莊麗霞 曹文才 陳培鑫

（莆田學院附屬邵武市立醫(yī)院兒科，福建 南平 354000）

新生兒呼吸衰竭是指由于呼吸中樞和（或）呼吸系統(tǒng)原發(fā)性病變或繼發(fā)性疾病引起通氣和（或）換氣功能不足，導致肺臟不能完成正常的氣體交換功能，以動脈血氧分壓壓≤6.67 kPa，動脈血二氧化碳分壓≥6.67 kPa[1]。是新生兒病房的常見危重癥。國外有作者統(tǒng)計呼吸衰竭約占活產(chǎn)新生兒的1.8%，病死率為11.1%[2]。機械通氣作為呼吸衰竭的常用重要治療手段，在提高新生兒的存活率、減少基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診率方面有著積極的意義?？偨Y(jié)我院14個月以來56例新生兒呼吸衰竭病例的機械通氣治療情況，對其原發(fā)病、機械通氣方式、治療轉(zhuǎn)歸進行分析，以期發(fā)現(xiàn)治療中的不足，為今后新生兒的救治得以借鑒。

1 資料與方法

1.1 對象：選取我院新生兒病房206年6月至2017年7月期間收治的56例符合新生兒呼吸衰竭診斷標準[1]的需要機械通氣的新生兒為研究對象，其中男37例，女19例，男女比例為2∶1，其中＜34周16例，34～36+6周13例，≥37周27例。

1.2 方法：采用回顧性病例對照研究方法，收集并分析各組患兒以下數(shù)據(jù)：①性別、胎齡、出生體質(zhì)量、入院日齡、原發(fā)病發(fā)生率、機械通氣方式、轉(zhuǎn)歸等情況。②輔助通氣方式的選擇：CPAP：有自主呼吸的患兒吸入氧分數(shù)＞0.3，PO2＜50 mm Hg或TcSO2＜90%時選擇該通氣方式；常頻機械通氣：當a.FiO2=0.6，PaO2＜50 mm Hg或TcSO2＜85%（發(fā)紺型先天性心臟病除外）；b.PCO2＞60～70 mm Hg（7.8～9.3 kPa）伴pH＜7.25；c.嚴重或藥物治療無效的呼吸暫停時，選擇該通氣方式[3]。③符合NRDS診斷標準的早產(chǎn)兒入病房后盡早給予PS治療。

1.3 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比表示，多組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒的一般情況：2016年6月至2017年7月，我院新生兒病房給予機械通氣的呼吸衰竭患兒共56例，按性別、胎齡、出生體質(zhì)量、入院日齡分層及原發(fā)病發(fā)生情況見表1。在56例機械通氣患兒中，男性比例顯著高于女性；早產(chǎn)兒略高于足月兒；生后1 h內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭組較其他時間組發(fā)生率高；并以2500～3999 g體質(zhì)量組發(fā)生率最高。

56例呼吸衰竭患兒，原發(fā)病中，NRDS所占比例37.5%，肺炎占28.6%，窒息占23.2%，其他占10.7%。對比早產(chǎn)兒組和足月兒組原發(fā)病構(gòu)成情況，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.99，P＜0.05）。其中，肺炎及窒息發(fā)病率在兩組差異均無統(tǒng)計學意義；NRDS發(fā)病率在早產(chǎn)兒組顯著高于足月兒組，二組差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.01，P＜0.05）。見表2。

表1 34例行機械通氣治療的呼吸衰竭患兒一般情況

表2 各組呼吸衰竭患兒原發(fā)病發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 患兒的治療情況及轉(zhuǎn)歸：入院后根據(jù)患兒自主呼吸情況并結(jié)合血氣分析結(jié)果，選擇合適的輔助通氣方式；其中，NRDS患兒依據(jù)指南[4]，常規(guī)給予nCPAP呼吸支持，當FiO2＞0.30才能維持正常TcSO2，采用INSURE技術(shù)給予PS治療，仍無法維持生命征及正常血氣分析時，采用肺保護通氣策略，給予常頻機械通氣。在所有機械通氣患兒中，根據(jù)胎齡分為＜34周、28～36+6周、＞37周三組。三組在機械通氣治療方式上的差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.272，P＜0.05）。在常頻機械通氣所占比例方面，足月兒組較＜34周早產(chǎn)兒組高，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.62，P＜0.025）；較28～36+6周早產(chǎn)兒組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.04，P＞0.05）。見表3。

