速低密度脂蛋白的過(guò)氧化，抑制血管擴(kuò)張活性物質(zhì)一氧化氮的形成。LIU等[14]報(bào)道稱(chēng)Hcy升高能夠激活血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡途徑，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷或凋亡。近年來(lái)有研究顯示Hcy與神經(jīng)毒性作用有關(guān)，高Hcy水平升高能夠氧化產(chǎn)生自由基，抑制谷胱甘肽氧化酶的活性，引起神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙[15]。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，Hcy能夠激活炎性反應(yīng)，其釋放的細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1β等會(huì)作為神經(jīng)遞質(zhì)參與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)中，而該系統(tǒng)在卒中后焦慮、抑郁的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用[16]。

本研究顯示血漿Hcy水平升高是中重度LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TIAN等[17]報(bào)道稱(chēng)血漿Hcy水平升高能夠誘導(dǎo)細(xì)胞黏附分子-1表達(dá)上調(diào)，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性造成破壞，說(shuō)明高血漿Hcy引起的腦血管病可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞受損有關(guān)。DUAN等[18]也證實(shí)血漿Hcy水平是導(dǎo)致LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前認(rèn)為Hcy水平增高對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞損傷會(huì)引起血管壁結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致微小動(dòng)脈狹窄或閉塞，進(jìn)而誘發(fā)出血或缺血性腦血管病。本研究結(jié)果顯示血漿Hcy水平與LA嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示Hcy水平升高可能是導(dǎo)致LA的誘因之一。血漿Hcy水平升高會(huì)作用于內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致腦小動(dòng)脈發(fā)生收縮，血管持續(xù)收縮和血流低灌注可使腦白質(zhì)慢性缺血，最終發(fā)生LA[19]。

焦慮、抑郁狀態(tài)與中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能異常有關(guān)，有報(bào)道稱(chēng)腦血管病變與焦慮、抑郁狀態(tài)有關(guān)，然而關(guān)于其作用機(jī)制依然不明確[20]。本研究顯示血漿Hcy水平是PSCAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ZHOU等[21]報(bào)道稱(chēng)血漿Hcy水平升高會(huì)影響甲硫氨酸的正常代謝，并負(fù)反饋抑制單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，PSCAD發(fā)生與單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少有關(guān)。另外Hcy直接毒性作用可能也是導(dǎo)致PSCAD的原因之一。KAROLCZAK等[22]稱(chēng)Hcy作用于大腦邊緣系統(tǒng)的N-甲基-D天門(mén)冬氨酸受體，引起興奮性神經(jīng)毒性作用并直接損傷神經(jīng)元細(xì)胞，從而引起焦慮、抑郁等情緒。本研究顯示血漿Hcy水平與焦慮抑郁程度呈正相關(guān)，說(shuō)明血漿Hcy水平與PSCAD有關(guān)。田杰等[23]發(fā)現(xiàn)合并高Hcy水平的腦卒中患者出現(xiàn)PSCAD的風(fēng)險(xiǎn)升高。

綜上所述，通過(guò)檢測(cè)血漿Hcy水平能夠在一定程度上反應(yīng)LA病情和焦慮抑郁程度，并為臨床治療和預(yù)后監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。