陳玉輝 趙婷婷 何婧 盛愛珍 龔濤

1病例報告患者女，32歲。因“四肢麻木無力伴吞咽困難、言語不能、排尿困難1 d”于2017-7-5就診于作者醫(yī)院。1 d前無明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木，下肢重于上肢。第2天晨起出現(xiàn)四肢無力伴吞咽困難、言語不能、咳痰費(fèi)勁、憋氣及排尿困難。遂就診于作者醫(yī)院。發(fā)病前2周有感冒病史，個人史及家族史無特殊。入院查體：呼吸動度減低，雙肺呼吸音清，恥骨聯(lián)合上方3 cm膀胱區(qū)叩診濁音，余內(nèi)科查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，構(gòu)音不清，言語音量極低。雙側(cè)瞳孔等大同圓(直徑3 mm)，對光反射靈敏。雙眼球各方向活動充分。雙眼閉合力弱，雙側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣。雙側(cè)咽反射存在，雙側(cè)軟腭活動較弱，懸雍垂居中。雙上肢近端肌力3級，遠(yuǎn)端肌力3+級。雙下肢肌力2級，遠(yuǎn)端肌力3級。C3平面以下傳導(dǎo)束型痛覺減退。四肢手套、襪套樣痛覺減退，雙側(cè)關(guān)節(jié)位置覺、音叉振動覺正常。雙上肢肱二頭肌、肱三頭肌腱反射，橈骨膜反射均未引出，右側(cè)膝反射減低，左側(cè)膝反射及雙側(cè)踝反射均未引出。雙側(cè)Babinski征及Chaddock征(+)。掌頦反射(-)，下頜反射(-)，腹壁反射(-)。頸無抵抗，Kernig征(-)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞13.73×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.5%。血?dú)夥治觯簆H 7.38，PO2128 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)，PCO250.6 mmHg，余檢查項(xiàng)目結(jié)果正常。血生化、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物、自身免疫抗體、傳染病篩查均未發(fā)現(xiàn)異常。腰椎穿刺腦脊液檢查(2017-7-6)結(jié)果顯示，腦脊液清亮透明，壓力170 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，白細(xì)胞數(shù)0個/mm3，蛋白596 mg/L，葡萄糖 4.3 mmol/L，氯化物115 mmol/L。血及腦脊液神經(jīng)節(jié)苷脂抗體(抗GM1、GQ1b、GD1b抗體等)、自身免疫性腦炎相關(guān)抗體(抗NMDA、CASPR2、AMPA1、AMPA2、LGI1抗體等)、副腫瘤標(biāo)志物抗體(Hu、Ri、Yo、CV2/CRMP5、Amphiphysin、PNMA2等)均未見異常。神經(jīng)電生理檢查(2017-7-10)：雙側(cè)脛神經(jīng)、腓神經(jīng)及右尺神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢(雙下肢40.6～45.3 cm/s，右尺神經(jīng)51.2 cm/s)，右正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(圖1)；雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓神經(jīng)運(yùn)動電位波幅降低(1.1～3.7 mV)；右腓神經(jīng)F波出現(xiàn)率低(10%)；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺電位波幅正常范圍。運(yùn)動誘發(fā)電位檢查：左側(cè)下肢皮層-脛前肌(非易化及易化時)潛伏期延長，波幅明顯低于右側(cè)，中樞傳導(dǎo)時間延長。腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位及感覺誘發(fā)電位未見異常。頭MRI平掃及增強(qiáng)MRI，頸髓、胸髓MRI平掃及增強(qiáng)均未見異常。入院診斷：吉蘭-巴雷綜合征(GBS)。入院當(dāng)天行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管及尿管，給予丙種球蛋白30 g/d〔0.4 g/(Kg·d)〕靜脈點(diǎn)滴，×5 d。同時給予腺苷鈷胺1.5 mg肌肉注射(1次/d)及口服維生素B1 10 mg(3次/d)治療，×3 d?；颊吆粑o力逐漸改善，脫離呼吸機(jī)，C3平面以下傳導(dǎo)束型痛覺減退消失。治療5 d后四肢肌力5級，末梢型痛覺減退消失；8 d后可自解小便，拔除尿管；13 d后左側(cè)病理征消失，27 d右側(cè)病理征消失。3個月后隨訪，患者一般情況較好，日常生活不受限，可正常生活和工作。

圖1 患者神經(jīng)電生理檢查(2017-7-10)顯示右上肢正中神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯

