成紹敏，蘇薇，胡露麗，羅林艷，吳會超

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563099）

腸道寄生蟲感染主要臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，可伴隨外周血、骨髓及局部組織內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多。多發(fā)生于衛(wèi)生條件差的區(qū)域，地方性較強。下面就遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的1例腸道寄生蟲感染的患者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行簡要的診治分析。

1 臨床資料

女性患者，46歲，因反復(fù)腹痛4個月，加重伴腹瀉3 d于2017年9月15日就診于本院?；颊?個月前出現(xiàn)腹痛，于外院行腹部CT示不全性腸梗阻。同期行血常規(guī)示W(wǎng)BC及嗜酸性粒細(xì)胞升高，胃腸鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛；食管及結(jié)腸粘膜正常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。骨髓熒光原位雜交檢測示：未檢測到斷裂點簇集區(qū)/abl融合基因陽性細(xì)胞。寄生蟲感染免疫檢測示：裂頭蚴、旋毛蟲、囊蟲、肝吸蟲、肺吸蟲及血吸蟲均陰性。診斷為嗜酸粒細(xì)胞性腸炎，予強的松40 mg，po，qd治療，逐漸減量直至2017年9月8日停用，期間監(jiān)測血常規(guī)提示W(wǎng)BC及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)無下降且腹痛無緩解。入院3 d前因腹痛加重伴腹瀉于本院就診，查血常規(guī)：WBC 13.17×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值5.93×109/L。2 d后復(fù)查血常規(guī)：WBC 15.74×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值8.03×109/L。住院期間多次行大便常規(guī)寄生蟲陰性，潛血試驗持續(xù)陽性?？购丝贵w、抗核抗體譜、血沉、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體及免疫球蛋白定量均無異常。心電圖T波改變。胸片無異常。胃鏡示：十二指腸球降部粘膜不規(guī)則片狀充血水腫（見圖1）。病理診斷：（十二指腸降段）大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（見圖2）。查體：腹軟，左下腹、劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，四肢關(guān)節(jié)無疼痛、晨僵及畸形?；颊呒韧w健，對青霉素過敏。根據(jù)病史及相關(guān)檢查，結(jié)合激素治療無效，予阿苯達(dá)唑0.4 g/次，口服，1次/d，診斷性抗寄生蟲治療，服用7 d停用，復(fù)查外周血WBC及嗜酸性粒細(xì)胞降至正常，腹痛消失，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖1 胃鏡圖

圖 2 病理活檢 （HE×200）

2 討論

寄生蟲為腸道感染常見的病原體，種類多，大小從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，入侵深度可涉及黏膜層至肌層，因種類不同其特性不一。目前確診主要通過直接的糞便及血清學(xué)檢查，但靈敏度不高，常為陰性[1]。故即使病原學(xué)檢查陰性，仍不能排除寄生蟲感染。

寄生蟲入侵腸道后，常咬附于腸組織。根據(jù)寄生蟲種類及數(shù)量不同，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為粘膜糜爛、充血水腫、紅斑、點狀滲血、潰瘍、息肉樣病變、肉芽腫形成及梗阻等，缺乏特異性，易誤診[2]。一些類型寄生蟲蟲體小不易查及，如鉤蟲，常粘附于十二指腸及空腸黏膜或皺襞，傳統(tǒng)內(nèi)鏡只能進(jìn)入十二指腸及末段回腸數(shù)厘米，存在盲區(qū)，對寄生于空腸和部分小腸者無法檢查，容易漏診[3]。本報告主要表現(xiàn)為片狀充血水腫，水腫區(qū)域見散在出血點，大小不一，類似寄生蟲咬噬的痕跡，提示寄生蟲感染可能，未找到寄生蟲蟲體的原因可能由于蟲體游走至盲區(qū)或已侵及更深的肌層。

嗜酸性粒細(xì)胞是干擾先天性免疫應(yīng)答的白細(xì)胞，在慢性炎癥、傳染病、過敏性疾病、腫瘤及自身免疫性疾病中均可增多[4]。本報告患者主要表現(xiàn)為腹痛及嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)升高，無面部蝶形紅斑，無關(guān)節(jié)疼痛、畸形等；自身免疫性疾病相關(guān)檢查、病毒檢測均為陰性；近期未食用過敏性食物及藥物，可基本排除嗜酸粒細(xì)胞性腸炎及寄生蟲感染以外的其他疾病。嗜酸粒細(xì)胞性腸炎為一排他性診斷，參照1990年TALLEY等[5]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道癥狀，活檢顯示胃腸道1個或多個部位的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，或外周嗜酸性粒細(xì)胞增多，且沒有寄生蟲或腸外疾病的證據(jù)。本報告患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期誤診為該病，并予激素治療，但治療無效。入本院后大便寄生蟲檢查均陰性，潛血試驗持續(xù)陽性，結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)及激素治療無效，考慮寄生蟲感染，故選用阿苯達(dá)唑進(jìn)行診斷性抗寄生蟲治療，患者腹痛消失，嗜酸性粒細(xì)胞降至正常，治療有效。

結(jié)合本例患者診治過程，筆者認(rèn)為，在臨床工作中應(yīng)注意以下5點：①針對嗜酸性粒細(xì)胞增多，特別是持續(xù)升高者，如通過臨床癥狀及相關(guān)檢查仍無法明確病因時，應(yīng)考慮寄生蟲感染這個潛在因素[6]；②懷疑寄生蟲感染，無明確依據(jù)或被誤診，按相關(guān)治療后病情反復(fù)或無效，應(yīng)考慮診斷性驅(qū)蟲治療；③考慮寄生蟲感染者，應(yīng)反復(fù)多次行大便檢查[7]；④寄生蟲感染患者確診前不應(yīng)盲目使用激素治療，如未確診前接受大劑量的激素，易致免疫抑制，可能繼發(fā)播散性疾病[8]；⑤寄生蟲在體內(nèi)吸附性及游走性強，在上下消化道內(nèi)鏡檢查未見蟲體的情況下，應(yīng)擴(kuò)大檢查范圍或更換為膠囊內(nèi)鏡，更有利于體積小，較隱匿的寄生蟲的檢出[2]。目前取材常局限于黏膜及黏膜下層，這種有限的取樣可能導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞或寄生蟲蟲卵分散在整個黏膜以及更深肌肉層者無法檢出，應(yīng)多點取材，必要時需行深部取材。