施萬英

一、GDM概述

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。≒GDM）和妊娠糖尿?。?GDM）。PGDM指可能在孕前已確診或在妊娠期首次被確診；GDM指妊娠24～28周及28周后發(fā)生的糖代謝異常，即OGTT滿足空腹血糖≥5.1mmol/L或1h血糖≥10.0mmol/L或2h血糖≥8.5mmol/L其中任意一項(xiàng)。研究表明，GDM約占妊娠合并糖尿病孕婦的80%～90%。多數(shù)孕婦孕前無血糖問題，但是存在單一或多種危險(xiǎn)因素，如：年齡> 30歲；有家族史；孕前BMI超重或肥胖；孕期體重增長過快；有不良分娩或巨大兒分娩史；孕期疑是巨大兒、羊水過多等。研究表明，孕前BMI> 28Kg/m2的孕婦，GDM患病率顯著增加，且BMI每增加1kg/m2，發(fā)生GDM的危險(xiǎn)增加0.92。此外，妊娠期特有的抗胰島素因素（胎盤泌乳素；孕酮、雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素；胎盤胰島素酶；同型半胱氨酸升高等），使得孕婦更易出現(xiàn)血糖問題，進(jìn)而引發(fā)GDM。

隨著社會(huì)發(fā)展、政策開放，高齡產(chǎn)婦、二胎產(chǎn)婦數(shù)量逐年上升，使得GDM位居孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期發(fā)病率首位，對(duì)母嬰健康帶來嚴(yán)重危害。中國大陸2013-2014年妊娠期糖尿病患病率的系統(tǒng)回顧與Meta分析顯示中國GDM總患病率高達(dá)14.8%。其中有家糖尿病族史，BMI>25，年齡≥35歲，GDM發(fā)病率顯著升高（P<0.001）。 2017年北京GDM發(fā)病率高達(dá)19.7% 。GDM易造成多種圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，如：先兆子癇、產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷、巨大兒、先天性異常等。

《妊娠合并糖尿病診治指南 （2014）》指出，一旦確診GDM，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行如何監(jiān)測(cè)血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，血糖未達(dá)標(biāo)或控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，而增加熱量攝入時(shí)血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素。也就是說，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對(duì)GDM治療切實(shí)有效，是GDM患者治療的先導(dǎo)，而且平衡血糖控制與孕期營養(yǎng)需求是GDM管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

二、營養(yǎng)治療在GDM管理中的應(yīng)用

GDM管理主要分為孕前、孕期、產(chǎn)后管理，具體診療路徑如下：

（一）孕前糖尿病管理

孕前、孕早期身體情況全面檢查（血壓、心電圖、腎功能及眼底）；

備孕期應(yīng)盡量控制血糖，HbA1c%<6.5%（應(yīng)用胰島素﹤7.0% ），>8.0%不建議妊娠；孕前使用口服降糖藥的糖尿病婦女孕前3～6個(gè)月需停服口服降糖藥，改用胰島素治療。

（二）GDM管理

目前，GDM患者控制血糖的治療方式主要包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）和胰島素治療，其中MNT作為GDM的管理基礎(chǔ)，是貫穿GDM孕婦全程的基礎(chǔ)管理手段。MNT是臨床條件下對(duì)糖尿病的營養(yǎng)問題采取的特殊干預(yù)措施的總稱，包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)診斷，制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的是要保證孕婦體重的正常增長及胎兒正常的生長發(fā)育，維持孕婦正常血糖水平，避免出現(xiàn)高血糖、低血糖及酮癥，降低妊娠合并癥、并發(fā)癥及胎兒并發(fā)癥。研究報(bào)道，通過單純的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，約87.6 ～ 98%的GDM患者可將血糖控制在理想水平。很多權(quán)威指南均推薦GDM應(yīng)接受MNT以達(dá)到治療目標(biāo)。在2018年美國ADA糖尿病診療指南中推薦所有1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病患者接受由注冊(cè)營養(yǎng)師制定的個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，而且糖尿病營養(yǎng)治療可以節(jié)省花費(fèi)并可改善結(jié)局。

（三）孕后糖尿病管理

對(duì)于孕前糖尿病孕婦，分娩后應(yīng)適時(shí)減少胰島素用量，以免發(fā)生低血糖。對(duì)于GDM孕婦使用胰島素治療者，分娩后停用胰島素，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，一般在產(chǎn)后4～12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。有GDM病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。