2討論GBS是一種常見的自身免疫性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為急性起病的四肢對稱性無力，腱反射減弱或消失，多伴有腦脊液蛋白分離及神經(jīng)電生理改變。2014年國際GBS分類小組制定的GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)將GBS分為經(jīng)典型和變異型[1]。經(jīng)典型GBS表現(xiàn)為四肢對稱性遲緩性麻痹，四肢腱反射減弱或消失，電生理改變表現(xiàn)為運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯等，經(jīng)典型GBS多不合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累。變異型GBS中，Miller-Fisher綜合征(Miller-Fisher syndrome，MFS)、Bicherstaff腦干腦炎(Bickerstaff brain stem encephalitis，BBE)、急性運(yùn)動軸索型神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)最多見。MFS和BBE常見CNS受累，除錐體束征、尿便障礙外，還可出現(xiàn)其他CNS表現(xiàn)如嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等，頭MRI和/或脊髓MRI可發(fā)現(xiàn)CNS內(nèi)的病變[2]。AMAN以軸索病變?yōu)橹?，也可見錐體束征，但CNS受累體征較少。四肢進(jìn)行性癱瘓無力及腱反射減弱或消失是診斷GBS的必備標(biāo)準(zhǔn)，但起病時出現(xiàn)尿便障礙、明顯的脊髓感覺平面時則是GBS的警示標(biāo)識[3]，需要謹(jǐn)慎診斷GBS，注意與脊髓炎等其他疾病相鑒別。該患者為青年女性，發(fā)病前2周有感冒病史，因急性四肢對稱性無力入院，伴腱反射減弱或消失，腦脊液檢查見細(xì)胞分離現(xiàn)象，神經(jīng)電生理檢查可見運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，符合GBS的臨床表現(xiàn)，但患者起病時伴雙側(cè)錐體束征(+)和排尿障礙，運(yùn)動誘發(fā)電位提示中樞傳導(dǎo)時間延長，提示有CNS受累表現(xiàn)，然而頭、脊髓MRI平掃及增強(qiáng)檢查均未發(fā)現(xiàn)CNS受累的證據(jù)，不符合MFS、BBE和AMAN的特點(diǎn)，因此考慮該患者可能是經(jīng)典型GBS的變異。

GBS出現(xiàn)錐體束征的可能原因?yàn)镚BS患者體內(nèi)產(chǎn)生的神經(jīng)節(jié)苷脂抗體侵犯CNS(包括腦和脊髓)所致。研究發(fā)現(xiàn)GBS患者的CNS存在不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤[4]。GBS患者神經(jīng)根的炎性細(xì)胞破壞了血-腦脊液屏障，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)苷脂類抗體或其他炎性因子進(jìn)入CNS內(nèi)，影響脊髓內(nèi)的抑制型神經(jīng)傳導(dǎo)通路，尤其是脊髓內(nèi)向抑制型神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動的側(cè)支神經(jīng)受累，引起腱反射亢進(jìn)或病理征[5]。GBS可有類似急性脊髓炎樣的表現(xiàn)，出現(xiàn)典型的痛覺平面及神經(jīng)源性膀胱，但與CNS受累者不同的是腦和脊髓內(nèi)無異常病灶[6]。

經(jīng)典型GBS極少在疾病早期出現(xiàn)膀胱功能障礙。但有文獻(xiàn)報道，在GBS整個病程中，約有26.32%的患者存在一定程度的膀胱功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁等[7]。排尿障礙可能與GBS的腰叢/神經(jīng)根受累有關(guān)，也可能是GBS影響了自主神經(jīng)系統(tǒng)或脊髓功能的結(jié)果。本例患者的排尿障礙出現(xiàn)早，經(jīng)治療后癥狀改善，未合并其他自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)(如心悸、發(fā)汗異常等)，因此考慮與GBS有關(guān)。

靜脈注射丙種球蛋白或血漿置換是治療GBS最有效的方法[3]，經(jīng)典型GBS患者較變異型患者恢復(fù)較好。該例患者在發(fā)病第2天開始予丙種球蛋白治療，治療5 d后患者的GBS癥狀及排尿困難、錐體束征均有改善。

綜上所述，GBS雖然是一種免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變，經(jīng)典型GBS很少會累及CNS，但也可能會有雙側(cè)錐體束征、感覺平面及排尿障礙等類似急性脊髓炎的表現(xiàn)。臨床應(yīng)重視對GBS不典型癥狀和體征的識別，減少誤診、漏診的發(fā)生。