鄭曉艷 蔡淑華 蔡元如 黃桂英 陳 磊 方 莉 吳碧金 林菊英 任 珍

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

血液透析是臨床上常用的腎臟替代療法之一，腎臟病患病人數(shù)逐年增加，其中大部分患者依靠血液透析治療維持生命，但是長期的研究臨床實踐發(fā)現(xiàn)患者關(guān)于血液維持透析的知識掌握率掌握不到位、對護理服務(wù)滿意度不高，并且具有一定的并發(fā)癥[1]，因此對于提高患者血液透析依從性以及血液透析充分性提出新的要求。目前多數(shù)基層醫(yī)院仍采用原有的傳統(tǒng)健康教育模式，無標(biāo)準(zhǔn)的流程，大部分護士缺乏健康教育意識，沒有嚴(yán)格按照程序，準(zhǔn)確時間，內(nèi)容統(tǒng)一規(guī)范的健康教育計劃[2]。健康教育臨床路徑是臨床出現(xiàn)的一種新型的護理規(guī)范或者措施，通過制定相應(yīng)監(jiān)測要求、治療、預(yù)防血透并發(fā)癥的連續(xù)護理健康教育計劃，提高維持性血液透析患者的透析質(zhì)量，進而提高患者生活質(zhì)量，具有重要作用。本文通過收集我院2016年11月至2017年11月收治的166例血液透析患者，分析健康教育臨床路徑對維持性血液透析患者依從性及透析充分性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2016年11月至2017年11月收治的166例維持性血液透析患者，根據(jù)患者護理措施分為觀察組（86例）和對照組（80例），其中觀察組：男45例，女41例，年齡25～75歲，平均年齡（53.12±4.25）歲，病程1～13年，平均病程（5.39±1.24）年，透析時間4～156個月，平均透析時間（19.56± 3.68）個月，其中原發(fā)病為慢性腎炎性者36例、糖尿病20例、高血壓病18例，其他12例；對照組：男42例，女38例，年齡21～72歲，平均年齡（53.26±4.19）歲，病程0.8～15年，平均病程（5.41±1.30）年，透析時間5～176個月，平均透析時間（19.67±3.71）個月，其中原發(fā)病為慢性腎炎性者31例、糖尿病19例、高血壓病16例，其他14例，兩組基本資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過明確診斷，并且可以收集到患者完整檢查和治療資料；②符合血液透析適應(yīng)證；③研究符合倫理道德，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；②患有惡性疾病，或者不符合血液透析適應(yīng)證者；③依從性差，或者拒絕參加研究者。

1.2 研究方法：對照組給予常規(guī)的健康教育方式，主要特點為無時間內(nèi)容限制，進行隨機性教育，由責(zé)任護士根據(jù)自身臨床經(jīng)驗及患者健康需求給予患者臨床指導(dǎo)，具體時間、內(nèi)容、方式，內(nèi)容等由護士掌握，并且根據(jù)具體情況調(diào)整。

觀察組給予健康教育臨床路徑措施。①新患者入科后3個月內(nèi)完成的計劃教育項目，根據(jù)患者的具體情況給予個性化宣教，宣教方式：資料、口頭、講座，效果評價分為了解、熟悉、掌握三級。內(nèi)容包括：介紹主管醫(yī)師、責(zé)任護士及環(huán)境、布局，中心環(huán)境要求、規(guī)章制度，就醫(yī)流程和服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，血液透析的目的、方法及必要性，深靜脈置管的自我維護；心理疏導(dǎo)，飲食的注意事項及相關(guān)技巧，如何控制攝入水量及干體質(zhì)量的意義。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前后注意事項，明確內(nèi)瘺手術(shù)目的、造瘺側(cè)皮膚、血管保護；術(shù)后加強內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護及護理、內(nèi)瘺側(cè)肢體的功能鍛煉、內(nèi)瘺的使用時機。透析安全的相關(guān)指引：透析中常見并發(fā)癥、穿刺部位的壓迫和放松、局部出血的緊急處理等。②根據(jù)實際操作過程中出現(xiàn)的護理問題，給予相應(yīng)的宣教內(nèi)容，并且對患者進行追蹤評價，護理問題主要包括：急慢性并發(fā)癥、異常的檢驗結(jié)果、飲食及藥物服用、心理等問題，以及與護理相關(guān)的住院因素等。