表3 各組機械通氣方式比較[n（%）]

56例呼吸衰竭患兒，轉(zhuǎn)院10例（17.9%）；死亡3例（5.4%）；放棄4例（7.1%），電話隨訪離院不久死亡。7例死亡患兒中，早產(chǎn)兒3例，因RDS、多系統(tǒng)器官功能障礙，家屬顧慮遠期后遺癥放棄搶救；足月兒4例，2例為先天性心臟病，分別為“永存動脈干”、“肺動脈瓣閉鎖”；另2例病因為“肺出血、消化道出血”、“重度窒息、胎糞吸入性肺炎、重度肺動脈高壓”，放棄搶救。

3 討 論

呼吸衰竭是新生兒病房常見的危重癥。本研究中，56例進行機械通氣治療的呼吸衰竭患兒，男女比例為2∶1，男性明顯高于女性，與此前的研究相似[4]，是否與男性對缺氧易感性高有關(guān)不明確。

本研究中，發(fā)生呼吸衰竭的患兒中，早產(chǎn)兒比例略高于足月兒；生后1 h內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭的比例為50%，24 h內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭比例為66.1%。提示生后24 h內(nèi)為呼吸衰竭發(fā)病的高峰，加強這一時期的新生兒尤其早產(chǎn)兒的監(jiān)護，有助于及早發(fā)現(xiàn)病情并得以積極救治。本研究中胎膜早破居產(chǎn)婦妊娠合并癥首位，此前有研究顯示胎膜早破、妊高征等是早產(chǎn)的主要危險因素[5]，胎膜早破24 h以上，感染發(fā)生率高達50%～80%[2]，是引起新生兒感染性肺炎的重要因素。故加強孕期保健、積極治療妊娠并發(fā)癥、減少早產(chǎn)率，將有助于減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率。

臨床上引起呼吸衰竭的病因以心、腦、肺及神經(jīng)肌肉疾病多見。本研究以新生兒呼吸窘迫綜合征占首位，其次為肺炎和新生兒窒息，與國內(nèi)一些大樣本關(guān)于新生兒呼吸衰竭流行病學特征的研究相符[6]。其中，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率較足月兒明顯升高，故做好孕期保健預(yù)防早產(chǎn)，同時給予孕婦產(chǎn)前激素預(yù)防、早產(chǎn)兒生后早期PS預(yù)防顯得尤為重要。此外，在該份研究的原發(fā)病構(gòu)成中，窒息占所有機械通氣患兒23.2%，足月兒占其中的61.5%，并且50%發(fā)生胎糞吸入性肺炎，與國內(nèi)有關(guān)報道不太相符[7]。之所以產(chǎn)生差距，在考慮與該份研究樣本量較少可能有關(guān)，但同時需考慮與本院新生兒復(fù)蘇水平較低有關(guān)。加強產(chǎn)兒科醫(yī)師合作，規(guī)范并提高醫(yī)護人員窒息復(fù)蘇水平有助于減少新生兒窒息發(fā)生，降低呼吸衰竭的發(fā)生率及病死率。

機械通氣為呼吸衰竭的重要治療手段。在本研究中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒以NRDS為主要病因，其發(fā)病率顯著高于足月兒，但其常頻機械通氣卻顯著低于足月兒組。

分析原因，考慮與NRDS患兒在nCPAP呼吸支持下，給予PS治療，在很大程度上緩解病情有關(guān)；其次，足月兒發(fā)生呼吸衰竭的病因較多，窒息、顱內(nèi)出血等引起的中樞性呼吸衰竭均需有創(chuàng)呼吸支持，在一定程度上增加常頻機械通氣使用率。故掌握好INSURE技術(shù)、減少新生兒窒息、避免顱內(nèi)出血等腦損害，均有助于減少有創(chuàng)呼吸支持。

本研究中，轉(zhuǎn)診率17.9%，病死率5.4%，放棄7.1%，與國內(nèi)許平[8]等報道的病死率5.4%，放棄18.4%有一定差異。該研究中病死率與放棄率相對較低的原因考慮與基層醫(yī)院收治的患者病情相對較輕，治療困難患者轉(zhuǎn)診率高有關(guān)。