三、GDM營養(yǎng)診療原則及方法

1、能量：

基于孕前BMI推薦孕婦每日能量攝入。

2、碳水化合物：

攝入量占總能量的50 ～ 60%，GDM患者可降低至33 ～ 40%。應(yīng)基于臨床情況（饑餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平等）進(jìn)行調(diào)整，但每天最少提供175gCHO。CHO應(yīng)分布在一日3餐主食及2-4次零食中。為防止夜間酮癥，有時(shí)需進(jìn)食1次零食。建議CHO來自于蔬菜、水果、豆類、全谷類和奶制品，特別是纖維較高和糖負(fù)荷較低的食物，而非其他碳水化合物來源，尤其避免加糖食品。

3、蛋白質(zhì)

GDM孕婦膳食中蛋白質(zhì)需求量為80g/d或1.0 ～ 1.2g/kg·d，占總能量的10 ～ 20%，以滿足母體生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育所需。攝入紅肉（豬肉、牛羊肉等）與半成品肉類過量可能增加GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)適度減少紅肉比例，增加白肉（魚肉、水產(chǎn)品、禽類）比例。

4、脂肪

為保持正常血糖水平，膳食中脂肪比例可達(dá)35%-40%。富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的地中海膳食結(jié)構(gòu)可能對(duì)血糖控制和心血管危險(xiǎn)因素有益，推薦有效替代低脂高碳水化合物膳食結(jié)構(gòu)。

5、膳食纖維

每日20 ～ 35g，美國GDM指南推薦每日50g或在低熱能飲食中按每1000kcal飲食中25g供給。研究發(fā)現(xiàn)，低膳食纖維、高血糖負(fù)荷膳食結(jié)構(gòu)與GDM發(fā)生顯著相關(guān)，每增加10g/d膳食纖維可降低26%GDM發(fā)生危險(xiǎn)，可溶性燕麥及蔬菜纖維攝入與其密切相關(guān)。

6、維生素及礦物質(zhì)

目前無明確證據(jù)支持對(duì)微量營養(yǎng)素不缺乏的患者飲食中補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、中草藥或香料，而且長期攝入抗氧化劑，如：維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問題。

7、餐次安排

建議GDM孕婦每日三次主餐，2-3次加餐。早餐占總能量的10 ～ 15%，午餐、晚餐各占20 ～ 30%，3次加餐各占總能量的5 ～ 10%。定時(shí)定量定餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，降低血糖波動(dòng)。

四、GDM治療實(shí)操舉例

病情描述

吳女士33歲，現(xiàn)體重93.5Kg，孕周34+3，孕前月經(jīng)4～5/30，外陰瘙癢，陰道分泌物增多，分泌物檢查示念珠菌感染，分別給予局部抗真菌治療后癥狀消失。門診檢查空腹血糖5.4mmol/L，餐后1h血糖6.4mmol/L，診斷為GDM。

否認(rèn)肝炎、結(jié)核史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，初潮15歲，月經(jīng)量正常，有痛經(jīng)，程度較輕。父親患糖尿病。

診斷后轉(zhuǎn)診至孕期營養(yǎng)門診

1、問診、建立營養(yǎng)檔案

包括孕婦的基礎(chǔ)信息、妊娠信息、月經(jīng)情況、病史信息、既往分娩史等。

2、膳食及生活方式評(píng)估

對(duì)該孕婦膳食及生活全方位評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其肉量攝入過多、脂肪攝入過多、進(jìn)餐速度過快、心情焦慮、運(yùn)動(dòng)量過少等。

3、人體成分分析：發(fā)現(xiàn)該孕婦孕期體重增長過多。

4、營養(yǎng)素安全劑量評(píng)估：發(fā)現(xiàn)葉酸、維生素B6、維生素B12、鈣、鐵等攝入過多。

4、膳食指導(dǎo)方案：為該孕婦提供七天豐富多樣的飲食安排個(gè)性化帶量食譜。

5、孕期跟蹤隨訪

通過營養(yǎng)課堂、營養(yǎng)小科普、群互動(dòng)等途徑為孕婦答疑解惑，進(jìn)行個(gè)性化跟蹤管理，提高依從性、執(zhí)行力。

6、干預(yù)效果

觀察該孕婦干預(yù)前空腹血糖和干預(yù)一周后空腹血糖指標(biāo)變化，對(duì)GDM孕婦進(jìn)行營養(yǎng)治療方案調(diào)整。