1.3 研究指標(biāo)[3]：血液透析患者健康知識評價：①認(rèn)識血液透析（10分）；②血管通路（靜脈置管/動靜脈內(nèi)瘺）：能知道靜脈置管的自我維護（20分）、能知道內(nèi)瘺的自我維護（4分）、能說出動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后運動的目的和方法（4分）、能說出動靜脈內(nèi)瘺血流功能測試方法（4分）、能說出動靜脈內(nèi)瘺平日照顧方法（4分）、能說出動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生意外時的處理方法（4分）；③日常用藥：能說出每日所服用藥物的用藥方法及主要作用（10分）；④飲食管理：能說出自己的理想干體質(zhì)量及定義（5分）、能說出每次增加體質(zhì)量在干體質(zhì)量的5%以內(nèi)（10分）、能說出含鹽分高的食物（10分）；④日常生活保健：能說出尿毒癥血液檢查的重要指標(biāo)（5分）、能說出日常皮膚照顧方法至少3種（5分）、能說出透析期間可能發(fā)生的不適至少三種，并及時告之醫(yī)護人員或就診（5分）、能說出平日生活保健方法、能每天監(jiān)測血壓和體質(zhì)量的變化，做好記錄，及時與醫(yī)師溝通，并適當(dāng)調(diào)整干體質(zhì)量或降壓藥（5分）、能說出平日生活保健方法（5分）、能每天監(jiān)測血壓和體質(zhì)量的變化，做好記錄，及時與醫(yī)師溝通，并適當(dāng)調(diào)整干體質(zhì)量或降壓藥（5分）、能說出平日適當(dāng)運動的益處和方法（5分）。⑤不良行為事件（35分）：不規(guī)律透析、飲食不當(dāng)、內(nèi)瘺異常、活動無耐力、實驗室檢查不良、瘙癢至皮膚破損、服藥不當(dāng)、感染發(fā)熱。⑥其他：5分，滿分100分。

透析充分性評價：通過尿素下降率（URR）和尿素清除指數(shù)（KT/V）評價透析充分性。透析依從性評價：透析次數(shù)不足、飲食控制不理想、用藥不合理、內(nèi)瘺護理不當(dāng)、運動缺乏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用卡方檢驗（χ2）。取P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組健康教育前后健康知識評分比較：教育前健康知識評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組評分均升高，并且觀察組升高幅度大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組健康教育前后健康知識評分比較

表1 兩組健康教育前后健康知識評分比較

組別 例數(shù) 教育前 教育后 t P觀察組 86 64.34±4.32 87.23±5.67 5.323 0.009對照組 80 63.78±3.36 74.12±4.23 4.342 0.012 t - 0.453 3.743 - -P - 0.675 0.035 - -

2.2 兩組患者透析依從性比較：透析次數(shù)組間無明顯差異，觀察組飲食控制不理想、用藥不合理、內(nèi)瘺護理不當(dāng)、運動缺乏等比例明顯的低于對照組相應(yīng)比例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者透析依從性比較[n(%)]

2.3 兩組患者透析充分性比較：教育前尿素下降率、尿素清除指數(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），教育后觀察組尿素下降率、尿素清除指數(shù)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者透析充分性比較

表3 兩組患者透析充分性比較

組別 例數(shù) 尿素下降率 尿素清除指數(shù)教育前 教育后 教育前 教育后觀察組 86 0.65±0.08 0.78±0.041.22±0.031.53±0.04對照組 80 0.66±00.06 0.70±0.031.22±0.051.28±0.06 t - 0.901 5.372 0.421 6.453 P - 0.364 0.000 0.564 0.000

3 討 論

維持性血液透析是一種較為長期的治療措施，因此在此過程中不僅需要醫(yī)護人員熟練掌握各種透析技能，更加需要患者熟知各種自我健康管理措施和注意事項，促使患者樹立正確的健康意識，使患者具有良好的治療依從性和透析充分性，減少患者出現(xiàn)疏漏或者治療不及時，避免導(dǎo)致嚴(yán)重后果，或者避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，加強患者自身的健康管理能力[4]。目前傳統(tǒng)教育模式在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)具有一定的效果，該模式主要依靠醫(yī)護人員的個人的知識和臨床經(jīng)驗，存在一定的宣教水平差異，內(nèi)容缺乏針對性、預(yù)見性及系統(tǒng)性、重復(fù)勞動多、健康教育工作形式化、不系統(tǒng)、不全面等現(xiàn)象，此項技術(shù)針對血液透析患者病程長、治療費用昂貴、并發(fā)癥多、自我護理和家庭護理比重大等特點，依據(jù)現(xiàn)代教育學(xué)理論，根據(jù)患者血透不同階段對疾病相關(guān)知識的需求，我院開始推廣健康教育臨床路徑健康管理方式。

本文研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過健康教育臨床路徑管理的患者，健康知識評分明顯升高，高于常規(guī)健康教育模式，并且經(jīng)過評價患者依從性明顯高于常規(guī)模式，主要表現(xiàn)在飲食控制不理想、用藥不合理、內(nèi)瘺護理不當(dāng)、運動缺乏等比例明顯下降，并且經(jīng)過對透析充分性評價，尿素下降率、尿素清除指數(shù)均較對照組有更大幅度的改善，說明健康教育臨床路徑具有更大的優(yōu)勢，具有連續(xù)性，更系統(tǒng)，更完整，更有針對性，患者對護理服務(wù)的滿意度、依從性大大提高，對維持性血液透析患者護理起到很好的指導(dǎo)作用。

綜上所述，健康教育臨床路徑可以有效提高維持性血液透析患者依從性、透析充分性及患者透析知識掌握程度，值得臨床推薦使用。